PMC

Discussion

Ta zubożała, bezobjawowa dorosła pacjentka z Bangladeszu miała nagły początek wymiotów i obfitą, ryżowo-wodną, niekrwawą biegunkę o rybim zapachu, z ciężkim odwodnieniem w ciągu kilku godzin od początku choroby. Po nawodnieniu jej stan kliniczny szybko się poprawił. Wszystkie te cechy kliniczne są zgodne z cholerą.

Biegunka może być sklasyfikowana jako wodnista (wydzielnicza) lub dyzenteryczna. Biegunka dyzenteryczna jest zwykle związana z gorączką, makroskopową lub mikroskopową obecnością czerwonych i białych krwinek w stolcu oraz częstym oddawaniem śluzowatych stolców o małej objętości. Dysenteria jest zwykle wywoływana przez enteropatogeny, które atakują nabłonek jelitowy, takie jak Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter i Entamoeba histolytica. Wodnista biegunka jest zwykle związana z nieinwazyjnymi enteropatogenami, nie jest zwykle związana z gorączką lub krwią w stolcu i może mieć dużą objętość. Ciężka wodnista biegunka u małych dzieci może być spowodowana rotawirusami (szczególnie w pierwszym roku do dwóch lat życia), kaliciwirusami (w tym wirusem Norwalk i innymi norowirusami), enterotoksycznymi szczepami E. coli (ETEC) i cholerą. Nagłe wystąpienie ciężkiej, odwadniającej biegunki u osób powyżej piątego roku życia powinno być wysoce podejrzane o cholerę, szczególnie jeśli dotyczy więcej niż jednej osoby w obszarze ubogim w zasoby. Diagnoza zakażenia Vibrio cholerae może być potwierdzona przez zaobserwowanie klasycznego ruchu „spadającej gwiazdy” organizmów podczas oglądania stolca cholery pod mikroskopem z ciemnym polem. Dostępne jest badanie bagnetowe do szybkiej diagnostyki w obszarach o ograniczonych zasobach, a hodowla mikrobiologiczna kału lub wymazu z odbytu na podłożu selektywnym potwierdza diagnozę, umożliwiając typowanie i badanie wrażliwości.

Z około 200 grup serologicznych V. cholerae, tylko grupy serologiczne O1 i O139 są związane z epidemicznymi wybuchami cholery. Obecnie na świecie trwa 7 pandemia cholery (wywołana przez V. cholerae O1 El Tor). Zdecydowana większość przypadków cholery nie jest zgłaszana do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), ale szacuje się, że co najmniej 5-7 milionów osób rocznie zapada na cholerę kliniczną, co powoduje ponad 100 000 zgonów. V. cholerae występuje endemicznie w ponad 50 krajach, a globalne obciążenie chorobą jest największe w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej oraz w Afryce Subsaharyjskiej. Ostatnie ogniska epidemiczne wystąpiły na Haiti, w Afryce Zachodniej i Zimbabwe. V. cholerae utrzymuje się w środowisku i jest związana ze słonawą wodą estuaryjną, szczególnie na obszarach, gdzie mieszają się wody słodkie i słone. Ludzie zarażają się, gdy spożywają wodę (lub, co mniej prawdopodobne, żywność) zanieczyszczoną V. cholerae, a organizmy stają się hiperinfekcyjne po przejściu przez ludzkie jelito, ułatwiając wybuchowe ogniska i epidemie wśród podatnych immunologicznie populacji.

Cholera jest chorobą ubóstwa i jest związana z wojną, przesiedleniami, niemożnością uzyskania bezpiecznej wody i brakiem odpowiednich urządzeń sanitarnych. Ogniska choroby były związane z ulewnymi deszczami i powodziami. W świetle przewidywanego regionalnego wzrostu gwałtownych zjawisk pogodowych, podnoszenia się poziomu mórz i coraz częstszych powodzi związanych z globalnym ociepleniem, a także trwającej urbanizacji ludności świata i wzrostu megamiast pozbawionych odpowiedniej infrastruktury, globalne obciążenie cholerą może wzrosnąć w ciągu najbliższych kilku dziesięcioleci.

