Protein-Losing Enteropathy

Chapter Information

Definicja, Etiologia, PatogenezaTop

Endopatia tracąca białko jest zespołem klinicznym charakteryzującym się nadmierną utratą białek osocza z przewodu pokarmowego (GI), która prowadzi do hipoproteinemii. Utrata białek może być spowodowana nieprawidłowościami w układzie limfatycznym powodującymi utratę bogatej w białka chłonki lub uszkodzeniem błony śluzowej (z owrzodzeniem lub bez). Najczęściej dotyczy to białek o długim okresie półtrwania, takich jak albuminy i immunoglobuliny.

Etiologia:

1) Utrata białek z limfą:

a) Pierwotna limfangiektazja jelitowa: Charakteryzuje się rozszerzeniem naczyń limfatycznych w obrębie przewodu pokarmowego wtórnym do wrodzonej niedrożności naczyń limfatycznych. Prowadzi to do powstania systemu wysokiego ciśnienia i wycieku chłonki bogatej w białko, powodując hipoproteinemię, limfopenię i obrzęki. Większość pacjentów pojawia się przed ukończeniem 3 roku życia.

b) Wtórne rozszerzenie naczyń limfatycznych (upośledzony odpływ chłonki): choroby układu sercowo-naczyniowego (niewydolność prawej komory, zaciskające zapalenie osierdzia, długotrwałe powikłania zabiegu Fontana), dysfunkcja układu limfatycznego (np. nowotwory, gruźlica, sarkoidoza, radioterapia i chemioterapia), marskość wątroby, choroba wenookluzyjna wątroby lub zakrzepica żył wątrobowych, przewlekłe zapalenie trzustki z tworzeniem pseudocyst, choroba Leśniowskiego-Crohna, choroba Whipple’a, przetoki limfatyczne jelit, wrodzone wady układu limfatycznego, zatrucie arszenikiem, zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej.

2) Nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej: Zapalne choroby jelit, nowotwory (rak żołądka, chłoniaki, mięsak Kaposiego, choroby łańcuchów ciężkich), rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, mnogie wrzody żołądka lub nadżerki żołądka, enteropatia wywołana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne lub chemioterapię, wrzodziejące zapalenie jelita czczego, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi.

3) Zwiększona przepuszczalność błony śluzowej: Celiakia i sprue tropikalna, choroba Ménétriera, limfocytarne zapalenie żołądka, zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori, amyloidoza, gastroenteropatia związana z powszechnym zmiennym niedoborem odporności, zakażenia (przerost bakterii jelita cienkiego, powikłanie ostrego wirusowego zapalenia żołądka i jelit, infekcje pasożytnicze, choroba Whipple’a), układowe choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, mieszana choroba tkanki łącznej), gastropatia przerostowa hipersekrecyjna, gastroenteropatia alergiczna, eozynofilowe zapalenie jelit, kolagenowe zapalenie jelita grubego.

Białka tracone przez przewód pokarmowy są zwykle trawione (z wyjątkiem antytrypsyny alfa1, używanej w związku z tym jako marker diagnostyczny). U pacjentów z zastojem limfatycznym dochodzi również do utraty limfocytów i immunoglobulin (chociaż zwykle nie prowadzi to do klinicznie widocznego niedoboru odporności) oraz do zaburzeń wchłaniania długołańcuchowych triglicerydów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Cechy kliniczneTop

Objawy kliniczne są zróżnicowane i w dużej mierze zależą od choroby podstawowej. Najczęstsze oznaki i objawy obejmują przewlekłą biegunkę (często ze steatorrhea), nudności, wymioty, obrzęki (doły, symetryczne, dotyczące szczególnie kończyn dolnych), czasami obrzęk limfatyczny o różnej lokalizacji, wodobrzusze, rzadziej wysięki opłucnowe lub osierdziowe (płyn może być mleczny ze względu na zawartość chłonki), niedożywienie, wyniszczenie w zaawansowanych przypadkach, objawy niedoboru witaminy A i D.

DiagnostykaTop

Badania diagnostyczne

1. Badania laboratoryjne: Hipoalbuminemia; niski poziom immunoglobulin (IgG, IgA, IgM), fibrynogenu, transferyny i ceruloplazminy; czasami limfopenia, hipocholesterolemia, niedokrwistość i hipokalcemia.

