Pytanie od praktyka: Cukrzyca – pomijanie posiłków i dawek

A. Ten pacjent jest dobrym przykładem tego, jak prawdziwe życie może wpływać na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Dwie główne kwestie, którymi farmaceuta powinien się zająć w tej sytuacji, to wybór leków i nawyki żywieniowe, ale może on również rozważyć udzielenie porady w zakresie zatrudnienia tego pacjenta.

Leki

Metformina ma dużą bazę dowodów na zmniejszenie zarówno zachorowalności, jak i śmiertelności i słusznie jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2. Zaleca to nie tylko National Institute for Health and Care Excellence, ale także American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes.1,2 Metformina obniża stężenie glukozy w osoczu poprzez cztery mechanizmy. To:

• Zmniejsza wątrobowe wytwarzanie glukozy
• Zwiększa wrażliwość na insulinę w mięśniach szkieletowych
• Poprawia obwodowy wychwyt i wykorzystanie glukozy
• Opóźnia wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym

Co ważne, metformina nie stymuluje wydzielania insuliny3 , więc chociaż istnieje niewielkie ryzyko hipoglikemii w przypadku przyjmowania jej bez jedzenia, jest ono minimalne w porównaniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi. Metformina może jednak zwiększać ryzyko hipoglikemii, jeśli jest stosowana w połączeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi.

Powyższe mechanizmy oznaczają, że metformina przede wszystkim zwiększa skuteczność insuliny i dlatego powinna być przyjmowana podczas posiłków, kiedy wytwarzana jest endogenna insulina.

Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego związane z metforminą – zwłaszcza biegunka i nudności – są powszechnie znane. Aby je zminimalizować, pacjentom można zalecić przyjmowanie tabletek po posiłkach, a nie przed, a dawkę należy miareczkować powoli, przez okres kilku tygodni.

Często te działania niepożądane są najbardziej zauważalne w ciągu pierwszych kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia. Jeśli pacjenci zostaną uprzedzeni o skutkach ubocznych i poinformowani o doskonałych korzyściach płynących ze stosowania metforminy, często są bardziej skłonni do kontynuowania przyjmowania leku przez co najmniej miesiąc lub dwa, aby sprawdzić, czy sobie z nimi poradzą.

Dla większości ludzi dawkowanie trzy razy dziennie jest stosowane w celu maksymalizacji wydajności (tzn. ponieważ jedzą trzy razy dziennie, następuje zmniejszenie oporności, kiedy insulina jest najbardziej potrzebna), ale, jak widać tutaj, może to być niewygodne dla pacjentów i w praktyce regularnie widzę, że dawka w porze lunchu jest zapominana lub celowo pomijana.

W rezultacie metformina jest obecnie powszechnie przepisywana w dawce dwa razy dziennie, przyjmowanej z dwoma największymi posiłkami w ciągu dnia, a niekoniecznie ze śniadaniem i posiłkiem wieczornym. Takie dawkowanie pozwala na stosowanie większych dawek (np. 1g bd) i większą wygodę dla pacjenta.

W odniesieniu do tego pacjenta zaleciłbym przepisującemu przejście na dawkowanie dwa razy dziennie. Dawka zależałaby od jego kontroli glukozy we krwi, ale jeśli jest ona pod kontrolą, zaleciłbym 500 mg przy mniejszym posiłku i 1 g przy największym. Jeśli kontrola jest słaba, istnieje możliwość miareczkowania do 1g bd.

Spotykam się również z pacjentami przyjmującymi metforminę w porze snu. Jest to niepotrzebna dawka, ponieważ bez posiłku występuje tylko podstawowe działanie insuliny. Warto sprawdzić, kiedy dokładnie pacjenci przyjmują swój lek.

Wpajanie nawyku przyjmowania metforminy podczas posiłków może przynieść dalsze korzyści w przypadku konieczności zwiększenia dawki u pacjenta lub dodania innego leku przeciwcukrzycowego, takiego jak sulfonylomocznik, ponieważ może to zapobiec przyszłym problemom z przestrzeganiem zaleceń.

Metformina o zmodyfikowanym uwalnianiu jest często stosowana w praktyce, powszechnie jako dawka raz dziennie. Jest ona zalecana przez NICE, ale tylko po odpowiednim przetestowaniu standardowej metforminy, gdy nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego uniemożliwia kontynuację terapii.1 Należy wziąć pod uwagę koszt tej opcji; metformina MR 500 mg kosztuje 5,32 GBP za 56 tabletek, podczas gdy standardowa metformina 500 mg kosztuje 1,80 GBP za 56 tabletek.4 W obecnej sytuacji ekonomicznej korzystne byłoby utrzymanie jak największej liczby pacjentów na standardowej metforminie, a powolne miareczkowanie dawki może pomóc w osiągnięciu tego celu.

