PMC

Post-Obstructive Pneumonia in Patients with Advanced Pulmonary Malignancy

Istnieją istotne różnice między PO-CAP a poobstrukcyjnym zapaleniem płuc występującym u pacjentów z rozpoznaną/zaawansowaną złośliwością płuc (PO-AM). Doświadczenie zdobyte podczas konsultacji szpitalnych z zakresu chorób zakaźnych w naszej instytucji (NCI-designated Comprehensive Cancer Center) wskazuje, że u około 45-55% chorych na nowotwory płuc o ustalonym lub zaawansowanym przebiegu, u których dochodzi do zapalenia płuc, występuje komponenta poobturacyjna, co jest częstością znacznie wyższą niż zgłaszana w przypadku CAP. Częstość ta może być w rzeczywistości niedoszacowana, ponieważ nie konsultujemy każdego pacjenta z zaawansowanym rakiem płuca i zapaleniem płuc. Niemniej jednak sugeruje ona, że PO-AM jest stosunkowo częste w tym środowisku. Początkowym etapem rozwoju PO-AM jest zatrzymanie śluzu dystalnie od niedrożności, a następnie wypełnienie pęcherzyków płucnych śluzem i surowicą wydostającą się z naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych. W miarę utrzymywania się lub postępu niedrożności rozwija się zakażenie z towarzyszącą ostrą odpowiedzią zapalną (neutrofilową). Zdecydowana większość pacjentów z PO-AM na tym etapie (> 85%) gorączkuje i ma produktywny, zwykle ropny kaszel (chyba że drogi oddechowe objęte procesem chorobowym są prawie całkowicie zablokowane przez guz, w którym to przypadku kaszel jest nieproduktywny). Inne częste objawy to duszność, opłucnowy ból w klatce piersiowej, krwioplucie, znaczna utrata masy ciała, utrata apetytu i wyniszczenie (Tabela 1). Większość pacjentów ma umiarkowaną leukocytozę (chyba że występuje u nich neutropenia związana z chemioterapią). Próbki mikrobiologiczne są często trudne do uzyskania, ponieważ zakażenie jest zlokalizowane dystalnie od niedrożności. Jak wspomniano wcześniej, znaczna część pacjentów może nie produkować plwociny. Dodatkowo, posiewy plwociny często przedstawiają kolonizację bakteryjną dystalnych dróg oddechowych, a niekoniecznie patogen(y) odpowiedzialny za infekcję. Niektórzy autorzy udokumentowali rozbieżność pomiędzy posiewem plwociny a posiewem uzyskanym przez ultrasonograficzną przezklatkową aspirację tkanki dystalnie od niedrożności. Jeśli dostępne są wiarygodne próbki (aspirat lub BAL), badania mikrobiologiczne zazwyczaj ujawniają florę polimikrobową. Najczęściej izolowanymi drobnoustrojami są Staphylococcus species (w tym MRSA), Streptococcus species, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i różne beztlenowce (Tabela 2). Często wykrywane są również Candida species, ale ich znaczenie kliniczne jest niejasne i powszechnie uważa się, że najczęściej reprezentują kolonizację ustno-gardłową.

Terapia przeciwdrobnoustrojowa PO-AM polega na podawaniu leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, które zapewniają ochronę przed przewidywanymi patogenami wymienionymi powyżej i powinna być oparta na lokalnych/instytucjonalnych danych mikrobiologicznych oraz wzorcach wrażliwości/oporności. Ze względu na obecność niedrożności, odpowiedź na leczenie przeciwbakteryjne jest często powolna i niekompletna, a nawracające infekcje są częste, co prowadzi do przedłużonego i wielokrotnego stosowania środków przeciwbakteryjnych. To z kolei prowadzi do rozwoju lub selekcji organizmów opornych na powszechnie stosowane środki przeciwdrobnoustrojowe. W naszym ośrodku około 70% izolatów S. aureus jest opornych na metycylinę, a około 40-60% izolatów VGS jest niewrażliwych na penicylinę. Bakterie gram-ujemne o rozszerzonym spektrum działania wytwarzające beta-laktamazy (ESBL), takie jak E. coli, są również stosunkowo często spotykane w tym środowisku. Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy (CRE) są mniej powszechne, ale mogą stanowić problem w niektórych instytucjach. Sporadycznie izolowane są organizmy wielolekooporne, takie jak P. aeruginosa i Stenotrophomonas maltophilia oraz Acinetobacter spp. Ze względu na względną częstość występowania w naszym ośrodku organizmów wytwarzających MRSA i ESBL, na ogół stosuje się wstępną terapię skojarzoną z takim środkiem jak wankomycyna lub linezolid (w celu pokrycia MRSA) i karbapenemem, takim jak imipenem/cilastatyna lub meropenem (w celu pokrycia producentów ESBL i beztlenowców). U pacjentów z dodatnimi danymi mikrobiologicznymi/wrażliwości można w razie potrzeby zmodyfikować początkowy schemat leczenia. Zalecenia dotyczące leczenia przeciwbakteryjnego PO-AM przedstawiono w tabeli 3. Niektórzy klinicyści czasami stosują antybiotyki w aerozolu (najczęściej aminoglikozydy lub fluorochinolony) jako uzupełnienie leków ogólnoustrojowych w tym przypadku, chociaż skuteczność tego podejścia nie została w pełni udowodniona. Optymalny czas trwania leczenia PO-AM również nie został ustalony, a jak wcześniej wspomniano, przedłużone i/lub powtarzane kursy leczenia przeciwbakteryjnego są normą. W ten sposób utrwala się błędne koło przedłużającej się antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, prowadzącej do rozwoju oporności.