Po spożyciu, V. cholerae wyrażają toksynę cholery (CT) w świetle jelita, powodując zwiększenie poziomu cAMP w komórkach nabłonka jelitowego i pompowanie Cl- (a zatem Na+ i H20) do światła jelita i biegunkę wydzielniczą. Całkowite wypłukanie przewodu pokarmowego prowadzi do powstania stolca „wody ryżowej” o rybim zapachu. Chociaż klasycznym objawem klinicznym cholery jest ciężka odwadniająca biegunka, która może szybko zabić (cholera gravis), zakażenie V. cholerae może powodować kontinuum choroby od bezobjawowej kolonizacji do biegunki o różnym nasileniu.

Leczenie osób z cholerą opiera się głównie na resuscytacji płynami i zarządzaniu. Osoby, które umierają na cholerę umierają z powodu odwodnienia lub powikłań wstrząsu hipowolemicznego. Osoby z biegunką odwadniającą powinny być niezwłocznie ocenione pod kątem poziomu odwodnienia (ramka 1). W zależności od stopnia odwodnienia i wieku lub masy ciała, osoby powinny być szybko nawodnione do stanu bezmoczu, a następnie utrzymywane odpowiednie nawodnienie w celu uzupełnienia bieżącej utraty płynów (Tabela 1). ORS, zwana również doustną terapią lub leczeniem nawadniającym (ORT), wykorzystuje fakt, że pomimo działania CT, komórki nabłonka jelitowego mogą nadal pompować elektrolity i wodę, jeśli sód i glukoza są podawane w tym samym czasie (używając innej pompy niż ta, na którą wpływa CT). Osoby, które są nieprzytomne lub nie są w stanie przyjąć ORS doustnie, mogą być leczone albo przez podanie płynu ORS przez założoną sondę nosowo-żołądkową, albo przez uzupełnienie płynów i elektrolitów dożylnie. ORS można przygotować przy użyciu pakowanych saszetek zawierających sól i cukier oraz dodając bezpieczną wodę lub w domu, dodając pół łyżeczki soli kuchennej i 4 łyżki stołowe cukru do litra bezpiecznej wody, a także zachęcając do spożycia potasu przy użyciu bananów lub zielonej wody kokosowej.

Po podaniu płynów, podawanie antybiotyków osobom chorym na cholerę ma jedynie drugorzędne znaczenie. WHO zaleca podawanie antybiotyków tylko pacjentom z ciężkim odwodnieniem. Podawanie antybiotyków wiąże się ze zmniejszeniem objętości biegunki, więc w warunkach ograniczonych zasobów stosowanie antybiotyków pomoże w oszczędzaniu skąpych zasobów, a podawanie antybiotyków zmniejsza prawdopodobieństwo wtórnego rozprzestrzeniania się choroby od pacjenta z cholerą do osób z nim kontaktujących się. Niestety, V. cholerae O1 stają się coraz bardziej oporne na środki przeciwbakteryjne. Wybór odpowiedniego antybiotyku powinien zatem uwzględniać regionalne wzorce wrażliwości. Jeżeli regionalne szczepy są wrażliwe, małe dzieci i kobiety w wieku rozrodczym mogą być leczone erytromycyną lub azytromycyną. Doksycyklina i fluorochinolony mogą być stosowane w leczeniu innych osób i / lub w oparciu o wzory wrażliwości.

Opracowano wiele szczepionek przeciwko cholerze, a najbardziej dostępne szczepionki na całym świecie są wersjami doustnej zabitej szczepionki całokomórkowej z dodatkiem lub bez dodatku nietoksycznej podjednostki B CT , . Doustne podawanie szczepionek zawierających całe komórki wiąże się z wytworzeniem odporności ochronnej, która może wynosić nawet 60%-90% bezpośrednio po szczepieniu, ale wymaga więcej niż jednego doustnego podania u osób immunologicznie naiwnych, a ochrona szybko słabnie, zmniejszając się do poziomu wyjściowego w ciągu 6-36 miesięcy od szczepienia.

.