PMC

Discussion

Various conditions may mimic stroke. Ważne jest wczesne postawienie prawidłowej diagnozy, aby zapewnić wczesne leczenie i lepsze rokowanie, szczególnie u osób starszych. W tym celu u każdego pacjenta z objawami przypominającymi udar mózgu skierowanego na oddział ratunkowy naszej kliniki stosuje się protokół badań (tabele 1 i 2).2). Po pierwsze, internista przeprowadza badanie przedmiotowe, a następnie neurolog i kardiolog. Ważne aspekty, które należy wziąć pod uwagę, to historia choroby pacjenta, stan świadomości, ciśnienie krwi i inne parametry życiowe, EKG, badania krwi (liczba krwinek, mechanizm krzepnięcia, glukoza, elektrolity, czynność nerek i wątroby), a także metody obrazowania, takie jak RTG klatki piersiowej i tomografia komputerowa mózgu (jeszcze przed wprowadzeniem pacjenta do szpitala), badania kliniczne i laboratoryjne są w stanie wykluczyć stany metaboliczne lub toksyczne z objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak cukrzyca, hipokalcemia, hiperkalcemia, hiponatremia, hipoglikemia, mocznica, encefalopatia wątrobowa, a także niektóre choroby zakaźne2. Ponadto możliwe jest różnicowanie między udarem niedokrwiennym i krwotocznym, a także pierwotnymi i przerzutowymi guzami mózgu.

Badanie przeprowadzone w USA w 1995 roku wykazało, że 77 z 388 (19%) pacjentów prezentowało objawy imitujące udar, co prowadziło do fałszywego wstępnego rozpoznania udaru przy przyjęciu3. Znacząca różnica w liczbie fałszywych rozpoznań przy przyjęciu w porównaniu z naszym badaniem (19% vs. 5% w naszym badaniu) wydaje się wynikać z wcześniej ustalonego klinicznego/ laboratoryjnego protokołu diagnostycznego, który jest przestrzegany na oddziale ratunkowym naszej kliniki i został przedstawiony powyżej. Rozkład stanów imitujących udar mózgu jest podobny jak w naszym badaniu. Należy wspomnieć, że w naszym badaniu napady padaczkowe były traktowane jako objaw kliniczny, a nie jako jednostka chorobowa. Z tego powodu nie włączono ich do stanów naśladujących udar mózgu.

W przypadku ujawnienia udaru niedokrwiennego w badaniu TK mózgu w ostrej fazie zdarzenia (66-98% przypadków), przedstawia się on jako obszar hipodensyjny bez otaczającego obrzęku4. Objawy radiologiczne, takie jak obecność obrzęku, lokalizacja zmiany w korze mózgowej, dobrze odgraniczone brzegi zmian i brak związku obszaru zmiany z określoną tętnicą mózgową wskazują na guz mózgu4. Obecność więcej niż jednej zmiany o wyżej wymienionych cechach przemawia za rozpoznaniem choroby przerzutowej mózgu. Przeciwnie, krwawienie wewnątrzczaszkowe przedstawia się w badaniu TK mózgu jako obszar hiperdensyjny4. W tym przypadku obecność otaczającego obrzęku przemawia za rozpoznaniem krwotoku z guza mózgu. Innym objawem radiologicznym potwierdzającym to rozpoznanie jest obecność obszarów hipodensyjnych w obrębie zmiany krwotocznej. Obecność wielu zmian sugeruje nowotwór przerzutowy, jeśli wcześniej wykluczymy diatezę krwotoczną i encefalopatię amyloidową osób starszych5. Krwawienie śródczaszkowe może być powikłaniem praktycznie każdego guza mózgu, a w 33% do 50% przypadków stanowi objaw jawny5. Badanie dotyczące przejściowych ataków niedokrwiennych przeprowadzone w Wielkiej Brytanii (U.K. TIA study group) wykazało, że 0,4% pacjentów (10 z 2449), u których początkowo rozpoznano udar mózgu, okazało się ostatecznie cierpieć na pierwotne guzy mózgu6. Połowa z nich cierpiała z powodu glejaka, a druga połowa z powodu oponiaka. W naszym badaniu 15 z 352 pacjentów, u których początkowo rozpoznano udar mózgu, okazało się ostatecznie chorymi na guza mózgu. Trzech z nich (0,85%) miało pierwotnego guza mózgu (2 z glejakiem, jeden z oponiakiem). Wyniki naszego badania są podobne do wyników badania U.K. TIA: a) częstość występowania pierwotnych guzów mózgu była podobna, b) typ guza mózgu był podobny, c) u żadnego z pacjentów z pierwotnym guzem mózgu nie wystąpił krwotok śródczaszkowy. Pierwotne guzy mózgu rzadko krwawią (mniej niż 1%)7. Wśród glejaków ryzyko krwawienia koreluje ze stopniem złośliwości, a glioblastoma multiforme i astrocytoma mają najwyższy odsetek krwotoków. Istnieją jednak wyjątki, takie jak oligodendroglioma i astrocytoma wielopostaciowy, które mimo że są zmianami łagodnymi, charakteryzują się wysoką częstością krwawień7,8, oraz oponiak, który krwawi bardzo rzadko i prawie nigdy śródmózgowo7.