W przypadku pacjentów z niepełną odpowiedzią na leczenie lub nawracającymi zakażeniami konieczne jest usunięcie niedrożności. Obecnie dostępnych jest kilka opcji umożliwiających osiągnięcie tego celu. Należą do nich różne metody leczenia endobronchialnego, takie jak brachyterapia, laseroterapia, elektrokauteryzacja, krioterapia, koagulacja plazmą argonową i terapia fotodynamiczna, z lub bez stentów dróg oddechowych. Żadna pojedyncza metoda nie jest idealna, a często wybrana metoda zależy od miejsca niedrożności i lokalnej wiedzy lub preferencji.

Brachyterapia endobronchialna jest często stosowana w celu łagodzenia objawów związanych z niedrożnością endobronchialną. Napromienianie może być dostarczane za pomocą brachyterapii o niskiej dawce (tj. jeden zabieg dostarczany w ciągu godzin lub dni) lub jako brachyterapia o wysokiej dawce (frakcjonowane leczenie dostarczane w ciągu kilku minut). Ostatnie badanie oceniające brachyterapię o wysokiej dawce wykazało, że obturacja oskrzeli uległa poprawie u 73,4% pacjentów, a 80% pacjentów z PO-AM zareagowało złagodzeniem objawów. Odnotowano dobrą tolerancję pacjenta, doskonałą zgodność z zaleceniami, niski odsetek powikłań i znaczną poprawę jakości życia. Jest to opcja możliwa do zaakceptowania w większości instytucji.

Laserowa resekcja przy użyciu giętkich lub sztywnych bronchoskopów jest kolejną metodą łagodzenia obturacji oskrzeli. Istnieje kilka różnych typów laserów, ale jeden używany najczęściej jest neodymowy:yttrium aluminium granatu (Nd-YAG) sprzętu . Inny typ lasera, laser holmowy:YAG, był również stosowany w tym ustawieniu. Squires i współpracownicy odnotowali ostatnio poprawę objawową u 77% pacjentów z niedrożnością złośliwą, którzy otrzymali terapię laserem holmowym:YAG . Powikłania wystąpiły tylko w 2,3% zabiegów, a śmiertelność zaobserwowano w mniej niż 1% zabiegów. Bronchoskopia laserowa jest najczęściej stosowana w przypadku zmian obturacyjnych tchawicy, prawego i lewego oskrzela głównego oraz oskrzela pośredniego (bronchus intermedius). W wielu przypadkach bronchoskopia laserowa jest stosowana w połączeniu z innymi metodami, takimi jak brachyterapia, stentowanie i napromienianie wiązką zewnętrzną.

Koagulacja plazmą argonową (APC) jest rodzajem bezkontaktowej elektrokoagulacji. APC dostarcza prąd o wysokiej częstotliwości poprzez elastyczną sondę, wykorzystując elektrycznie przewodzącą plazmę argonową jako medium dostarczające prąd. Stała się ona obecnie jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia lub paliatywnego udrożnienia dróg oddechowych. Daje natychmiastową drożność dróg oddechowych i złagodzenie objawów u większości pacjentów (< 90%), jest ogólnie łatwa i bezpieczna do wykonania przy łóżku chorego lub nawet w warunkach ambulatoryjnych i jest dobrze tolerowana przez większość pacjentów, nawet po wielokrotnym zastosowaniu. Częstość powikłań związanych z zabiegiem jest niska, w tym częstość bakteriemii po zabiegu .