Jeśli pacjent nie może tolerować działań niepożądanych, metformina o zmodyfikowanym uwalnianiu byłaby lepszym rozwiązaniem niż zmiana leku na inny (np. sulfonylomocznik, inhibitor DPP4, tiazolidynedion lub insulinę) – te leki powinny być zwykle zarezerwowane dla sytuacji, gdy konieczne jest zwiększenie terapii, ponieważ wiążą się z własnym ryzykiem, zwłaszcza hipoglikemią.

W tym przypadku, gdy pacjent jest na wczesnym etapie leczenia, lepiej byłoby zachęcić go do przyjmowania metforminy (ewentualnie w dostosowanej dawce po rozmowie z lekarzem prowadzącym), niż zalecać przejście na alternatywną klasę leków. Nie znamy jego aktualnej wartości HbA1c i dlatego nie wiemy, jak dobra lub zła jest jego długoterminowa kontrola stężenia glukozy we krwi. Bez tej informacji zalecenie alternatywy byłoby uprzedzające i prawdopodobnie źle przemyślane.

Nawyki żywieniowe

Technicznie nie ma biologicznego powodu, aby ludzie jedli trzy posiłki dziennie, chociaż kulturowo jest to norma. Jednak regularne spożywanie posiłków jest zalecane w cukrzycy jako sposób na zminimalizowanie wahań stężenia glukozy we krwi, ponieważ wykazano, że skrajne hiper- i hipoglikemie prowadzą do gorszych wyników długoterminowych.

Przegląd Cochrane wykazał, że dowody na istnienie jakiejkolwiek szczególnej diety były ograniczone, a regularne ćwiczenia fizyczne przyniosły największe korzyści w obniżaniu HbA1c.5 Regularne spożywanie małych posiłków powiązano również ze zmniejszonym ryzykiem otyłości, chociaż nie udowodniono tego jednoznacznie. Jednak badanie monitorujące zmiany molekularne związane z częstością posiłków wykazało, że spożywanie jednego dużego posiłku dziennie w porównaniu z trzema mniejszymi posiłkami zwiększa insulinooporność i nietolerancję glukozy,6 czego najlepiej byłoby unikać u chorych na cukrzycę.

Ostatnie zainteresowanie mediów skupiło się na diecie na czczo. Dieta ta polega na spożywaniu posiłków bez ograniczeń w jednym dniu, a następnie stosowaniu diety o wysokim stopniu ograniczenia (mniej niż 600 kalorii dziennie dla mężczyzn i 500 kalorii dla kobiet) w kolejnym dniu.

Jest to sposób na ogólne zmniejszenie ilości spożywanych kalorii, a 10-tygodniowe badanie wykazało, że jest to realna opcja dietetyczna pomagająca otyłym pacjentom schudnąć i zmniejszyć ryzyko rozwoju choroby wieńcowej.7 Jednak dieta ta nie była testowana u pacjentów z cukrzycą.

Co więcej, miałaby ona wpływ na terapię. Na przykład, czy pacjenci nadal przyjmują leki w dni postu? Jest to szczególnie istotne u pacjentów przyjmujących insulinę lub sulfonylomocznik, u których przyjmowanie leków bez jedzenia może prowadzić do niebezpiecznej hipoglikemii. Pacjenci, u których stosuje się wyłącznie metforminę, prawdopodobnie lepiej poradzą sobie ze zmiennymi dietami, ale nie należy ich stosować bez porozumienia z zespołem opieki zdrowotnej.

Utrata masy ciała jest często głównym celem w cukrzycy typu 2 i należy zachęcać do stosowania zrównoważonej diety o niskiej zawartości tłuszczu i soli. NICE zaleca dietę o wysokiej zawartości błonnika, owoców i warzyw o niskim indeksie glikemicznym i niskiej zawartości tłuszczów nasyconych.1

Liczenie węglowodanów i dieta o niskim indeksie glikemicznym (IG) są często zalecane przez dietetyków. Liczenie węglowodanów jest stosowane głównie u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną. Może wydawać się nieco przedwczesne u osób leczonych tylko metforminą, ale świadomość węglowodanów może pomóc pacjentom lepiej zrozumieć ich dietę i zidentyfikować obszary wymagające poprawy.

Dieta o niskim indeksie glikemicznym jest również rozsądnym zaleceniem, ale pacjenci muszą zrozumieć ograniczenia polegania na tym środku i że niekoniecznie wskazuje on, że żywność jest zdrowa. Na przykład, obecność tłuszczu obniża wartość IG, więc torebka chipsów może mieć niższy IG niż gotowane ziemniaki.

