Prezentacja kliniczna i leczenie pieluszkowego zapalenia skóry: część II

REVIEW ARTICLE

Przedstawienie kliniczne i leczenie pieluszkowego zapalenia skóry – część II

Juliana Dumet FernandesI; Maria Cecília Rivitti MachadoII; Zilda Najjar Prado de OliveiraIII

ICollaborating Physician, Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brazil
IISupervisor Physician, Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brazil
IIIPhysician, Director of Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

Diaper irritant contact dermatitis is the most prevalent diaper dermatitis and, probably, the most common cause of cutaneous disease in infants. Noszenie pieluch powoduje nadmierne nawilżenie skóry, wzrost temperatury i wilgotności. W konsekwencji skóra staje się podatna na tarcie spowodowane ruchem pod pieluchą. Okluzja, maceracja i ewentualnie Candida i bakterie mogą odgrywać tu pewną rolę. Oleje, mydła i pudry mogą być drażniące i nasilać wysypkę. Najlepszą rzeczą do zrobienia jest zapobieganie. Leczenie jest proste i zależy od rodzaju i nasilenia zapalenia skóry.Keywords : HTLV-I infections; HTLV-I infections/complications; Human T-lymphotropic virus 1; Lymphoma, T-cell, cutaneous; Paraparesis, tropical spastic; Skin; Skin manifestations

Keywords:Candida albicans; Pieluszkowe zapalenie skóry; Pieluszkowe zapalenie skóry/terapia

INTRODUÇÃO

Jak już przybliżono w części I, wcześniej opublikowanej, pieluszkowe zapalenie skóry jest terminem obejmującym zespół dermatoz zapalnych, które dotyczą regionu ciała pokrytego pieluszką: krocza, pośladków, podbrzusza i ud. Przyczyny związane z pieluszkowym zapaleniem skóry to: bezpośrednie stosowanie pieluszki, takie jak pierwotne podrażnieniowe pieluszkowe zapalenie skóry (dla niektórych autorów synonim pieluszkowego zapalenia skóry) i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry na tworzywo sztuczne pieluszki (bardzo rzadkie); zapalenia skóry nasilające się pod wpływem stosowania pieluszki (takie jak łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry, miliaris, kandydoza, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry); oraz te, które występują w tej okolicy, ale nie są związane z używaniem pieluch (enteropatyczne zapalenie skóry, histiocytoza z komórek Langerhansa, ziarniniak pośladkowy dziecięcy, paciorkowcowe zapalenie skóry okolicy okołoodbytniczej, liszajec pęcherzowy, świerzb, kiła wrodzona, AIDS). Dlatego pieluszkowe zapalenie skóry należy interpretować nie tylko jako swoistą jednostkę diagnostyczną, ale raczej jako rozpoznanie lokalizacyjne, które obejmuje grupę dermatoz i wynika z interakcji wielu czynników.

Pierwotne podrażnieniowe pieluszkowe zapalenie skóry jest najczęstsze 1. Jest to kontaktowe zapalenie skóry spowodowane pierwotnym podrażnieniem w okolicy pieluszkowej. Wzrost temperatury i wilgotności miejscowej powoduje macerację skóry, przez co staje się ona bardziej podatna na podrażnienia wywołane długotrwałym kontaktem z moczem i kałem. Stosowanie drażniących pudrów, olejków, mydeł i maści pogarsza obraz kliniczny. Ponadto często dochodzi do wtórnych zakażeń wywołanych przez Candida albicans lub bakterie, takie jak Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus i Streptococcus.

Wiadomo, że podatność na zakażenia u dzieci z atopowym łojotokowym zapaleniem skóry jest znacznie wyższa, a jednoczesne występowanie innych jednostek chorobowych może utrudniać diagnostykę różnicową 2, 3, 4, 5. Ponadto, czynniki genetyczne nie zostały jeszcze w pełni poznane.

Nie ma preferencji co do płci, rasy czy poziomu społecznego 6. W szczególnych sytuacjach związanych z nietrzymaniem moczu i stolca choroba może wystąpić również u osób z innych przedziałów wiekowych 7. Prezentacja kliniczna jest podobna, obejmuje te same powikłania i takie samo podejście do postępowania.

