PMC

4. DYSKUSJA

Czas przeżycia po rozpoznaniu zaawansowanej niewydolności serca w tej populacji psów z DMVD był dłuższy niż przewidywaliśmy na podstawie naszego doświadczenia i wrażenia klinicznego. Zwyrodnieniowa choroba zastawki mitralnej jest postępującą chorobą o powolnym początku objawów klinicznych, a wiele dotkniętych nią zwierząt może umrzeć z powodu chorób niezwiązanych z tą chorobą.6 Jednakże, gdy rozwinie się zastoinowa niewydolność serca, oczekuje się, że czas przeżycia będzie wynosił od 6 do 14 miesięcy.7, 8, 9 W naszym badaniu mediana czasu między rozpoznaniem stadium C a zaawansowaną niewydolnością serca wynosiła 163 dni, a mediana czasu przeżycia po rozpoznaniu zaawansowanej niewydolności serca wynosiła 281 dni (∼9 miesięcy), z zakresem 3-885 dni. Chociaż większość psów zmarła lub została poddana eutanazji z powodu pogłębiającej się niewydolności serca, na czas przeżycia w medycynie weterynaryjnej może wpływać wiele czynników innych niż podstawowa choroba serca, w tym stosowanie się do zaleceń lekarskich, kwestie finansowe i preferencje właścicieli. Niemniej jednak, wyniki te mogą pomóc klinicystom w komunikacji dotyczącej rokowania z właścicielami psów z zaawansowaną niewydolnością serca z powodu DMVD.

W naszym badaniu, jedną zmienną, która była istotnie związana z czasem przeżycia była dawka furosemidu po rozpoznaniu zaawansowanej niewydolności serca: wyższa dawka furosemidu była istotnie związana z dłuższym czasem przeżycia. Związek ten nie był wcześniej opisywany w literaturze weterynaryjnej, chociaż nie ma wcześniejszych publikacji opisujących przebieg kliniczny u psów z zaawansowaną niewydolnością serca z powodu DMVD. U pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca u ludzi w kilku badaniach odnotowano negatywny związek między większą dawką diuretyków pętlowych a przeżywalnością.10, 11, 12 Oprócz tego, że badanie dotyczyło innego gatunku, inne różnice w projekcie badania utrudniają bezpośrednie porównanie z tym badaniem. Na przykład w niektórych badaniach u ludzi stosowano dawkę przy wypisie ze szpitala z powodu zaawansowanej niewydolności serca,13 dawkę przepisaną przy pierwszej wizycie ambulatoryjnej z powodu niewydolności serca,12 lub dawkę wyjściową z wizyt w klinice z powodu zaawansowanej niewydolności serca.10 Związek ten może być jednak związany bardziej z ciężkością choroby niż z dawką diuretyku.11 W rzeczywistości, w niedawno opublikowanym artykule oceniano bieżącą dawkę furosemidu w ciągu 5 lat u osób z przewlekłą niewydolnością serca i stwierdzono, że wysokie dawki furosemidu nie były związane z gorszą przeżywalnością po dostosowaniu do charakterystyki pacjenta i stopnia zaawansowania choroby.14

Drugą zmienną związaną z czasem przeżycia w naszym badaniu była hospitalizacja w momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca. Chociaż tylko 33% psów było hospitalizowanych w momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca, wiązało się to z krótszym czasem przeżycia w porównaniu z psami, które były leczone ambulatoryjnie. Może to sugerować, że psy wymagające hospitalizacji z powodu zaawansowanej niewydolności serca mają cięższą lub bardziej zaawansowaną chorobę. Jednak inne możliwości, takie jak ograniczenia finansowe właścicieli lub postrzeganie złego rokowania, również mogły mieć wpływ na decyzje właścicieli o eutanazji i czas przeżycia.15 Ponieważ nie ma obecnie uzgodnionych wskaźników ciężkości choroby u psów z zaawansowaną niewydolnością serca, nie byliśmy w stanie sprawdzić tej hipotezy w naszym badaniu, ale mogłoby to być przydatne do zbadania w przyszłych badaniach.

W momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca psy otrzymywały już liczne leki, przy czym niektóre z nich otrzymywały duże dawki. Zmienność dawek była związana z ciężkością choroby i objawami klinicznymi, jak również z szerokim zakresem liczby i rodzajów leków, które otrzymywał każdy pies. Na przykład, niektóre psy otrzymywały niższe dawki furosemidu, ponieważ otrzymywały wiele leków moczopędnych (np. furosemid i spironolakton lub furosemid i torsemid). Mediana dawki pimobendanu w momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca wynosiła 0,57 mg/kg/dobę, co jest wartością wyższą niż dawka zatwierdzona na etykiecie (0,5 mg/kg/dobę), ale nadal mieści się w zalecanym zakresie podanym w ACVIM Consensus Statement (0,5-0,6 mg/kg/dobę). Niektóre psy otrzymywały jednak większe dawki. Były to zazwyczaj psy, którym podawano pimobendan q8h w momencie pierwszego pojawienia się zastoinowej niewydolności serca (stadium C) i ten schemat dawkowania był kontynuowany. Stanowi to górną granicę zakresu dawkowania przedstawionego w Tabeli 2.

