Przestrzeganie zaleceń i zgodności z lekami

Niedostateczne przestrzeganie terapii lekowej jest od dawna wyzwaniem dla społeczności opieki zdrowotnej, a obecnie jest uznawane za kryzys zdrowia publicznego.1 Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że przestrzeganie zaleceń jest na poziomie około 50% wśród pacjentów przyjmujących leki na choroby przewlekłe.2 Słabe przestrzeganie zaleceń było związane z obniżoną jakością życia, postępem choroby, śmiertelnością i zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.3 Hospitalizacja spowodowana złym stosowaniem się do leków jest związana z około 125 000 zgonów rocznie i kosztami opieki zdrowotnej szacowanymi na 100 miliardów dolarów rocznie.3

Dwa pokrewne terminy, zgodność i przestrzeganie, są powszechnie używane do opisania zachowań pacjenta związanych z przyjmowaniem leków.4 Zgodność jest stopniem, w jakim zachowanie pacjenta odpowiada planowi opieki opracowanemu przez lekarza przepisującego leki, ustalonemu wyłącznie przez niego, i oznacza nieposłuszeństwo pacjenta, gdy nie jest on przestrzegany. Praktyka kliniczna odeszła od terminu „stosowanie się do zaleceń”, a obecnie klinicyści preferują termin „przestrzeganie zaleceń” jako alternatywę. Adherence to stopień, w jakim zachowanie pacjenta jest zgodne z decyzjami klinicznymi, które zostały wspólnie podjęte przez pacjenta i świadczeniodawcę. W przeciwieństwie do przestrzegania zaleceń, adherencja obejmuje wolność wyboru pacjenta i nie obwinia go za nieprzestrzeganie zaleceń. Ruch w kierunku używania adherencji zamiast zgodności reprezentuje ważną zmianę w kierunku wzmocnienia pozycji pacjenta w decyzjach związanych ze zdrowiem w dzisiejszej praktyce opieki skoncentrowanej na pacjencie.

Nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta może skutkować nieprawidłową techniką podawania, samodzielnym dostosowaniem dawki, opóźnionym czasem dawkowania, pominięciem dawki i niewłaściwym odstawieniem leków. Nieprzestrzeganie zaleceń może wystąpić nieumyślnie z powodu zapomnienia lub upośledzenia funkcji poznawczych, analfabetyzmu zdrowotnego (np. brak zrozumienia choroby lub właściwego stosowania leku) lub trudności w dostępie do leków (np, przystępność cenowa lub bariery transportowe).5 Z drugiej strony, pacjent może celowo nie stosować się do zaleceń, ponieważ kieruje się przekonaniami lub obawami, które usprawiedliwiają nieprzyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami.5

Złe porozumiewanie się pacjenta z lekarzem zostało uznane za główne źródło nieprzestrzegania zaleceń. W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek naukowcy stwierdzili, że pacjenci pomijali leki, które uważali za „mniej ważne”, oraz że istniała znaczna różnica między przekonaniami pacjentów na temat leków a ogólnie przyjętą opinią medyczną.6 Dlatego odpowiednia edukacja pacjentów dotycząca celu stosowania leków i ich oczekiwań wobec terapii jest niezbędna, aby zmotywować pacjentów do właściwego przyjmowania leków. Brak empatii ze strony lekarza lub częste posługiwanie się terminologią medyczną może utrudniać pacjentowi budowanie zaufania i powodować obawę przed szukaniem odpowiedzi na pytania i wątpliwości związane z lekami. Istotne czynniki wpływające na nieprzestrzeganie zaleceń, które są związane z systemem opieki zdrowotnej, obejmują wysokie współpłacenie lub koszt leków, ograniczenia w formułach ubezpieczeniowych oraz strukturę preferowanych i niereferowanych aptek, które mogą ograniczać dostęp do recept. Te bariery systemu opieki zdrowotnej mogą uniemożliwić realizację recepty, często bez angażowania świadczeniodawcy do przepisania alternatywy.

Dwie główne klasyfikacje pomiaru przestrzegania zaleceń to metody bezpośrednie i pośrednie. Metody bezpośrednie obejmują bezpośrednią obserwację terapii (DOT)-monitorowanie poziomu leku i/lub metabolitów w próbkach krwi lub moczu oraz stosowanie połykanych markerów zdarzeń. Strategie te mogą być wykonywane dokładnie, ale mają istotne ograniczenia w praktyce. Pomiary stężeń leków w próbkach biologicznych i stosowanie preparatów leków z urządzeniami śledzącymi przestrzeganie zaleceń są często niepraktyczne i zbyt kosztowne dla powszechnego stosowania. DOT jest podatny na pacjentów udających przyjmowanie leków i jest procesem kłopotliwym do wdrożenia dla zespołu opieki zdrowotnej.5,7,8