W odniesieniu do pacjentów naszego badania z chorobą przerzutową mózgu, 27,3% z nich miało pierwotnego raka płuc. Różne badania wykazują podobne wyniki (20-40%). Przerzuty do mózgu zwykle tworzą zawały lakunarne i przebiegają z ataksją lub niedowładem ruchowym9. Przerzuty do mózgu raka bronchogennego krwawią stosunkowo rzadko, ale ich duża częstość sprawia, że są one najczęstszą przyczyną krwawień wewnątrzczaszkowych spowodowanych przerzutami10. Guzy przerzutowe mózgu krwawią częściej (10-14%) niż guzy pierwotne5. Czerniak i choriocarcinoma są nieczęstymi przyczynami przerzutów do mózgu, ale mają wysoki odsetek krwawień wewnątrzczaszkowych (40-60%). Rozkład zmian pierwotnych u pacjentów z przerzutami do mózgu w naszym badaniu jest podobny do częstości opisywanej w różnych badaniach. W szczególności, jeden pacjent (8,3%) w naszym badaniu miał przerzuty do mózgu z powodu czerniaka, co stanowi częstość podobną do 3-6%, która jest opisywana w innych badaniach1. Podobnie, dwóch pacjentów (16,7%) z naszego badania miało przerzuty do mózgu z powodu raka jelita grubego, co jest wskaźnikiem podobnym do 10-20%, opisywanym w innych badaniach1.

Nasze badanie ujawnia również, że u znacznej liczby (33%) pacjentów z przerzutami do mózgu zmiana pierwotna znajdowała się w układzie moczowym (prostata, pęcherz moczowy), co jest uważane za rzadkie miejsce przerzutów do mózgu. Dlatego uważamy, że badanie miejsca pierwotnego u chorego z przerzutami do mózgu powinno obejmować drogi moczowe poprzez ultrasonografię i PSA.

Ciekawe jest również to, że czasami zmiana pierwotna może pozostać nieznana, pozbawiając nas możliwości leczenia. Tak było w przypadku jednego pacjenta z naszego badania, u którego ostateczne rozpoznanie czerniaka skóry postawiono na podstawie badania histopatologicznego.

Główne objawy, na które skarżyli się w izbie przyjęć pacjenci niecierpiący na udar mózgu w naszym badaniu, przedstawiono w tabeli 3. Wszystkie te objawy mogą występować w więcej niż jednym stanie klinicznym. Zawroty głowy/ omdlenia mogą towarzyszyć udarowi mózgu, ale mogą być również obecne w zapaleniu mózgu, zaburzeniach toksycznych/metabolicznych, niestabilności krążenia. Co więcej, poważne infekcje układu płucnego mogą zaburzać prawidłową wymianę gazową w pęcherzykach płucnych i prowadzić do objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego2. Szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, u których ukrwienie mózgu może być niewystarczające ze względu na współistniejącą miażdżycę, zakażenia mogą objawiać się zaburzeniami świadomości, majaczeniem, a nawet śpiączką, podczas gdy objawy kliniczne zakażenia mogą nie być jeszcze oczywiste ze względu na obniżoną odpowiedź immunologiczną. Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego wynikają albo ze zwiększonego metabolizmu, który prowadzi do dalszego zmniejszenia dopływu tlenu do mózgu, albo z bezpośredniego działania toksyny na mózg, zwłaszcza w zakażeniach bakteryjnych. W zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych chory może być początkowo drażliwy, później zaś może popaść w senność, a nawet śpiączkę11. Objawy ogniskowego deficytu neurologicznego, choć rzadkie, mogą być obecne w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez pneumokoki lub hemofilną grypę11. Mogą również wystąpić drgawki, zwłaszcza u młodszych pacjentów, spowodowane podrażnieniem opon mózgowych11. W przypadku obrzęku mózgu lub powstania ropnia objawy są podobne do każdej innej zmiany wewnątrzczaszkowej zajmującej masę. W kryzysie tarczycowym zapotrzebowanie na tlen jest zwiększone z powodu nasilonego metabolizmu, natomiast bezpośrednie działanie hormonów tarczycy na mięsień sercowy może powodować tachyarytmię, co może nasilać funkcję serca jako pompy. W konsekwencji może dojść do upośledzenia dopływu krwi i tlenu do mózgu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, z miażdżycą tętnic. Często pacjenci w kryzysie tarczycowym prezentują apatię, poważne osłabienie mięśni i śpiączkę.

Wierzymy, że lekarze na oddziale ratunkowym powinni być świadomi stanów, które mogą imitować udar mózgu. Nasz protokół diagnostyczny wydaje się zapewniać wysoki stopień diagnostyki różnicowej między tymi stanami a udarem. Mimo to uważamy, że dodatkowe badania, takie jak oznaczenie hormonów tarczycy w przypadku podejrzenia nadczynności lub niedoczynności tarczycy, aspiracja płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, badanie gazów w tętnicy i termometria doodbytnicza w przypadku podejrzenia sepsy mogą być dodatkowo pomocne.

.