W ostatnich latach obserwuje się zmniejszenie częstości i nasilenia pieluszkowego zapalenia skóry, zwłaszcza dzięki lepszej jakości materiałów używanych do ich produkcji, co w znacznym stopniu przyczyniło się do postępu w zakresie dbałości o higienę.

PREZENTACJA KLINICZNA, DIAGNOZA I BADANIA UZUPEŁNIAJĄCE

1. Pierwotne podrażnieniowe pieluszkowe zapalenie skóry

Charakteryzuje się zlewnymi i jasnymi zmianami rumieniowymi, których nasilenie zmienia się w czasie. Może objawiać się w postaci rumieniowych grudek połączonych z obrzękiem i łagodnym łuszczeniem. Zwykle dotyczy miejsc, które mają większy kontakt z pieluszką i jest charakterystycznie nazywane „zapaleniem skóry w W”. Fałdy są zwykle oszczędzane, a najbardziej dotknięte obszary to wypukłe powierzchnie pośladków, ud, dolnej części brzucha, okolicy łonowej, warg sromowych większych i moszny (Rycina 1). Kandydoza jest uważana za główne powikłanie zapalenia skóry i jeśli występują one jednocześnie, rumień pogłębia się i pojawiają się satelitarne zmiany grudkowo-krostkowe 8. Kiedy rumień zaczyna się poprawiać, skóra staje się obkurczona i ma wygląd papirusu. U dzieci poniżej czwartego miesiąca życia, pierwszą manifestacją jest łagodny rumień okołonerkowy.

Natężenie zmian skórnych w przebiegu pieluszkowego zapalenia skóry waha się od łagodnego do ciężkiego. pH skóry może wywołać rozwój zakażeń oportunistycznych o charakterze bakteryjnym, grzybiczym i wirusowym. W cięższych przypadkach, wykwity mogą dotyczyć obszarów nie pokrytych pieluszką. W przypadku braku leczenia lub w przypadku zakażenia może dojść do maceracji i wysięków tworzących grudki, pęcherzyki lub pęcherze, nadżerek lub owrzodzeń skóry, zakażenia prącia, sromu lub dróg moczowych. Ponadto, może wystąpić synechia lub blizny narządów płciowych. Jeśli towarzyszy temu zespół biegunkowy, objawy szybko postępują i są bardziej nasilone. 9.

Istnieją dwa rzadsze podtypy pierwotnego pieluszkowego zapalenia skóry. Jeden z nich, znany jako Jacquet dermatitis, Jacquet pseudosyphilis lub syphiloid papuloerosive erythema, jest rzadką i ciężką postacią pieluszkowego zapalenia skóry, która rozwija się w wyniku uporczywego i intensywnego działania czynnika wywołującego, związanego z czynnikami pogarszającymi (miejscowe substancje drażniące, grzyby) i/lub nieodpowiedniego postępowania 1, 10, 1. Charakteryzuje się twardymi i wyraźnymi grudkami, ciemnoczerwonymi lub koloru violaceus, które pojawiają się przed fazą pęcherzykowo-owrzodzeniową. Owrzodzenia są owalne lub zaokrąglone, płytkie i o kraterowatym kształcie (rysunek 2). Dotyka przede wszystkim pośladków, górnej części ud i czasami łydek 12, 10. Po ustąpieniu, ten typ zapalenia skóry może powodować zanik i hiperpigmentację. Zwykle dotyka dzieci powyżej szóstego miesiąca życia. Jednak wariant Jacqueta opisywano już także u dorosłych 13. U chłopców owrzodzenia mogą dotyczyć żołędzi i cewki moczowej, prowadząc do dyskomfortu i dyzurii 14. Inny podtyp, znany również jako „tide dermatitis”, charakteryzuje się rumieniem w pasmach, ograniczonym jedynie do brzegów pieluchy w okolicy brzucha i ud. Ten typ zapalenia skóry wynika z ciągłego tarcia o brzeg pieluchy, nasilanego przez następujące po sobie cykle wilgotności i suchości.

Diagnostyka pierwotnego podrażnieniowego pieluszkowego zapalenia skóry ma charakter kliniczny i powinna być postawiona na podstawie bezpośredniej analizy mikologicznej w celu stwierdzenia zakażenia Candida, gdy rumień jest nasilony, objawiający się krostami satelitarnymi lub gdy następuje powolne ustępowanie choroby.