Pośrednie metody oceny przestrzegania zaleceń są preferowane w stosunku do metod bezpośrednich, ponieważ są wygodne, nieinwazyjne i pozwalają na analizę wzorców przestrzegania zaleceń u pacjentów i w całej populacji. Przykłady obejmują wykorzystanie baz danych o realizacji recept i roszczeń, liczenie tabletek, samokontrolę pacjentów, dzienniki przyjmowania leków przez pacjentów oraz odpowiedź kliniczną lub markery fizjologiczne.5,8 Proporcja dni objętych leczeniem i wskaźnik posiadania leków są miarami adherencji opartymi na rejestrach realizacji recept, które są często wykorzystywane przez płatników i badaczy do retrospektywnego monitorowania adherencji.9 Wadą jest to, że leki mogą być odbierane rutynowo, ale nie przyjmowane zgodnie z zaleceniami po opuszczeniu apteki. Jest również możliwe, że adherencja pacjentów z pewnymi stanami chorobowymi może być zniekształcona z powodu częstej potrzeby dostosowania dawki i zmian leków wspólnych dla zarządzania klinicznego. Na przykład, pacjenci poddawani hemodializie mogą być instruowani, aby wstrzymać przyjmowanie leków przeciwnadciśnieniowych przed lub po dializie w celu uniknięcia niedociśnienia, co może spowodować, że pacjenci nie będą przestrzegać zaleceń ze względu na późniejsze niż oczekiwane uzupełnianie leków. Monitorowanie poprawy stanu klinicznego lub markerów fizjologicznych jest czasami przydatne, chociaż istnieją czynniki zakłócające, takie jak interwencja niefarmakologiczna oraz samoograniczające się objawy, które mogą wywoływać odpowiedź kliniczną niezależnie od stosowania leków.5,8 Dodatkowe metody stosowane do oceny przestrzegania zaleceń obejmują ukierunkowany wywiad z pacjentem, przegląd dzienniczków pacjenta i badanie butelek z tabletkami. Jednak metody te mają niską wiarygodność ze względu na potencjalne wprowadzanie w błąd przez pacjentów, co często prowadzi do przeszacowania adherencji.

Badano wiele strategii poprawy adherencji do leków przy użyciu modeli zintegrowanej farmacji i interwencji farmacji środowiskowej. Chociaż wiele pojęć i definicji zostały opisane, zintegrowane modele apteczne zazwyczaj obejmują współpracę między specjalistami farmacji i wielu dyscyplin opieki zdrowotnej. Modele zintegrowanej farmacji wykazały korzyści dla pacjentów z chorobami przewlekłymi w badaniach klinicznych. Autorzy z badania obejmującego 30 574 pacjentów hemodializowanych oceniali różnice w zakresie markerów laboratoryjnych zaburzeń mineralnych i kostnych u osób otrzymujących skoordynowane dostarczanie leków i wsparcie w przestrzeganiu zaleceń z apteki nerkowej. Wyniki wykazały, że pacjenci korzystający z usług apteki nerkowej częściej osiągali docelowe stężenie wapnia, fosforu i hormonu przytarczyc w surowicy krwi w porównaniu z tymi, którzy nie korzystali ze zintegrowanych usług aptecznych.10 W retrospektywnej analizie kohortowej pacjenci korzystający z aptek zintegrowanych ze środowiskowymi centrami zdrowia psychicznego mieli wyższe wskaźniki przestrzegania zaleceń, niższe wskaźniki hospitalizacji, mniejsze wykorzystanie oddziałów ratunkowych i niższe koszty opieki w porównaniu z pacjentami realizującymi swoje recepty w aptekach środowiskowych.11

Modele apteki środowiskowej ukierunkowane na poprawę przestrzegania zaleceń najczęściej obejmują farmaceutów, którzy zapewniają interwencje związane z chorobą, edukację pacjentów i działania następcze. W niedawnym przeglądzie systematycznym interwencje prowadzone przez farmaceutów społecznych wykazały poprawę w zakresie przestrzegania zaleceń i kontroli stanu zdrowia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i astmą.12 Dodatkowe usługi mające na celu poprawę przestrzegania zaleceń obejmują przypomnienia o odbiorze i uzupełnianiu leków, automatyczne uzupełnianie recept, synchronizację leków i pakowanie w blistry.13,14

Przestrzeganie zaleceń lekarskich jest złożonym problemem zdrowia publicznego, który wymaga ciągłego postępu w celu przezwyciężenia wielu barier dla pacjentów, świadczeniodawców i systemu opieki zdrowotnej. Farmaceuci mogą odegrać wiodącą rolę w dostarczaniu skutecznych usług opieki nad pacjentem w celu poprawy przestrzegania zaleceń lekarskich i optymalizacji wyników leczenia.