PMC

Results

Jeśli polega się na autorefrakcji przy przepisywaniu recepty dla pacjenta pediatrycznego, istnieje ryzyko nadmiernej minimalizacji błędu refrakcji u dziecka i uzyskania niedokładnego pomiaru. W jednym z badań stwierdzono, że autorefrakcja niecykloplegiczna jest „wysoce niedokładna” u dzieci w wieku szkolnym.4 W jednym z badań stwierdzono, że niecykloplegiczne pomiary autorefrakcyjne ujawniły więcej minusowych błędów refrakcji w porównaniu z pomiarami cykloplegicznymi.4 W innym badaniu dotyczącym błędu refrakcji u dzieci ze szkół podstawowych stwierdzono, że autorefrakcja w warunkach niecykloplegicznych prowadziła do większego minusowego błędu refrakcji w porównaniu do warunków cykloplegicznych.5 Mechanizm „zamglenia” autorefrakcji okazuje się nieadekwatny w porównaniu do mocy akomodacyjnej w populacji dziecięcej. Z tych powodów, badanie cykloplegiczne w tej populacji wiekowej jest wysoce zalecane. W rzeczywistości, jedno z badań z 2010 roku zalecało nawet refrakcje cykloplegiczne u pacjentów w wieku 20 lat z powodu niedoszacowania błędu refrakcji z powodu wahań akomodacji.6 W tym samym badaniu stwierdzono, że nastolatki wykazują nadmierną akomodację w warunkach niecykloplegicznych, co prowadzi do bardziej krótkowzrocznych wyników. W innym badaniu z 2015 roku, badającym nieco starszą populację (w wieku 18-21 lat), stwierdzono dodatkową jedną do dwóch dioptrii utajonej nadwzroczności u młodych nadwzrocznych i zalecano refrakcje cykloplegiczne u młodych nadwzrocznych dorosłych z objawami astenopii.7 W tym konkretnym badaniu zastosowano cyklopentolan 1% podawany dwukrotnie, w odstępie dziesięciu minut, z pomiarem autorefraktorem.

Wśród farmaceutycznych środków cykloplegicznych, których jest pięć (Atropina, Homatropina, Skopolamina, Cyklopentolan i Tropicamid), przeprowadzono kilka badań badających skuteczność każdego z nich. Atropina jest uważana za „złoty standard” w pełnym badaniu cykloplegicznym, ponieważ jest najsilniejszym środkiem cykloplegicznym.8,9 Efekty cykloplegii i mydriazy wywołane atropiną mogą utrzymywać się do 14 dni, podczas gdy czas działania skopolaminy wynosi trzy dni.7 Homatropina ma czas działania od jednego do trzech dni z początkiem działania około jednej godziny. Tropikamid ma silniejsze działanie mydriatyczne w porównaniu z jego działaniem cykloplegicznym, trwające około jednej do dwóch godzin. Cyklopentolat jest najczęściej stosowanym środkiem cykloplegicznym o początku działania około 30 minut po podaniu i czasie działania do 24 godzin.

Badania oceniające skuteczność cyklopentolatu w porównaniu z atropiną wykazały podobne wyniki refrakcji, co sugeruje, że cyklopentolat jest wystarczający do wywołania badania cykloplegicznego.10 Badacze w innym badaniu porównującym atropinę z cyklopentolanem stwierdzili, że dwie krople cyklopentolanu 1%, wstrzyknięte w odstępie pięciu minut, dały wystarczającą refrakcję cykloplegiczną u większości pacjentów pediatrycznych.10 W badaniu tym zalecano stosowanie badania z użyciem atropiny u dzieci z dużą esotropią akomodacyjną lub psychozą wywołaną cyklopentolanem. Inne duże, wieloośrodkowe badanie z 2008 roku wykazało, że atropina powodowała większy hiperoptyczny błąd refrakcji w porównaniu z cyklopentolatem, chociaż różnica była mniejsza niż 0,50 dioptrii.11 W jednym z badań dotyczących małych dzieci (w wieku 2-10 lat) z nadwzrocznością powyżej 2,50 dioptrii w co najmniej jednym oku oceniano różne schematy cykloplegiczne, stwierdzając, że atropina jest najlepszym środkiem cykloplegicznym.12 Atropina wykazała wyższe hiperoptyczne błędy refrakcji w porównaniu z kombinacją tropikamidu 0,5% i fenylefryny 0,5% lub tropikamidu 1% i cyklopentolanu 1%. Do badań cykloplegicznych zalecili stosowanie atropiny u młodych (poniżej 5 roku życia) dzieci z ciemnymi tęczówkami oraz stosowanie tropikamidu 0,5% i fenylefryny 0,5% u dzieci powyżej 5 roku życia, aby uniknąć toksyczności cyklopentolanu. Ogólnie rzecz biorąc, na podstawie niewielkiej różnicy w błędzie refrakcji i zmniejszonych efektów ubocznych przy stosowaniu cyklopentolanu, badacze zalecają stosowanie cyklopentolanu w większości pediatrycznych badań cykloplegicznych, chyba że silna cykloplegia jest wskazana w inny sposób.