Stenty są w użyciu przede wszystkim do przeciwdziałania zewnętrznemu uciskowi dróg oddechowych lub utrzymania drożności dróg oddechowych po endoskopowym usunięciu guzów wewnątrzściennych. Stenty są również stosowane u pacjentów, u których powstają przetoki (np. przetoka tchawiczo-przełykowa). Dostępnych jest wiele stentów polimerowych (np. stenty silikonowe) oraz stentów wykonanych z różnych metali, np. ze stali. W użyciu są również stenty uwalniające leki, podobne do tych, które są stosowane w leczeniu choroby wieńcowej. Wydaje się, że nie ma wyraźnej przewagi żadnego z typów stentów nad innymi, chociaż nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących różne typy stentów. The location, length, and shape of the stenosis are important considerations in determining the type of stent used.

One recent large retrospective observational study described the use of various therapeutic interventions for malignant airway obstruction . W ciągu 7 lat wykonano 802 sztywne zabiegi bronchoskopowe u 547 pacjentów ze złośliwą obturacją dróg oddechowych. Koagulację plazmą argonową zastosowano w 373 zabiegach (257 pacjentów), całkowitą aplikację lasera przeprowadzono w 250 zabiegach (178 pacjentów), stenty zastosowano podczas 171 zabiegów (147 pacjentów), a krioterapię w 93 zabiegach (54 pacjentów). Badanie to wykazało, że u wszystkich pacjentów uzyskano znaczną i szybką ulgę w objawach po leczeniu wewnątrzoskrzelowym i stentowaniu. Uzyskano poprawę jakości życia i dodatkowy czas na podanie adjuwantowej chemioradioterapii. Powikłania wtórne do założenia stentu obejmowały ponowną niedrożność światła przez guz, migrację stentu, zatykanie śluzem i sporadyczną perforację dróg oddechowych, zwłaszcza w połączeniu z laserem. Koagulacja plazmą argonową była częściej stosowana w przypadku zmian obejmujących zarówno tchawicę, jak i oskrzele główne. Ta metoda leczenia jest metodą bezkontaktową i zapewnia natychmiastową ulgę objawową z niewielką liczbą powikłań. Krioterapia była stosowana rzadziej i ma opóźniony sposób działania w porównaniu z innymi metodami. Nie było konsensusu co do czynników wpływających na wybór procedury interwencyjnej lub zastosowanej metody.

Inne duże wieloośrodkowe badanie oceniało skuteczność bronchoskopii terapeutycznej w leczeniu złośliwej obturacji centralnych dróg oddechowych. Badanie to zostało przeprowadzone w 15 ośrodkach i obejmowało 1115 zabiegów u 947 pacjentów. Większość zabiegów (93%) była technicznie udana, przy czym sukces definiowano jako > 50% ponowne otwarcie światła dróg oddechowych. Odsetek powodzeń w poszczególnych ośrodkach wahał się od 90 do 98%, co wskazuje na względną jednorodność. W analizie wielowariantowej niedrożność wewnątrzoskrzelowa i założenie stentu wiązały się z wyższym wskaźnikiem powodzenia technicznego, natomiast wynik w skali American Society of Anesthesiology (ASA) > 3, niewydolność nerek, pierwotny rak płuca, choroba pnia lewej tętnicy głównej i przetoki tchawiczo-przełykowe wiązały się z niższym wskaźnikiem powodzenia. Największą korzyść odnieśli pacjenci z największą dusznością i najniższym stanem funkcjonalnym. W związku z tym, jednym z wniosków płynących z tego badania było stwierdzenie, że nie należy odmawiać wykonania bronchoskopii terapeutycznej chorym z ciężkim upośledzeniem czynnościowym na podstawie postrzeganego ryzyka. W badaniu tym nie udało się również zidentyfikować żadnej pojedynczej metody ablacyjnej i/lub typu stentu, które byłyby lepsze od innych.

Poważne powikłania, takie jak ropień płuca, obrzęk płuc, krwotok i tworzenie przetok (oskrzelowo-przełykowych lub tchawiczo-przełykowych) występują u ~ 10 do 15% pacjentów z PO-AM . Może to powodować znaczną zachorowalność i opóźnienia w podawaniu leków przeciwnowotworowych, co może mieć negatywny wpływ na ogólny wynik leczenia. W kilku ostatnich doniesieniach udokumentowano zwiększoną częstość tworzenia przetoki tchawiczo-przełykowej u chorych leczonych chemioradioterapią i bevacizumabem. Większość z tych powikłań wymaga pewnego rodzaju interwencji chirurgicznej oprócz specyficznego postępowania medycznego i opieki wspomagającej. Pomimo tych działań, wynik leczenia jest często niezadowalający .