2. Inne przyczyny pieluszkowego zapalenia skóry

2.1-Kandydoza

Proliferacji C. albicans sprzyja wilgotne i ciepłe środowisko wytwarzane przez pieluszkę. Może on przenikać do warstwy rogowej naskórka, aktywować naprzemienną drogę dopełniacza i wywoływać proces zapalny 4. Kandydoza w okolicy pieluszkowej jest coraz częściej spotykana u dzieci. Jest to prawdopodobnie związane z częstym stosowaniem antybiotyków doustnych o szerokim spektrum działania z następową biegunką. Klinicznie objawia się blaszkami rumieniowymi, które mogą obejmować narządy płciowe, połączonymi z obwodowym łuszczeniem i rumieniowymi krostami satelitarnymi. Mogą również występować małe różowe grudki pokryte łuskami, które w niektórych miejscach ulegają koalescencji (ryc. 3). Zwykle zajęte są przednie okolice krocza i okolic odbytu oraz fałdy skórne, co pozwala odróżnić kandydozę od pierwotnego podrażnieniowego pieluszkowego zapalenia skóry (PIDD). W przewlekłych lub często nawracających postaciach choroby ważne jest zbadanie zakażenia przewodu pokarmowego przez Candida (sprawdzić jamę ustną), zapalenie pochwy przez Candida lub zapalenie gruczołu sutkowego u matki. Diagnostyka jest kliniczna i laboratoryjna z wykorzystaniem bezpośredniej analizy mikologicznej zmiany, wykazującej pseudohyfeny (pobrane z obwodu rumienia, grudki lub krostek obwodowych) (wykres 1).

2.2- Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

Prawdziwe alergiczne pieluszkowe kontaktowe zapalenie skóry może być powikłane innym rodzajem wcześniej istniejącego zapalenia skóry lub występować samodzielnie. Charakteryzuje się łagodnym rumieniem i łuszczeniem, a czasami pojawiają się pęcherzyki i grudki. Rzadko występuje u dzieci poniżej drugiego roku życia. Chorobę tę należy podejrzewać, gdy nie ma odpowiedniej reakcji na metody leczenia. Chociaż nie jest to częste, może wystąpić po kontakcie skóry z niektórymi specyficznymi alergenami, takimi jak paraben, lanolina, związki rtęci i neomycyna, lub substancjami występującymi w pieluchach jednorazowych (takimi jak np. lateks), detergentach lub preparatach do stosowania miejscowego. Rozpoznanie jest kliniczne i może być potwierdzone testami kontaktowymi (wykres 1).

2.3. Atopowe zapalenie skóry

Mimo większej podatności osób atopowych na czynniki drażniące, w większości przypadków atopowe zapalenie skóry zwykle omija okolice pieluszkowe. Gdy do niej dotrze, objawia się jako PIDD. Jednakże, ma ono tendencję do przewlekłego i względnie opornego na leczenie przebiegu. Może pojawić się wysięk i strupy wtórne do infekcji Staphylococcus aureus. Może występować złuszczanie i upłynnianie na skutek przewlekłego świądu. Należy jednak zaznaczyć, że pośrednie objawy świądu, takie jak łuszczenie się skóry, nie ujawniają się przed ukończeniem drugiego roku życia. Rozpoznanie opiera się na podstawie klinicznej (schemat 1).

2.4. Łojotokowe zapalenie skóry

Jest to przewlekła choroba zapalna, która często dotyczy okolicy pieluszkowej. Jej początek przypada zwykle między 3 a 12 tygodniem życia, rzadko pojawia się po 6 miesiącu życia. Klinicznie występują rumieniowe blaszki z tłustymi łuskami na zmianach międzypalcowych. Mimo, że najczęściej dotyka fałdów skórnych, nie ma zmian satelitarnych, inaczej niż w przypadku kandydozy. Diagnoza jest kliniczna i zwykle następuje samoistne ustąpienie między trzecim a szóstym miesiącem życia (wykres 1).

