Przednie zwichnięcie stawu barkowego

Dyskusja na temat tylnego zwichnięcia stawu barkowego

Co pokazują te zdjęcia rentgenowskie? Jakich objawów szukasz na zdjęciach rentgenowskich dla tego stanu? Jakie inne zdjęcia zleciłbyś, aby potwierdzić/wykluczyć swoją diagnozę?

Posterior Shoulder Dislocation

Posterior shoulder dislocations make up a small minority of total shoulder dislocation cases, stanowiąc 2-4% przypadków. Jednak z powodu niskiego poziomu podejrzenia klinicznego i niewystarczających badań obrazowych są one często przeoczane.

Prawie połowa tylnych zwichnięć stawu ramiennego pozostaje nierozpoznana przy pierwszej prezentacji.

Mechanizm

Tradycyjnie tylne zwichnięcia wiązano z napadami padaczkowymi, urazami wysokoenergetycznymi, porażeniem prądem elektrycznym i terapią elektrowstrząsową (ECT), chociaż w ostatnich latach częstość występowania związana z ECT nieco się zmniejszyła.

Często zwichnięciu tylnemu towarzyszy złamanie szyjki kości ramiennej lub złamania guzków. However discussionhere will be limited to simple dislocations.

In traumatic posterior dislocations, the injury is almost always due to a fall onto an outstretched, internally rotated arm. Siła uderzenia wypycha głowę kości ramiennej w kierunku tylnym z jamy kości kulszowej.

Złamanie udarowe przednio-przyśrodkowego aspektu głowy kości ramiennej (zmiana McLaughina lub odwrotna zmiana Hill-Sachsa) może być wynikiem oparcia głowy kości ramiennej o tylną wargę panewki.

Jeśli zwichnięcie jest opóźnione, może pogorszyć nasilenie tej zmiany i prowadzić do dalszych powikłań. Zwichnięcie może również prowadzić do rozerwania kapsulolabralnego, złamania brzegu panewki lub rozerwania mankietu rotatorów.

Gdy występuje obustronne zwichnięcie tylne, jest ono prawie zawsze wtórne do aktywności napadowej. W przypadku aktywności napadowej mięśnie rotatorów wewnętrznych (teres major i subscapularis) przeważają nad mięśniami rotatorów zewnętrznych (teres minor, infraspinatus), powodując zwichnięcie głowy kości ramiennej.

Zwichnięcie tylne powinno być brane pod uwagę jako czynnik różnicujący w każdym epizodzie bólu barku i bezruchu po napadzie.

Mięśnie mankietu rotatorów: pochewka mięśni i ścięgien, które wspólnie stabilizują staw ramienno-łopatkowy.

• Teres minor: wewnętrzny mięsień naramienny odpowiedzialny za rotację boczną/zewnętrzną ramienia w stawie ramiennym
• Supraspinatus: stabilizator stawu, bierze udział w przywodzeniu kości ramiennej i słabo przyczynia się do rotacji bocznej kości ramiennej
• Infraspinatus: przyczepia się do środkowej powierzchni guzka większego. Jego podstawową funkcją jest rotacja zewnętrzna stawu ramiennego i przywodzenie łopatki
• Mięsień podłopatkowy (Subscapularis): rotuje wewnętrznie kość ramienną, a w niektórych pozycjach zapewnia przywodzenie i wyprost
• Mięsień łopatkowy większy (Teres major): pochodzi z dolnej jednej trzeciej bocznej części łopatki. Wprowadza się przyśrodkowo do rowka międzyłopatkowego. Jego funkcją jest zapewnienie wyprostu, przywiedzenia i rotacji wewnętrznej barku

Występowanie

Staw barkowy jest najczęściej zwichniętym stawem trafiającym do szpitala. Zwichnięcia tylne stanowią 2-4% wszystkich zwichnięć stawu ramiennego. Około 15% tych przypadków to obustronne zwichnięcia tylne

Największa częstość występowania zwichnięć tylnych dotyczy mężczyzn w wieku od 35 do 55 lat, uważa się, że jest to spowodowane większą częstością występowania w tej grupie pacjentów urazów o dużym nasileniu, wtórnych do wyższego poziomu urazów sportowych i związanych z ruchem pojazdów mechanicznych. Większa masa mięśniowa wokół tylnej części obręczy barkowej u mężczyzn może również przyczynić się do zwichnięcia podczas aktywności napadowej.

Prezentacja

Większość przypadków będzie prezentować się z historią urazu, upadkuonto wyciągniętej ręki lub aktywności napadowej. Należy również wziąć pod uwagę napady niepadaczkowe, takie jak odstawienie leków lub hipoglikemia.Chociaż ostre zwichnięcie wiązałoby się ze znacznym bólem, ból może być zmniejszony w ostrych przypadkach z powodu zmniejszonej nocycepcji po napadzie lub bieżącego działania leków.

Przypadki przewlekłe są bardziej prawdopodobne, aby przedstawić zmniejszoną mobilność, a nie ból jako główny problem. Pacjent może skarżyć się na utratę ruchu i trudności z wykonywaniem czynności, takich jak czesanie włosów czy mycie twarzy. Diagnoza pourazowego sztywnego barku lub zamrożonego barku może być postawiona.

