PMC

DISCUSSION

Grypa wirusowa jest sezonowym zakażeniem związanym ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością. Podstawą profilaktyki są coroczne szczepienia. U osób zdrowych zwykle dochodzi do samoistnego ustąpienia objawów. Wykazano, że szybkie podanie leków przeciwwirusowych może zmniejszyć liczbę powikłań ostrej grypy, które obejmują patologię płucną, sercowo-naczyniową i rzadko nerwowo-mięśniową.

Wśród różnych szczepów grypa A jest zwykle uważana za cięższą i stanowi przyczynę większości hospitalizacji i zgonów, natomiast grypa B jest uważana za mniej patogenną, powodując zwykle łagodną chorobę u zdrowych osób. Słabe rokowanie w przypadku grypy B jest bardziej niepokojące w populacjach wrażliwych, takich jak dzieci i pacjenci z obniżoną odpornością.

Wirus grypy może wywołać pierwotne wirusowe zapalenie płuc, opisywano również wtórne bakteryjne zapalenie płuc powikłane pierwotnym zakażeniem grypą. Najczęstszymi patogenami są Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae i Haemophilus influenzae. Nietypowe patogeny to Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae i Streptococcus β-hemolizujący.

Grupa A β-hemolizujący Streptococcus, znany również jako Streptococcus pyogenes, jest znanym patogenem, który może powodować różne choroby, począwszy od zapalenia tkanki łącznej do martwiczego zapalenia powięzi, zapalenia płuc do bakteriemii i paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego.

Gwałtownie śmiertelne krwotoczne zapalenie płuc zostało opisane u wcześniej zdrowych osób zakażonych S. pyogenes. W małej serii z Rzymu, Włochy, u trzech pacjentów wystąpił ostry początek duszności, krwioplucie i gorączka, szybko rozwijająca się ostra niewydolność oddechowa wymagająca wsparcia respiratora. Wszyscy trzej pacjenci zmarli z powodu masywnego krwotoku płucnego w czasie krótszym niż 12 godzin od wystąpienia objawów, pomimo agresywnej opieki wspomagającej. Wyniki autopsji potwierdziły obecność genu emm S. pyogenes w tkance płucnej, który został również wykryty w posiewach krwi i popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych. U żadnego z pacjentów nie odnotowano wirusowego prodromu, który poprzedzał wystąpienie objawów oddechowych.

Pomimo, że związek pomiędzy grypą a S. pneumoniae został opisany i jest najczęściej badaną parą w odniesieniu do koinfekcji grypy i bakterii, koinfekcja z S. pyogenes jest uważane za rzadkie.

W serii przypadków w Wielkiej Brytanii, 19 pacjentów rozwinęło inwazyjną postać S. pyogenes, przy czym 14 przypadków miało prodrom wirusowy przez średnio 6 dni przed hospitalizacją. Grypę typu B wykryto u czterech chorych, wszyscy wcześniej zdrowi, z których trzech zmarło w ciągu 48 h od przyjęcia. Czwarty przypadek przeżył po długim pobycie na oddziale intensywnej terapii i przedłużonej ogólnej hospitalizacji.

Koinfekcja grypy B i paciorkowców została również opisana w innej serii trzech wcześniej zdrowych kobiet. Po pierwotnym zakażeniu grypą B u dwóch z nich uzyskano dodatnie posiewy w kierunku S. pyogenes, jedna z nich zmarła, a u trzeciej uzyskano dodatni wynik badania w kierunku S. pneumoniae. Wszystkie pacjentki otrzymały terapię przeciwwirusową wraz z antybiotykami. Oba przypadki koinfekcji grypą B i S. pyogenes miały również znane chore kontakty. Jedyny przypadek śmiertelny w tej serii przypadków wystąpił 18 dni po przyjęciu do szpitala, po tym jak przebieg hospitalizacji był powikłany krwotokiem płucnym i opornym na leczenie wstrząsem. Bronchoskopia nie wykazała aktywnego krwawienia, w przeciwieństwie do naszego pacjenta, u którego w trakcie bronchoskopii wystąpiło aktywne krwawienie. W tabeli 1 przedstawiono omówione powyżej przypadki koinfekcji, w tym u naszej pacjentki i jej córki. W przypadkach, w których bakterie S. pyogenes były dalej analizowane, gen emm znaleziony w szczepie st1.0 był uważany za odpowiedzialny za zachorowalność i śmiertelność związaną z infekcją bakteryjną. Gen emm znaleziono również w szczepie st89.0 u jednego z młodszych pacjentów z serii przypadków w Wielkiej Brytanii, który zmarł w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Podtypu grypy B nie oznaczono w żadnym z przypadków.