2.5. Łuszczyca

Jest to rzadka choroba u dzieci, ale gdy jej początek przypada na pierwszy rok życia, zwykle zaczyna się w okolicy pieluszkowej. Fakt ten jest prawdopodobnie spowodowany zjawiskiem Koebnera, czyli odtwarzaniem się zmiany w okolicy urazowej, wtórnie do używania pieluchy. Jednak w większości przypadków nie ogranicza się do okolicy pieluszkowej, obejmując charakterystycznie okolice około- i pępkowe. Klinicznie objawia się dobrze odgraniczonymi zmianami, takimi jak grube i mikowe łuski. Rozpoznanie ma charakter kliniczny. Należy również zbadać zmiany typowe dla łuszczycy w innych miejscach występowania choroby, takich jak np. łokcie, kolana, twarz i skóra głowy (wykres 1).

2.6. Enteropatyczne zapalenie skóry

Jest to rzadka choroba, dziedziczona autosomalnie recesywnie, która powstaje w wyniku niedoboru cynku w surowicy. Zwykle zaczyna się u niemowląt, gdy karmienie piersią zostaje zastąpione zwykłym mlekiem krowim lub gdy dziecko jest karmione zwykłym mlekiem od urodzenia. Podejrzewa się ją, gdy występuje uporczywe zapalenie skóry i nietypowa prezentacja na obszarze pieluszkowym. Klasyczną triadą jest zapalenie skóry wokół ust, łysienie i biegunka.

Zapalenie skóry wokół ust zaczyna się powoli od rumieniowo-płytkowych, dobrze odgraniczonych i wypryskowych prezentacji na twarzy, skórze głowy i w okolicy anogenitalnej, obejmując również fałdy pachwinowe, okolicę okołooczodołową, okolicę okołooczodołową, okolicę okołoustną i dystalne kończyny. Zmiany postępują i przekształcają się w pęcherzykowo-guzkowe blaszki, z licznymi nadżerkami i krostami. Jeśli progresja jest przewlekła, może dojść do upłynnienia lub powstania blaszek łuszczycowych. Diagnozę stawia się po stwierdzeniu niskiego poziomu cynku w osoczu lub surowicy. Obniżona dawka fosfatazy alkalicznej pomaga w diagnozie, ponieważ ten metaloenzym jest zależny od cynku (wykres 1).

2.7. Kiła wrodzona

Pęcherzyki w kile wrodzonej mogą być obecne od urodzenia lub w ciągu pierwszych miesięcy życia. Mogą objawiać się w okolicy anogenitalnej jako plamki, grudki, pęcherzyki, zmiany wilgotne, podobne do brodawek (kłykciny płaskie), połączone z nadżerkami. Może też wystąpić wykwit taki jak w kile, wtórny do rumienia, grudek i łusek. W wielu przypadkach zmiany występują w okolicy dłoniowej i podeszwowej. Ze względu na wzrost częstości występowania kiły, jej postać wrodzona powinna być uwzględniona w diagnostyce różnicowej pieluszkowego zapalenia skóry. Diagnostyka jest kliniczna i laboratoryjna z wykorzystaniem badań serologicznych (VDRL/TPHA lub FTAAbs), analizy płynu mózgowo-rdzeniowego i badań radiologicznych (tab. 1).

2.8. Histiocytoza komórek Langerhansa (choroba Letterera-Siwe)

Histiocytoza komórek Langerhansa jest rzadką, a nawet śmiertelną chorobą, która może dotyczyć okolicy pieluszkowej. Zazwyczaj jej początek przypada na pierwsze lata życia, ale może rozwinąć się również u dzieci powyżej trzeciego roku życia. Powinna być brana pod uwagę w obecności zapalenia skóry, które początkowo przypomina trudne do leczenia łojotokowe zapalenie skóry. Klinicznie objawia się rumieniowo-brązowawymi lub ropnymi grudkami, poza tym sporadycznie występują zmiany krwotoczne lub owrzodzenia. W celu rozpoznania konieczne jest wykonanie biopsji skóry, obejmującej badanie histopatologiczne i immunohistochemiczne (wykres 1).