Pacjenci, którzy chcą stosować tę dietę, powinni być również edukowani na temat znaczenia utrzymania diety niskotłuszczowej (osoby z cukrzycą nie metabolizują tłuszczów prawidłowo i mają zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe) oraz zapewnienia równowagi między węglowodanami, tłuszczami i białkami.

Utrzymanie zdrowej, dobrze zbilansowanej diety jest kluczowym zaleceniem dla pacjentów, ale należy przyjąć pragmatyczne podejście. Chociaż możemy chcieć, aby pacjenci stosowali się do zaleceń dietetycznych, nie zawsze jest to możliwe, a osobom pracującym na zmiany lub mającym nieregularne pory posiłków należy doradzać przyjmowanie metforminy podczas posiłku, niezależnie od jego pory.

Należy pamiętać, że podjadanie może powodować problemy, zwłaszcza jeśli wybierane są przekąski o wysokiej zawartości tłuszczu lub cukru. Przydatne może być zbadanie z pacjentem przyczyn opuszczania posiłków. Na przykład, jeśli nasz pacjent ma tendencję do robienia kilku przerw na przekąski, być może mógłby zamiast tego zrobić jedną dłuższą przerwę. Albo jeśli podjada, ponieważ łatwiej jest mu złapać ciastko niż zrobić kanapkę, rozmowa na temat wyboru żywności i czasu może pomóc.

Diabetes UK oferuje wyważone spojrzenie na szereg kwestii dietetycznych, w tym na diety o niskim indeksie glikemicznym i poszczenie w Ramadanie. Pacjenta można zachęcić do zjedzenia dobrze zbilansowanego posiłku (i zażycia metforminy) tuż przed rozpoczęciem zmiany i kolejnego po jej zakończeniu.

Kwestie związane z zatrudnieniem

Obawy pacjentów dotyczące wpływu cukrzycy na ich status zatrudnienia powinny być traktowane poważnie. W tym przypadku już wpływają one na leczenie pacjenta, powodując opuszczanie posiłków i przyjmowanie leków, a potencjalne problemy mogą się nasilić, jeśli jego leczenie zostanie zmienione.

Ustawa o równości z 2010 roku łączy i rozszerza istniejące przepisy antydyskryminacyjne, a farmaceuci powinni być ich świadomi. Celem ustawy jest zapobieganie dyskryminacji z powodu lub wynikającej z niepełnosprawności, w tym dyskryminacji ze strony pracodawców.

Chociaż cukrzyca nie jest uważana przez większość ludzi za niepełnosprawność, pracownicy z cukrzycą będą chronieni na mocy ustawy, która definiuje niepełnosprawność jako upośledzenie fizyczne lub umysłowe, które ma istotny i długotrwały niekorzystny wpływ na zdolność osoby do wykonywania normalnych codziennych czynności.

Należy jednak pamiętać, że inne czynniki mogą wpływać na zdolność pacjenta do wykonywania pracy. Hipoglikemia w miejscu pracy jest poważnym problemem, zarówno dla zdrowia pacjentów, jak i ich współpracowników, szczególnie w przypadku wykonywania takich czynności, jak prowadzenie pojazdów lub obsługa ciężkich maszyn. Najlepiej byłoby, gdyby pacjenci omówili swoją cukrzycę z pracodawcą, działem terapii zajęciowej lub działem kadr. Niektórzy pracodawcy mogą nie być ubezpieczeni, jeśli pracownik nie zadeklaruje swojej choroby, dlatego chętnie dowiedzą się o tym przy najbliższej okazji.

Tego pacjenta należy zachęcać do rozmowy o swojej chorobie, zapewniając go, że nie powinno to wpłynąć na jego szanse na zatrudnienie – może to oznaczać, że łatwiej mu będzie radzić sobie z chorobą, ponieważ jego pracodawca może dołożyć starań, aby zapewnić mu wystarczająco dużo czasu na zjedzenie posiłku zamiast przekąsek.

Obawy pacjenta dotyczące stygmatyzacji należy omówić w razie potrzeby. Chociaż pacjenci nie muszą mówić kolegom o swojej chorobie, mogą oni okazać się źródłem wsparcia i zachęty. Może warto zalecić pacjentom przyłączenie się do lokalnej grupy wsparcia lub przeczytanie ulotki Diabetes UK „Zatrudnienie a cukrzyca”, która zawiera rozsądne porady.

Podsumowanie

Jest tu kilka uwag, które należy wziąć pod uwagę. Dla tego pacjenta trzy główne punkty to:

• Przyjmuj metforminę tylko z posiłkami.
• Postaraj się przestrzegać zbilansowanej diety i jedz jak najbardziej regularnie, unikając wysokocukrowych i wysokotłuszczowych przekąsek.
• Porozmawiaj z kimś zaufanym w pracy, aby uzyskać wsparcie.

.