W czasie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca dokonano wielu zmian w dawkowaniu, przy czym u 85% pacjentów dostosowano dawkę, a u 76% dodano nowe leki. Dostosowane dawki były często wyższe niż zalecane w ACVIM Consensus Statement (np. pimobendan ). Ponadto stosowano leki, które nie osiągnęły konsensusu w ACVIM Consensus Statement (np. hydrochlorotiazyd, syldenafil, torsemid).

Dodatkowe dostosowania leków były dokonywane w trakcie leczenia po rozpoznaniu zaawansowanej niewydolności serca. Obejmowało to zwiększenie lub zmniejszenie dawki leku, dodanie leków oraz, w niektórych przypadkach, odstawienie leków. Na przykład, u 6 psów zmniejszono dawkę ACEI, a u 2 z nich odstawiono ACEI z powodu pogarszającej się azotemii. Większość psów (70%) otrzymywała co najmniej 5 leków kardiologicznych, a niektóre nawet do 10 leków. Wyniki te są podobne do wyników uzyskanych u ludzkich pacjentów z niewydolnością serca, u których polifarmacja (>5 leków) jest powszechna.16 W jednym z badań ludzkich pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, którzy zmarli podczas hospitalizacji, pacjenci przyjmowali średnio 8,6 ± 2,9 leków w momencie przyjęcia do szpitala, a 94% otrzymywało co najmniej 5 leków.17

Wielokrotne przyjmowanie leków było konieczne do leczenia tych psów z zaawansowaną niewydolnością serca, ale przyjmowanie wielu leków może również zwiększać ryzyko działań niepożądanych lub interakcji lekowych. W momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca występowały liczne nieprawidłowości laboratoryjne, w tym hipochloremia, hiponatremia, policytemia i azotemia. Hipo- i hiperkaliemia były rzadkie w momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca, dotyczyły odpowiednio tylko 2 i 1 psa. Ponieważ było to badanie retrospektywne, nie było z góry określonych punktów czasowych dla pomiaru wartości laboratoryjnych, ale po rozpoznaniu zaawansowanej niewydolności serca, nieprawidłowości laboratoryjne stały się jeszcze częstsze, z 81% psów z podwyższonym BUN i 76% psów z hipochloremią w którymś momencie leczenia. Hipokaliemia (37%) występowała rzadziej i u żadnego psa nie stwierdzono hiperkaliemii. Nie jest jasne, czy azotemia była przednerkowa, wtórna do terapii diuretycznej, z powodu pogarszającej się choroby serca i zmniejszonego rzutu serca, czy też była wynikiem pierwotnej choroby nerek.

Zmiany masy ciała i składu ciała również były powszechne w tej populacji psów z zaawansowaną niewydolnością serca. We wszystkich punktach czasowych psy miały szeroki zakres wyników kondycji ciała, przy czym większość (nawet w późnych stadiach) miała wynik kondycji ciała ≥4/9, który jest uważany za normalny, a niektóre miały nadwagę lub były otyłe. Kacheksja, czyli utrata mięśni związana z chorobą, była bardzo powszechna i zwiększała częstość występowania z 54% w momencie rozpoznania niewydolności serca w stadium C do 64% w momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca do 69% po rozpoznaniu zaawansowanej niewydolności serca. Kacheksja sercowa wiąże się ze zmniejszeniem siły, upośledzeniem funkcji immunologicznych, a u ludzi – ze zwiększoną śmiertelnością.18, 19 Szkodliwe skutki kacheksji potwierdzają zalecenia, aby u każdego pacjenta podczas każdej wizyty oceniać nie tylko wskaźnik kondycji mięśni, ale również wskaźnik kondycji ciała,5 ponieważ psy mogą cierpieć na kacheksję mimo prawidłowej lub nadmiernej masy ciała. Częstość występowania wyniszczenia jest podobna do wyników wcześniejszego badania przeprowadzonego u psów z niewydolnością serca wtórną do kardiomiopatii rozstrzeniowej, w którym wyniszczenie stwierdzono u 54% psów.20 W naszym badaniu ocena kondycji mięśni nie była dostępna dla wszystkich psów, ale informacje te są obecnie uwzględniane w standardowej ocenie stanu układu sercowo-naczyniowego u wszystkich psów w naszym szpitalu.