2.9. Ziarniniak pośladkowy dziecięcy

Jest to rzadka dermatoza guzkowa o nieznanej etiologii, choć może występować po leczeniu miejscowym silnymi kortykosteroidami. Może również stanowić zlokalizowaną odpowiedź skórną na przedłużający się proces zapalny, który może wystąpić w obszarze istniejącego wcześniej pierwotnego podrażnieniowego zapalenia skóry lub nawet po jego ustąpieniu. Nie ma dowodów na korelację między ciężkością przebiegu pieluszkowego zapalenia skóry a częstością występowania wykwitów. Uważa się, że w patogenezie choroby bierze udział Candida albicans. Klinicznie charakteryzuje się występowaniem jednego lub dwóch owalnych, rumieniowo-purpurowych guzków na wypukłych powierzchniach skóry, z pominięciem zgięć. Rozpoznanie jest kliniczne lub histopatologiczne. Może dojść do samoistnego ustąpienia niektórych zmian (wykres 1).

2.10. Wykorzystanie seksualne

Podejrzewa się je w przypadkach kłykcin kończystych lub kłykcin płaskich u dzieci w każdym wieku. Ze względu na implikacje prawne, należy ostrożnie podchodzić do diagnostyki.

2.11. Bullous impetigo

Wilgotne i ciepłe środowisko okolicy pieluszkowej jest czynnikiem predysponującym do tego zakażenia gronkowcowego, które jest bardzo częste u noworodków. Wywołuje ją Staphylococcus aureus typu II, który wytwarza toksynę epidermolityczną odpowiedzialną za oddzielanie górnych warstw naskórka. Objawia się jako plamica rumieniowa przechodząca w pęcherzykowo-pęcherzykową lub ropną, wiotką, łatwo pękającą i tworzącą nadżerki. Na ogół rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym. W niektórych szczególnych przypadkach do identyfikacji czynnika wywołującego może być użyta analiza bakterioskopowa i hodowla (wykres 1).

PREWENCJA I OPIEKA

W przypadku niemowląt z pierwotnym podrażnieniowym pieluszkowym zapaleniem skóry najważniejszym elementem jest zapobieganie. Usunięcie okluzji jest nadal najlepszym sposobem zapobiegania i leczenia. W tym celu zaleca się stosowanie zestawu działań, których głównym celem jest utrzymanie okolicy stale suchej. Należy więc unikać podrażnień i maceracji, ograniczać mieszanie się i rozpraszanie moczu i kału, zmniejszać ich kontakt ze skórą, co pomaga nam zachować funkcję bariery skórnej, oraz utrzymywać, jeśli to możliwe, kwaśne pH 14-16. Postępując w ten sposób możemy wyeliminować lub zminimalizować wszystkie czynniki mające wpływ na etiopatogenezę choroby. Istnieje pięć kluczowych aspektów w zapobieganiu pieluszkowemu zapaleniu skóry, jak poniżej.

Częstotliwość zmiany pieluch

Pieluchomajtki powinny być często zmieniane tak, aby nie przekroczyć ich chłonności, unikając kontaktu moczu ze skórą. Pieluchy z kałem powinny być natychmiast zmieniane. U noworodków zmiana powinna odbywać się co godzinę, natomiast u starszych dzieci może mieć odstęp 3-4 godzin 6.

Zdolność absorpcyjna pieluch

Obecnie większość powszechnie sprzedawanych pieluch zawiera superchłonny akrylowy materiał żelowy, skuteczny w utrzymaniu suchej powierzchni pieluchy w środowisku kwaśnym. Niektóre nowoczesne pieluchy zawierają substancje zdolne do sekwestracji cieczy w ilości do 80 razy większej niż ich masa cząsteczkowa, jak w przypadku poliakrylanu sodu, który jest przekształcany w żel 15-17. Pomimo tych specyfikacji, pieluchy utylizacyjne mają większy efekt okluzyjny niż pieluchy materiałowe, nie eliminując kontaktu skóra/kał 13. Z tego powodu powinniśmy zniechęcać rodziców do utrzymywania tej samej pieluchy przez dłuższy czas.

Disposal diapers versus cloth diapers

Superabsorbentne pieluchy jednorazowe są tymi, które mają największą zdolność do utrzymania obszaru pieluchy zawsze suchej 17. Poprzednie badania porównały superabsorbujące pieluchy jednorazowe ze zwykłymi pieluchami z materiału i wykazały, że te pierwsze powodowały znacznie mniej rumienia 18-21 i mniej zapalenia skóry. Nie opisano również żadnych reakcji alergicznych na materiał pieluch chłonnych 17, 22. Mimo zaawansowanej techniki produkcji pieluchomajtek, niektórzy autorzy preferują pieluchy materiałowe, ponieważ powodują one mniejszą okluzję 23. W celu obniżenia temperatury miejscowej pieluchomajtki powinny być mniejsze i bardziej anatomiczne 21.