Tabela 1

Przegląd przypadków koinfekcji grypy i Streptococcus w literaturze

Współdziałanie wirusów grypy i superinfekcji bakteryjnych wydaje się być oparte na złożonych relacjach z udziałem koinfekcyjnych patogenów i gospodarza. Chociaż dokładne mechanizmy związane z zakażeniem wirusem grypy typu B i S. pyogenes pozostają niejasne, badania pacjentów z koinfekcją dały podstawy do sformułowania pewnych teorii w tym zakresie. Uważa się, że S. pneumoniae zwykle dociera do płuc i wywołuje zapalenie płuc przez rozszerzenie z górnych dróg oddechowych, szczególnie z tylnej części nosogardła. Mechanizmy odpornościowe gospodarza i bariery fizyczne zwykle zapobiegają rozprzestrzenianiu się bakterii. Zaproponowano „synergizm wirusowo-bakteryjny”, który zakłada, że początkowa infekcja wirusowa może uszkodzić nabłonek, odsłaniając błonę podstawną i macierz zewnątrzkomórkową płuc, umożliwiając przyleganie kolejnych patogenów bakteryjnych. Po drugie, i prawdopodobnie dodatkowo, mamy do czynienia z dysfunkcją układu immunologicznego, która upośledza lokalną odporność w potencjalnych miejscach infekcji. Chociaż istnieje odpowiedź zapalna z aktywacją neutrofili i makrofagów w celu zwalczania infekcji, mają one zmienioną funkcję i dlatego są nieskuteczne w usuwaniu bakterii. Zaburzenia błony śluzowej dróg oddechowych, uszkodzenie surfaktantu, dysfunkcja rzęsek i przepływ substancji zapalnych w drogach oddechowych zakłócają wymianę gazową, prowadząc do upośledzenia utlenowania, namnażania się bakterii i niedrożności dróg oddechowych. Chociaż zmiany te są źle tolerowane u pacjentów z takimi patologiami jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, odpowiedź immunologiczna, która występuje w tej współpatogenezie, wydaje się być wystarczająco zjadliwa, aby spowodować upośledzenie oddychania nawet u zdrowych osób. W rzeczywistości, infekcja wirusowa osłabia odporność gospodarza, umożliwiając superinfekcję bakteryjną. Gdy to nastąpi, wiremia wzrasta u pacjentów, podczas gdy bakterie nadal dramatycznie się rozmnażają, przytłaczając własny system immunologiczny pacjenta, który w przeciwnym razie często może usunąć wirusa, ale niestety nie może powstrzymać wzrostu bakterii.

Uważa się, że to nie występuje, jeśli infekcja bakteryjna poprzedza ekspozycję wirusową, ponieważ system immunologiczny jest stymulowany przez bakterie pozwalając na szybkie usunięcie superinfekcji wirusowej i mniejszą zachorowalność i śmiertelność. Ograniczone badania na modelach zwierzęcych wydają się sugerować, że związek między infekcjami wirusowymi i bakteryjnymi może być dwukierunkowy i synergiczny, bez względu na to, jaka była natura infekcji inicjującej, ale ten obszar jest wciąż niewystarczająco zbadany.

.