Nasze badanie ma szereg istotnych ograniczeń, które należy wziąć pod uwagę. Jednym z głównych ograniczeń jest nasza definicja zaawansowanej niewydolności serca i odstępstwo od definicji niewydolności serca w stadium D zawartej w konsensusie ACVIM z 2009 r.1 Nasza definicja zaawansowanej niewydolności serca (specjalnie unikaliśmy stosowania określenia „niewydolność serca w stadium D”) uwzględnia nasze własne wzorce postępowania i informacje uzyskane od ludzi z zaawansowaną niewydolnością serca. Chociaż w ACVIM Consensus Statement nie osiągnięto porozumienia w sprawie spironolaktonu i zalecono dawkę furosemidu ≥6 mg/kg q12h w celu identyfikacji psów w stadium D niewydolności serca, autorzy naszego badania rzadko dopuszczają do wzrostu dawki furosemidu powyżej 4 mg/kg/dobę przed dodaniem dodatkowych leków, takich jak spironolakton lub pozarejestracyjna dawka pimobendanu. Tak więc zaawansowaną niewydolność serca definiowaliśmy jako nawrót zastoinowej niewydolności serca pomimo dziennej dawki furosemidu >4 mg/kg/dobę, zalecanej dawki pimobendanu (0,5-0,6 mg/kg/dobę) i maksymalnie tolerowanej dawki ACEI. Psy otrzymujące całkowitą dobową dawkę furosemidu ≤4 mg/kg/dobę podczas otrzymywania pimobendanu i ACEI z nawracającymi objawami zastoinowej niewydolności serca były włączane do badania tylko wtedy, gdy całkowita dobowa dawka furosemidu została zwiększona do >4 mg/kg/dobę i jeśli wprowadzono co najmniej 1 dodatkowy lek nasercowy lub jeśli dawka pimobendanu została zwiększona do dawki pozarejestracyjnej. Nie mogliśmy polegać wyłącznie na definicjach zawartych w konsensusie ACVIM z 2009 roku, częściowo z powodu nowych badań i zmieniających się schematów postępowania, a częściowo dlatego, że niektórym psom podawano spironolakton lub inne leki przed przybyciem do naszej kliniki lub w momencie wstępnego rozpoznania niewydolności serca w stadium C. Nawet oceniając piśmiennictwo dotyczące ludzi, nie ma jednoznacznej zgody co do tego, co należy zdefiniować jako stadium D lub zaawansowaną niewydolność serca.2 Kryteria stosowane przy definiowaniu stadium D lub zaawansowanej niewydolności serca u psów mogą się różnić w zależności od kardiologa, a definicja ta będzie podlegać seryjnym zmianom w miarę upowszechniania się nowszych opcji, takich jak chirurgiczna naprawa zastawki lub nowe terapie lekowe. Chociaż nie wszyscy kardiolodzy zgodzą się z naszą definicją, mamy nadzieję, że te wyniki uzyskane u psów z zaawansowaną niewydolnością serca stanowią pierwszy krok w kierunku optymalizacji leczenia tej populacji.

Kolejnym ograniczeniem jest retrospektywny charakter naszego badania, więc nie wszystkie informacje były dostępne dla wszystkich psów w tych samych punktach czasowych. Jak wspomniano wcześniej, możliwość eutanazji w medycynie weterynaryjnej może wpływać na czas przeżycia. Ponadto, właściciele psów z zaawansowaną niewydolnością serca, którzy nie decydują się na eutanazję w momencie rozpoznania zaawansowanej niewydolności serca, są zazwyczaj oddani sprawie i mogą dysponować większymi środkami finansowymi na leki i seryjne ponowne oceny, co może wpływać na czas przeżycia. Stosunkowo mała liczba przypadków ograniczyła również moc statystyczną, aby znaleźć inne potencjalne związki z przeżyciem. Wreszcie, ważnym ograniczeniem jest fakt, że wyniki te pochodzą z jednego ośrodka i mogą odzwierciedlać schematy postępowania i populację psów charakterystyczną dla tego szpitala. Dlatego też mogą one nie być reprezentatywne dla ogólnej populacji psów z zaawansowaną niewydolnością serca, ponieważ sposób leczenia tych trudnych przypadków może się różnić u różnych klinicystów.

Zaawansowana niewydolność serca jest trudna do opanowania ze względu na złożoność leczenia, ogólnoustrojowy wpływ leków nasercowych oraz ważne kwestie, takie jak koszty opieki, jakość życia i indywidualne preferencje właścicieli. Optymalne leczenie psów z zaawansowaną niewydolnością serca wtórną do DMVD nie mogło być określone na podstawie tego retrospektywnego badania i nie osiągnęło jeszcze konsensusu wśród kardiologów weterynaryjnych. Niemniej jednak, wyniki naszego badania wykazały, że psy z zaawansowaną niewydolnością serca mogą mieć stosunkowo długi czas przeżycia, przy czym wyższe dawki furosemidu i brak hospitalizacji wiążą się z dłuższym czasem przeżycia.

.