Kontrola zakażeń

C. albicans często zanieczyszcza okolicę pieluszkową, co jest głównym powikłaniem choroby. Zakażenie drożdżakami powinno być również brane pod uwagę, badane i leczone w przypadkach zapalenia skóry trwającego dłużej niż 3 dni 24-26.

Codzienna higiena i preparaty, których należy unikać

Higiena skóry okolicy pieluszkowej powinna być wykonywana przy użyciu letniej wody i wacików, bez mydła, co wystarcza do codziennej higieny moczu. Nie ma więc potrzeby używania mydła za każdym razem, gdy dziecko oddaje mocz, co zdarza się wiele razy w ciągu dnia, ponieważ może to prowadzić do kontaktowego zapalenia skóry z mydłem. Do kału zalecane są łagodne mydła. Stosowanie chusteczek dla niemowląt może być przydatne tylko wtedy, gdy dziecka nie ma w domu. Powinniśmy zawsze pamiętać, że mają one w swojej zawartości mydło i ciągły kontakt ze skórą może uszkodzić barierę skórną i spowodować kontaktowe zapalenie skóry. Idealnie byłoby, gdyby po użyciu chusteczek okolica była opłukana. 27-30

Rutynowe stosowanie preparatów miejscowych w celu zapobiegania pieluszkowemu zapaleniu skóry nie jest konieczne u dzieci z prawidłową skórą 30. Dodatki w tych preparatach mogą powodować nadwrażliwość kontaktową, podrażnienie i/lub toksyczność przezskórną.

Aby uniknąć nadmiernej wilgotności w okolicy pieluszkowej, zminimalizować przeznaskórkową utratę wody i zmniejszyć przepuszczalność skóry, można stosować kremy barierowe lub gęstsze i przylegające pasty z tlenku cynku, dwutlenku tytanu i skrobi lub kremy z dekspantenolem. Produkty te mogą pomóc w zapobieganiu kontaktu odchodów z już uszkodzoną skórą, ponieważ przylegają one do naskórka. Nie są one łatwe do usunięcia wodą i wymagają użycia olejków, dlatego nie należy ich stosować przy każdej zmianie pieluszki, aby uniknąć podrażnienia skóry. Można zrezygnować z jego stosowania, jeśli dbałość o higienę i zmiana pieluszek są częste. Nie wiadomo, czy dodatki obecne w niektórych z tych kremów barierowych (np. witaminy) poprawiają ich jakość. Ponadto niektóre dodatki, konserwanty i aromatyzatory obecne w kremach ochronnych mogą mieć działanie okluzyjne, prowadząc do pieluszkowego zapalenia skóry.

Niektórych preparatów należy unikać. Należą do nich: preparaty kwasu bornego ze względu na ryzyko toksyczności oraz biegunki i erytrodermii; receptury domowe, z białkiem jaja kurzego i mlekiem, ze względu na wysoki potencjał alergizujący; produkty z barwnikiem aniliną, które mogą prowadzić do zatrucia i metahemoglobinemii; środki dezynfekujące i zmiękczające, szczególnie te, które zawierają heksachlorofen lub pentachlorofen ze względu na ryzyko odpowiednio encefalopatii wakuolowej oraz tachykardii z kwasicą metaboliczną.

Postępowanie

Leczenie farmakologiczne pierwotnego pieluszkowego zapalenia skóry z podrażnienia polega na zastosowaniu prostych środków w zależności od nasilenia i rodzaju zapalenia skóry (wykres 2). 27-30 Najważniejszym elementem w łagodnym zapaleniu skóry jest zwiększenie częstości zmiany pieluch oraz stosowanie pieluch superchłonnych (nie wszystkie marki są chłonne). Powinniśmy unikać pieluch materiałowych, które umożliwiają kontakt moczu i kału ze skórą i wymagają szczególnych środków w celu wyeliminowania mikroorganizmów (mycie mydłem i gotowanie). Do czyszczenia okolic pieluszkowych zaleca się najpierw użycie wacika nasączonego olejem (mineralnym lub roślinnym) w celu usunięcia tlenku cynku i resztek kału przylegających do skóry, następnie możemy przejść do mycia mydłem, które nie jest agresywne. Powinniśmy używać bieżącej wody, aby zapewnić lepsze usunięcie pozostałości. Inną możliwością jest stosowanie zimnych okładów z roztworem Burowa 1:30 trzy razy dziennie, co daje efekt uspokajający, antyseptyczny i wysuszający 13.