2. Wydalanie alfa1-antytrypsyny z kałem jest zwiększone. Alfa1-antytrypsyna jest wytwarzana w wątrobie i nie ulega wydzielaniu, wchłanianiu ani trawieniu; dlatego jest wykrywana w stolcu w stanie nienaruszonym tylko wtedy, gdy dochodzi do jej utraty z przewodu pokarmowego. Klirens alfa1 antytrypsyny jest mierzony poprzez pobieranie 24-godzinnego poziomu alfa1 antytrypsyny w stolcu i surowicy. Wynik fałszywie ujemny może wystąpić w stanach związanych z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego (ponieważ antytrypsyna alfa1 ulega proteolizie przy pH <3,5); w takich przypadkach na 3 dni przed badaniem należy podać inhibitor pompy protonowej.Dowody 1Słabe zalecenie (korzyści prawdopodobnie przewyższają minusy, ale równowaga jest bliska lub niepewna; alternatywne postępowanie może być lepsze dla niektórych pacjentów). Niska jakość dowodów (mała pewność, że znamy prawdziwe efekty interwencji). Jakość dowodów obniżona z powodu dowodów opartych tylko na opisie przypadku. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Fecal clearance of alpha1-antitrypsin with lansoprazole can detect protein-losing gastropathy. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. Scyntygrafia jelitowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mogą dostarczyć dodatkowych informacji i udokumentować utratę materiału znakowanego radioaktywnie w niektórych sytuacjach (np. pierwotna enteropatia z utratą białka u dzieci z limfangiektazją jelitową), chociaż dowody są niepotwierdzone, a przydatność kliniczna tych badań nie jest jasna.Dowody 2Słabe zalecenie (korzyści prawdopodobnie przeważają nad minusami, ale równowaga jest bliska lub niepewna; alternatywne postępowanie może być lepsze dla niektórych pacjentów). Niska jakość dowodów (mała pewność, że znamy prawdziwe efekty interwencji). Jakość dowodów obniżona z powodu dowodów opartych tylko na pojedynczych opisach przypadków. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Magnetic resonance imaging as a new method to diagnose protein losing enteropathy. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Kryteria diagnostyczne

Zwiększone wydalanie alfa1-antytrypsyny z kałem u pacjenta z hipoalbuminemią i obrzękami, u którego wykluczono inne przyczyny. Klirens kału >27 mL/24 godziny jest uważany za nieprawidłowy. W przypadku biegunki klirens kału >56 mL/24 godziny jest nieprawidłowy.

Diagnostyka różnicowa

Inne stany związane z obrzękiem, hipoproteinemią lub przewlekłą biegunką.

LeczenieTop

1. Leczenie choroby podstawowej. U pacjentów z pierwotną limfangiektazją obejmującą ograniczoną część jelita może być konieczna resekcja zmienionego chorobowo odcinka.

2. Postępowanie żywieniowe:

1) Ograniczenie tłuszczów zawierających długołańcuchowe triglicerydy, ponieważ są one w większości wchłaniane przez naczynia limfatyczne. Alternatywnie, zalecenie stosowania preparatów zawierających średniołańcuchowe trójglicerydy (MCT) (np. oleje MCT, które są wchłaniane bezpośrednio przez żyłę wrotną) w celu zmniejszenia złego wchłaniania tłuszczów, jak również obniżenia ciśnienia limfatycznego i zmniejszenia przecieku limfy do światła jelita u pacjentów z upośledzonym drenażem limfatycznym.

2) Dieta bogatobiałkowa (2-3 g/kg/d), czasami uzupełniana preparatami wysokobiałkowymi.

3) Suplementacja witamin i pierwiastków śladowych (wapń, żelazo, magnez, cynk).

4) W razie konieczności żywienie pozajelitowe.

3) Leki: Specyficzne metody leczenia są ograniczone, a terapia farmakologiczna jest skierowana albo na schorzenia podstawowe, albo na konsekwencje (obrzęk).

1) Pacjenci po zabiegu Fontana: Niektóre leki wykazały potencjalne korzyści w bardzo małych randomizowanych badaniach kontrolowanych (bosentan)Dowody 3Niska jakość dowodów (niska pewność, że znamy prawdziwe efekty interwencji). Jakość dowodów obniżona z powodu ryzyka błędu systematycznego i niedokładności. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Chinese. PubMed PMID: 24524605. lub pojedyncze opisy przypadków i małe serie przypadków (syldenafil, budezonid, heparyna) z odpowiednimi dużymi wątpliwościami dotyczącymi ich przydatności.Dowody 4Niska jakość dowodów (niska pewność, że znamy prawdziwe efekty interwencji). Jakość dowodów obniżona z powodu obserwacyjnego charakteru danych z bardzo małej próby. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Resolution of protein-losing enteropathy and normalization of mesenteric Doppler flow with sildenafil after Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Inne leki stosowane w enteropatii tracącej białko stosowane w pojedynczych przypadkach:

a) Spironolakton 2,5 mg/kg/d i furosemid 2 mg/kg/dDowody 5Słabe zalecenie (korzyści prawdopodobnie przewyższają minusy, ale równowaga jest bliska lub niepewna; alternatywny sposób postępowania może być lepszy dla niektórych pacjentów). Niska jakość dowodów (mała pewność, że znamy prawdziwe efekty interwencji). Jakość dowodów obniżona z powodu obserwacyjnego charakteru danych, pośredniości i niedokładności. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Successful diuretics treatment of protein-losing enteropathy in Noonan syndrome. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959: Połączenie leków moczopędnych mające na celu zmniejszenie przeciążenia płynami. Spironolakton może również zmniejszać białkomocz.

b) Podskórny oktreotyd 0,1 mg tidDowody 6Słabe zalecenie (korzyści prawdopodobnie przeważają nad minusami, ale równowaga jest bliska lub niepewna; alternatywne postępowanie może być lepsze dla niektórych pacjentów). Niska jakość dowodów (mała pewność, że znamy prawdziwe efekty interwencji). Jakość dowodów obniżona z powodu obserwacyjnego charakteru danych, pośredniości i niedokładności. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Successful treatment of protein-losing enteropathy induced by intestinal lymphangiectasia in a liver cirrhosis patient with octreotide: a case report. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853: Analog somatostatyny, którego celem jest zmniejszenie splanchnicznego przepływu krwi i wydzielania chłonki.

.