AOA nazwała cyklopentolan „środkiem cykloplegicznym z wyboru”, chociaż oferują alternatywę w postaci tropikamidu 1% w sytuacjach, gdy pacjenci mają zwiększoną reakcję na środki cykloplegiczne.2 American Academy of Ophthalmology również zalecała stosowanie cyklopentolanu 1% ze względu na jego podobny mechanizm działania do atropiny przy krótszym czasie działania.3 W ankiecie z 2001 roku rozesłanej do wszystkich członków American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 94% lekarzy stosowało różne środki cykloplegiczne u noworodków w porównaniu ze starszymi dziećmi.13 Do najczęściej stosowanych środków u noworodków należały Cyclomydril (cyklopentolan 0,2% i fenylefryna 1%), fenylefryna 2,5%, cyklopentolan 0,5% i tropikamid 1%. U starszych dzieci najczęściej stosowanymi środkami były: cyklopentolan 1%, tropikamid 1%, fenylefryna 2,5% i atropina 1%.

Niektórzy lekarze decydują się na dodanie fenylefryny do badań cykloplegicznych, która działa jak mydriatic poprzez aktywację rozszerzacza tęczówki, chociaż nie ma wpływu na mięsień rzęskowy.14,15 W jednym z badań sprawdzano skuteczność dodania tropikamidu 0,5% i fenylefryny 0,5% (Tropherine) do cyklopentolanu 1% podczas badania dzieci z nadwzrocznością.16 Badanie wykazało, że dodanie Tropherine faktycznie powodowało słabszy efekt cykloplegiczny w porównaniu z samym cyklopentolanem, szczególnie u dzieci poniżej piątego roku życia z wysoką nadwzrocznością lub pełną akomodacyjną esotropią. Chociaż cyklopentolan sam w sobie dawał silniejszy efekt cykloplegiczny, badanie wykazało, że różnica pomiędzy pomiarami refrakcji była niewielka i klinicznie nieistotna. W innym badaniu dotyczącym skuteczności tropikamidu 1% u dzieci krótkowzrocznych stwierdzono resztkową akomodację mniejszą niż 0,50 dioptrii, mierzoną obiektywnie za pomocą autorefraktora.17 Na podstawie tego badania stwierdzono, że tropikamid 1% jest skutecznym samodzielnym środkiem cykloplegicznym. Porównując atropinę z tropikamidem w badaniach cykloplegicznych u dzieci z nadwzrocznością, w jednym z badań stwierdzono, że tropikamid był odpowiednim środkiem cykloplegicznym u dzieci, nawet tych z wysokimi nadwzrocznymi błędami refrakcji, i miał mniejszą toksyczność niż atropina.18