Jeśli rumień utrzymuje się, możemy zastosować miejscowo kortykoid o małej mocy, taki jak hydrokortyzon w stężeniu 1% do dwóch razy dziennie przez 2 do 7 dni, aby uniknąć stanu zapalnego. Fluorowany kortykoid o dużej mocy jest przeciwwskazany ze względu na wewnętrzne ryzyko zaniku i rozstępów, oprócz efektu okluzyjnego pieluchy, która go maksymalizuje. Powinniśmy być na obserwacji dla systemowych działań niepożądanych tej substancji, takich jak zespół Cushinga i nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, które zostały zgłoszone nawet przy niskich efektach mocy, ponieważ oprócz okluzji, powierzchnia ciała obszaru jest znacząca 24. Jeśli zapalenie skóry nie poprawia się, utrzymując wyraźny rumień i krosty, kluczowym podejrzeniem jest zakażenie Candida. W takim przypadku można zastosować krem o działaniu przeciwgrzybiczym, np. ketokonazol, nystatynę w dawce 100 000U/g lub azotan mikonazolu 1% miejscowo, 2 razy dziennie przez 7 do 15 dni, które są skuteczne i bezpieczne 24, 13. Kortykosteroid może być stosowany naprzemiennie z lekiem przeciwgrzybiczym, nakładanym przed kremem barierowym. Mimo braku dowodów, wiele ciężkich i długotrwałych przypadków odnosi korzyści z doustnego stosowania nystatyny, 4 razy dziennie przez 14 dni. Flukonazol może być wskazany w dawce dostosowanej do wieku, chociaż jego stosowanie jest wyjątkowe, z doświadczenia autorów.

W przedłużającym się zapaleniu skóry możemy również stosować dziegcie w kremach. W niektórych krajach jest on jednak przeciwwskazany ze względu na ryzyko kancerogenezy.

Zakażenia bakteryjne występują bardzo rzadko w przypadku pieluch utylizacyjnych, inaczej niż w przypadku zwykłych pieluch materiałowych, i mogą być leczone miejscowo neomycyną, gentamycyną lub mupirocyną w stężeniu 2%. Ta ostatnia nie powinna być jednak stosowana na więcej niż 20% powierzchni ciała ze względu na ryzyko nefrotoksyczności. Doustne antybiotyki mogą pogarszać obraz, ponieważ wpływają na florę jelitową 13.

Jeśli pomimo prawidłowego leczenia dochodzi do zaostrzenia wcześniejszego zapalenia skóry, należy zawsze zbadać wymienione już rozpoznania różnicowe, takie jak atopowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca okolicy pieluszkowej i kontaktowe zapalenie skóry. Obserwacja dzieci z pieluszkowym zapaleniem skóry powinna być regularna, poza tym wymaga szczególnej uwagi w okresach biegunki lub stosowania antybiotyków.

1. Janssen M, Cerqueira AMM, Oliveira JC, Azulay RD. Dermatite das fraldas. An Bras Dermatol. 1993;68:85-6

2. Jacquet L. Traitae des maladies de lenfance. In: Grancher J, Comby J, Marfan AB, eds. Paris: Masson&Co; 1897. p.714

3. Jordan WE, Lawson KD, Berg RW, Franxman JJ, Marrer AM. Diaper dermatitis: frequency and severety among a gener al infant population. Pediatr Dermatol. 1986;3:198-207