Typowo ramię jest utrzymywane w rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu. Najbardziej znaczącym wynikiem badania jest ograniczony zakres aktywnej i pasywnej rotacji zewnętrznej ramienia, ponieważ głowa kości ramiennej jest złapana na obrzeżu panewki. Palpacja głowy kości ramiennej w pozycji aposteriorycznej jest jedyną inną wyraźną cechą diagnostyczną podczas badania. Inne objawy fizyczne, takie jak zwiększone uwypuklenie wyrostka rylcowatego i panewki przedniej oraz głowy kości ramiennej ku tyłowi, mogą być obecne, ale są mniej istotne.

Przykład: Opóźniona prezentacja

Poniżej przedstawiono przykład „przeoczonych” obustronnych tylnych przemieszczeń stawu ramiennego u pacjenta po wypadku samochodowym ze znacznym urazem głowy oraz u pacjenta przebywającego przez długi czas na oddziale intensywnej terapii z tracheostomią

Powikłania

• Osteonekroza głowy kości ramiennej
• Ostre ponownezwichnięcie
• Powracająca tylna niestabilność barku
• Sztywność stawu i niewydolność funkcjonalna
• Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów

Wyniki badań radiologicznych

Idealnym obrazem do identyfikacji tylnego zwichnięcia jest zdjęcie pachowe, z ramieniem pacjenta uniesionym pod kątem 70-90 stopni i zdjęciem wykonanym pod kątem 45 stopni przez pachę.

To powinno być wykonane jako część standardowego zestawu badań obrazowych po urazie barku, wraz z obrazem AP i bocznym barku. Samo zdjęcie AP nie wystarcza do wykluczenia zwichnięcia tylnego, ponieważ często jest ono prawidłowe lub zbliżone do prawidłowego.

Opisano kilka objawów radiologicznych w obrazie AP, należą do nich:

• Objaw żarówki – głowa kości ramiennej w tej samej osi co trzon, tworząc kształt żarówki
• rotacja wewnętrzna kości ramiennej
• Objaw obręczy – poszerzenie przestrzeni glenohumeralnej
• Objaw pustej glenoidy znak” – gdy przedni dół kości ramiennej wygląda na pusty
• Znak „niecki” – pionowa linia utworzona przez odcisk złamania przedniej głowy kości ramiennej

Jeśli ból lub skurcz mięśni ogranicza ruch i nie można wykonać zdjęcia pachowego, można zastosować alternatywne techniki obrazowania:

• Axillary view, rolled cassette – jeśli pacjent nie jest w stanie odchylić ramienia, w pachach można umieścić zwiniętą kasetę, uzyskuje się podobny obraz, z pewnym powiększeniem i zniekształceniem na krawędziach
• Transthoracic lateral view – film boczny z normalnym ramieniem uniesionym nad głową pacjenta,
• Widok przez łopatkę – ujęcie od tyłu do przodu, z wiązką skierowaną wzdłuż linii długiej osi łopatki
• Widok Valpeau – pacjent stoi z plecami opartymi o stół, z górną częścią ciała wygiętą do tyłu pod kątem 40-65 stopni, wiązka skierowana jest pionowo przez ramię od góry

Dalsze obrazowanie

Można zastosować obrazowanie tomografii komputerowej, i pozwala lepiej zdefiniować zmiany kostne, ukryte złamania głowy i szyjki kości ramiennej, ale jego zastosowanie jest zwykle bardziej wskazówką do leczenia niż narzędziem diagnostycznym. Rekonstrukcje 3D CT mogą być również używane do planowania chirurgii operacyjnej rekonstrukcyjnej.

MRI można wykorzystać do dokładniejszego uwidocznienia tkanek miękkich i uszkodzeń mankietu rotatorów. Obrazowanie ultrasonograficzne było stosowane w diagnostyce zwichnięcia tylnego, jednak jego ograniczenia w identyfikacji uszkodzeń struktur kostnych ograniczają jego zastosowanie poza narzędziem przesiewowym.

rekonstrukcja 3D CT

Postępowanie

Przebieg leczenia zależy od stopnia urazu i czasu jego wystąpienia. W przypadku zwichnięcia prostego, gdy złamanie wyciskowe dotyczy mniej niż 25% głowy kości ramiennej, rozpoznanego natychmiast lub w ciągu 6 tygodni od urazu, należy podjąć próbę redukcji zamkniętej w znieczuleniu ogólnym.

Zmniejszenie można próbować wykonać metodą Depalma, w której uszkodzone ramię jest najpierw przywodzone i rotowane wewnętrznie, z zastosowaniem trakcji ogonowej. Następnie, utrzymując trakcję i rotację wewnętrzną, przyśrodkowy aspekt ramienia jest popychany w bok, odłączając głowę kości ramiennej od dołu kulszowego. Na koniec ramię jest wyciągane, a kość ramienna wraca na swoje miejsce.

Stabilność stawu powinna być oceniona po redukcji, a staw unieruchomiony w pozycji neutralnej lub z rotacją zewnętrzną przez 4 tygodnie. Jeśli niestabilność stawu jest obecna po redukcji, można ją leczyć albo przez unieruchomienie, albo przez dodatkowy zabieg stabilizujący.

Jeśli zamknięta redukcja nie jest skuteczna, można wykonać otwartą redukcję. Zazwyczaj ma to miejsce w przypadku opóźnionej diagnozy lub większego stopnia uszkodzenia głowy kości ramiennej.

.