PMC

Pomiar centralnej grubości rogówki (CCT) metodą pachymetrii stanowi integralną część współczesnego badania w kierunku jaskry. Jest to jedno ze stosunkowo prostych i nieskomplikowanych badań pomocniczych wykonywanych obecnie w klinice. Klinicyści zaczęli korzystać z tego pomiaru od czasu, gdy zrozumiano jego wpływ na dokładność tonometrii, takiej jak tonometria aplanacyjna Goldmanna (GAT). GAT, która jest złotym standardem tonometrii, zakłada, że centralna grubość rogówki wynosi około 520 μ. Każde odchylenie od tego założenia spowoduje niedokładny pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (intraocular pressure – IOP) aż o 7 mmHg/100 μ, jak wykazały badania eksperymentalne. Obecnie wiemy, że CCT różni się znacznie wśród zdrowych, normalnych osób. Różnice w grubości rogówki zależą od różnych czynników, takich jak wiek, płeć, rasa, a także inne czynniki środowiskowe. Dlatego też dokładność tonometrii w codziennej praktyce jest zaburzona, co może prowadzić do błędnych szacunków IOP w pewnych sytuacjach, z błędną klasyfikacją pacjentów pod względem ryzyka jaskry.

Aby poprawić dokładność pomiarów IOP, nadal powszechną praktyką jest to, że okuliści używają zmiennej CCT z czynnikami korekcyjnymi, aby przetłumaczyć zmierzone IOP na „skorygowane” IOP; takie, które najlepiej odzwierciedlają wewnątrzgałkowe IOP. Po udokumentowaniu tego domniemanego „prawdziwego” IOP w dokumentacji pacjenta, są oni pozostawieni do zastanowienia się, co jeszcze jest do zrobienia z tą informacją? Co tak naprawdę oznacza to skorygowane IOP? Czy ma to jakąś wartość kliniczną? Niestety, w rzeczywistości oznacza to bardzo niewiele w dosłownym liczbowym znaczeniu.

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że istnieje wiele czynników, oprócz CCT, które mają wpływ na mierzone IOP. Badania wykazały, że właściwości materiału rogówki, krzywizna rogówki, astygmatyzm, nieodpowiednia ilość fluoresceiny, manewr Valsalvy, ściskanie powiek i pośrednie ciśnienie na kuli ziemskiej mogą powodować artefakt pomiaru.

Inną ważną rzeczą do rozważenia oprócz dokładności mierzonego IOP jest zmienność w klinicznych odczytach IOP, która może wynikać z prawdziwych wahań IOP lub błędów pomiarowych. IOP jest pomiar z zbyt dużą zmiennością, z których wiele nie rozumiemy bardzo dobrze. Istnieją krótkoterminowe wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego, które są związane z rytmem dobowym lub okołodobowym oraz bardziej długoterminowe wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego. Niedokładność techniki może wynikać między innymi z błędnej kalibracji urządzenia tonometrycznego lub wadliwej techniki. Precyzja pomiaru może być określona ilościowo przez współczynnik powtarzalności lub poziom zgodności międzyobserwacyjnej. Typowe współczynniki powtarzalności dla GAT wynoszą 2,2-5,5 mmHg, a dla różnych obserwatorów mierzących ciśnienie wewnątrzgałkowe u tych samych uczestników 95% granic zgodności wynosi od ± 2,2 do ± 3,9 mm Hg.

Aby zwiększyć złożoność, istnieją różne urządzenia kliniczne, które mogą być używane zarówno do tonometrii, jak i pachymetrii. Chociaż GAT jest szeroko stosowana klinicznie jako metoda tonometrii, istnieje kilka innych metod, które są w dużej mierze niezależne od wpływu rogówki i zgadzają się z manometrycznymi odczytami IOP. Niestety, nie są one szeroko rozwinięte i zaadoptowane do praktyki klinicznej, dlatego nadal w dużej mierze polegamy na GAT. Co więcej, urządzeń do pomiaru CCT jest wiele, od ultradźwięków po pachymetrię optyczną. Urządzenia te, jeśli są stosowane zamiennie, nie tylko podlegają różnicom w danych dotyczących IOP i grubości, ale mogą również zmieniać zależność IOPCCT.

Nawet jeśli przyjmiemy, że mierzone IOP jest wystarczająco precyzyjne, korekcja dokładności pozostaje problemem z powodu braku dokładnego algorytmu. Opublikowano i istnieje wiele nomogramów korekcyjnych, ale żaden z nich nie jest odpowiednio zwalidowany ani powszechnie akceptowany. Większość algorytmów, na których opierają się te nomogramy, bazuje na domniemanej liniowej zależności między CCT a IOP, która w najlepszym przypadku jest tylko szacunkowa. Modele matematyczne sugerują jednak, że zależność ta jest nieliniowa i złożona, a wpływ CCT jest mniej istotny przy niższym IOP. Ponadto, współczynniki korekcyjne nie uwzględniają innych czynników, wspomnianych powyżej, o których wiadomo, że wpływają na odczyty tonometryczne, takich jak elastyczność i lepkosprężystość rogówki. Dlatego też, wybierając wzór korekcji IOP w sposób arbitralny, ryzykujemy, że wprowadzimy do równania kolejne błędy, zamiast je redukować.

Jednorazowy pomiar ICT może nie być dobry na całe życie, ponieważ rogówka ma tendencję do powolnego rozrzedzania się z upływem czasu, wraz z wiekiem, zabiegami chirurgicznymi oka i lekami stosowanymi miejscowo. Powinniśmy również wziąć pod uwagę, że wpływ CCT na ryzyko jaskry wykracza daleko poza artefakt tonometrii, ale jest raczej surogatem strukturalnych lub fizycznych czynników zaangażowanych w patogenezę pierwotnej jaskry z otwartym kątem (POAG).

Zamiast skupiać się na „skorygowanym IOP”, które samo w sobie jest błędne, klinicysta powinien włączyć CCT do procesu myślenia, szeroko klasyfikując je jako cienkie, grube lub średnie (~540-560 μ). W oparciu o to, nadciśnienie oczne z cienką rogówką ma większe ryzyko rozwoju POAG, a pacjent z jaskrą z cienką rogówką ma większe szanse na progresję choroby niż ten ze średnią grubością rogówki.

W świetle wielu warstw złożoności związanych z CCT w jaskrze, ważne jest dla nas, aby zmienić sposób, w jaki włączamy CCT do praktyki klinicznej. Klinicyści powinni używać tych danych mądrze, nie tylko jako współczynnika korekcji, ale jako czynnika ryzyka, aby pomóc w interpretacji pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego, stratyfikacji ryzyka, ustaleniu docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego i określeniu odstępów pomiędzy kolejnymi badaniami. W końcu, IOP jest tylko jednym z aspektów ogólnego równania jaskry.