4. Leyden JJ. Pieluszkowe zapalenie skóry. Dermatol Clin. 1986;4:23-8

5. Nelson WE. Tratado de Pediatria. 11 ed. Rio de Janeiro: Ed. Interamericana; 1983. vol. 2. p. 1781

6. Wolf R, Wolf D, Tuzun B, Tuzun Y. Diaper dermatitis. Clin Dermatol. 2000;18:657-60

7. Zimmerer R, Lawson KD, Calvert CJ. The effects of wear ing diapers on skin. Pediatr Dermatol. 1986;3:95-101.

8. Concannon P, Gisoldi E, Phillips S, Grossman R. Diaper dermatitis: a therapeutic dilemma. Results of a doubleblind placebo controlled trail of miconazole nitrate 0,25%. Pediatr Dermatol. 2001;18:149-55

9. Cohen BA. Dermatologia neonatal. Dermatologia pediátri ca. São Paulo: Editora Manole; 2000. s.28-9

10. Rodriguez-Poblador J, Gonzalez-Castro U, Herranz- Martinez S, Luelmo-Aguilar J. Jacquet erosive diaper dermatitis after surgery for Hirschsprung disease. Pediatr Dermatol. 1998;15:46-7.

11. Thiboutot DM, Beckford A, Mart CR, Sexton M, Maloney ME. Cytomegalovirus diaper dermatitis. Arch Dermatol. 1991;127:396-8

12. Atherton DJ. The neonate. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of dermatology. London: Blackwell Science; 1998. p.468-72

13. Virgili A, Corazza M, Califano A. Pieluszkowe zapalenie skóry u osoby dorosłej. A case of erythema papuloerosive of Sevestre and Jacquet. J Reprod Med. 1998;43:949-51

14. Juez JL, Gimier LP. Ciencia cosmética bases fisiológicas y critérios prácticos. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos; 1995.212.

15. Eichenfield LF, Hardaway CA. Neonatal dermatology. Curr Opin Pediatr. 1999; 11:471-4

16. Rocha N, Horta M, Selores M. Terapêutica tópica em der matologia pediátrica. Nascer Crescer. 2004;13:215-25

17. Pomorski AP. Postępowanie w serwetkowym zapaleniu skóry. In: Harper J, Orange A, Prose N, eds. Textbook of Pediatric Dermatology. Oxford: Blackwell Sciences; 2000. p.153

18. Campbell RI, Seymour JL, Stone LC, Milligan MC. Clinical studies with disposable diapers containing absorbent gelling materials: evaluation of effects on infant skin con dition. J Am Acad Dermatol. 1987;17:978-87

19. Seymour JL, Keswick BJ, Hanifin JM, Jordan WP, Milligan MC. Clinical effects of diaper types on the skin of normal infants and infants with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 1987;17:988-97

20. Wilson PA, Dallas MJ. Diaper performance: maintenance of healthy skin. Pediatr Dermatol. 1990;7:179-84

21. Orange AP, de Waard-Van der Spek FB. Comparison of cloth and superabsorvent paper diapers for preventing diaper dermatitis. Eur J Pediatr Dermatol. 1991;1:225-32.

22. Runeman B. Skin interaction with absorbent hygiene products. Clin Dermatol. 2008;26:45-51

23. Wong DL, Brantly D, Clutter LB, De Simone D, Lammert D, Nix K. Diapering choices: a critical review of the issues. Pediatr Nurs. 1992;18:41-54.

24. Casamitjana M, López Martínez R, Ruiz Maldonado R, Sánchez Nieto D, García E. Bacteriological and mycologi cal study of diaper dermatitis. Rev Latamer Microbiol. 1982;24:211-4

25. Caputo RV. Infekcje grzybicze u dzieci. Dermatol Clin. 1986;4:137-49

26. Dixon PN, Warin RP, English MP. Role of Candida albicans infection in napkin rahes. Br Med J. 1969;5:23-7

27. Scheinfeld N. Diaper dermatitis: a review and brief survey f eruptions of the diaper area. Am J Clin Dermatol. 2005;6:273-81

28. Prasad HR, Srivastava P, Verma KK. Diaper dermatitis–an overview. Indian J Pediatr. 2003;70:635-7

29. Henry F, Thirion L, Piérard-Franchimont C, Letawe C, Piérard GE. Jak leczę… pieluszkowe zapalenie skóry. Rev Med Liege. 2006;61:212-6.

30. Adam R. Pielęgnacja skóry okolicy pieluszkowej. Pediatr Dermatol. 2008;25:427-33