W odniesieniu do dawkowania cyklopentolanu AOA zaleciło stosowanie cyklopentolanu 0,5% u niemowląt poniżej jednego roku i stosowanie cyklopentolanu 1% u pacjentów starszych niż jeden rok.2 AAO sugeruje stosowanie cyklopentolanu 1% u niemowląt w wieku 6 miesięcy i starszych oraz Cyclomydrilu (0,2% cyklopentolanu i 1% fenylefryny) u niemowląt w wieku poniżej 6 miesięcy.3 AAO zaleca dawkowanie w zależności od masy ciała dziecka, koloru tęczówki i historii dylatacji oraz sugeruje powtarzanie dawkowania u osób z ciemniejszymi pigmentowanymi tęczówkami lub dodanie chlorowodorku fenylefryny 2,5% lub tropikamidu 1%. Poza cyklopentolatem, AAO stwierdza, że 0,5% tropikamid i 0,5% fenylefryna mogą wytworzyć „odpowiednie rozszerzenie i cykloplegię”. W randomizowanym badaniu klinicznym, w którym badano różne dawki cyklopentolanu 1%, naukowcy stwierdzili, że jedna kropla jest wystarczająca do wykonania badania cykloplegicznego u dzieci z każdym rodzajem zeza lub wady refrakcji.19 Grupa wiekowa badana w tym badaniu wynosiła 3,5-20 lat i porównano skuteczność jednej kropli w porównaniu z dwiema lub trzema kroplami cyklopentolanu 1%.

W odniesieniu do metody podawania preparatu AOA zaleca stosowanie sprayu lub miejscowych kropli okulistycznych, chociaż zauważa, że stosowanie sprayu u dzieci z ciemnymi tęczówkami może być niewystarczające.2 W jednym z badań dotyczących metod podawania preparatu porównywano skuteczność cykloplegiczną u dzieci otrzymujących miejscowe krople okulistyczne u dzieci, których oczy były otwarte, krople okulistyczne u dzieci, których oczy były zamknięte, spray u dzieci, których oczy były otwarte i spray u dzieci, których oczy były zamknięte. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między grupami.20 W dwóch oddzielnych badaniach dotyczących podawania kropli w porównaniu z podawaniem aerozolu stwierdzono, że cykloplegia wywołana podawaniem aerozolu jest lepiej tolerowana i równie skuteczna jak podawanie kropli do oczu.20,21

Należy wziąć pod uwagę pewne działania niepożądane środków cykloplegicznych, chociaż występują one rzadko. Istnieje kilka poważnych potencjalnych działań niepożądanych, które mogą wystąpić w przypadku atropiny, w tym gorączka, tachykardia, drgawki i delirium (lepiej znane z powiedzenia „ślepy jak nietoperz, gorący jak zając, suchy jak kość, czerwony jak burak, szalony jak kapelusznik”).10 Atropina jest również przeciwwskazana u osób z zespołem Downa ze względu na zwiększoną wrażliwość na efekty kardiologiczne.10,22 Chociaż atropina jest częściej kojarzona z działaniami niepożądanymi ze strony ośrodkowego układu nerwowego, w tym z delirium, cyklopentolat ma podobny mechanizm działania i w związku z tym podobne działania niepożądane. Obejmują one działania niepożądane dotyczące oczu, takie jak zwiększone ciśnienie, potencjalne uszkodzenie rogówki lub zmętnienie widzenia, a także ogólnoustrojowe działania niepożądane podobne do atropiny. W jednym z opisów przypadków udokumentowano przypadek 15-miesięcznego dziecka z delirium wywołanym cyklopentolanem.23 W innym opisie przypadku stwierdzono toksyczność u 6-letniego dziecka po podaniu cyklopentolanu po trzech kroplach cyklopentolanu 1%.24 U dziecka wystąpiła mydriaza, niespójna mowa, omamy wzrokowe i suchość w ustach. Tropikamid również stwarza ryzyko powikłań ogólnoustrojowych, takich jak reakcje alergiczne, senność i podrażnienie, ale jest mało prawdopodobne, aby powodował objawy tachykardii, drgawki, delirium lub gorączkę.25 Wykazano, że fenylefryna stosowana miejscowo może wywoływać ogólnoustrojowe nadciśnienie i tachykardię, jeśli jest stosowana w stężeniu 10% lub w większych dawkach.25 Oprócz stosowania odpowiedniej dawki, w badaniach zaleca się również wywieranie ucisku na worek nosowo-krtaniowy podczas dodawania kropli cykloplegicznych w celu zmniejszenia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.