PMC

EM, mikroskopia elektronowa; GBM, błona podstawna kłębuszka; HNP, plamica Henocha-Schönleina; IF, immunofluorescencja; IgAN, nefropatia IgA; LN, toczniowe zapalenie nerek; MGN, błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek; MPGN, błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek; TBM, błona podstawna kanalików.

*Może również powodować guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych.

Przewlekłe idiopatyczne lub wtórne MPGN typu I charakteryzuje się rozproszonym i globalnym rozrostem mezangium, intensywną proliferacją śródkapilarną i uwypukleniem zrazików z rozproszonym pogrubieniem GBM, wykazującym podwójne kontury, które można łatwo zidentyfikować w barwieniu PAS i srebrem metenaminowym18 (ryc. 5A5A). Immunofluorescencja wykazuje rozproszone ziarniste zabarwienie pętli włośniczek kłębuszkowych i mezangium na C3, z lub bez zabarwienia na IgG i IgM. Ultrastrukturalnie, obecne są rozległe mezangialne i podśródbłonkowe elektronowo-gęste złogi (ryc. 5B5B). W MPGN typu II (choroba gęstych złogów), cechy mikroskopii świetlnej i immunofluorescencyjnej są podobne do MPGN typu I, ale ultrastrukturalnie choroba charakteryzuje się obecnością dużych, śródbłonkowych, często nieciągłych elektronowo gęstych złogów.19

Amyloidoza nerek jest zwykle związana z amyloidozą układową i charakteryzuje się odkładaniem się w mezangium, GBM, tubulointerstium i naczyniach krwionośnych (ryc. 6A,B6A,B) materiału białkowego z czerwienią Kongo, acelularnego, eozynofilowego, wykazującego charakterystyczną zielono-jabłkową dwójłomność w świetle spolaryzowanym (ryc. 6A,B6A,B). Występuje odkładanie β-plecionych fibryli amyloidu, zwykle typu lekkiego łańcucha amyloidowego (AL) lub związanego z amyloidem (AA). Wygląd morfologiczny amyloidozy nerek wykazuje szerokie spektrum zmian. Waha się ono od minimalnego rozrostu mezangium do masywnych złogów amyloidu, z nieproliferacyjnym, niezapalnym guzkowym stwardnieniem kłębuszków nerkowych. W kłębuszkach cukrzycowych jakość barwienia PAS jest zwykle jaśniejsza niż macierz mezangialna. W amyloidzie łańcucha lekkiego, immunofluorescencja typowo wykazuje barwienie dla łańcucha lekkiego κ lub λ i brak barwienia dla łańcuchów ciężkich immunoglobulin. W mikroskopii elektronowej widoczne są charakterystyczne agregaty przypadkowo zorientowanych, nierozgałęziających się włókien amyloidowych o średnicy 8-12 nm (rys. 6C6C). Powszechnie obecne jest wyłuszczenie wyrostków stopowatych pokrywające fragmenty kłębuszka z odkładaniem się amyloidu.20

Renal non-amyloidotic monoclonal immunoglobulin deposition disease (MIDD) charakteryzuje się obecnością złogów lekkich lub ciężkich łańcuchów przeciwciał w GBM, TBM nerek i naczyniach krwionośnych. MIDD obejmuje trzy pokrewne podtypy w zależności od odkładających się składników immunoglobulin: chorobę odkładania łańcuchów lekkich, chorobę odkładania łańcuchów ciężkich i mieszaną chorobę odkładania łańcuchów lekkich i ciężkich.21 MIDD jest zwykle, ale nie zawsze, związana z dyscrazjami komórek plazmatycznych. W mikroskopii świetlnej wszystkie podtypy mają podobne cechy histologiczne. Najczęstszym znaleziskiem histologicznym jest guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych, którego nie można odróżnić od klasycznego cukrzycowego guzkowego stwardnienia kłębuszków nerkowych21,22,23 (ryc. 7A7A). Pewne subtelne cechy mikroskopii świetlnej, takie jak regularne rozmieszczenie guzków sklerotycznych w danym kłębuszku, dodatni odczyn barwnika PAS i ujemny odczyn barwnika srebra metenaminowego w guzkach sklerotycznych (tabela 33),), mogą być pewną pomocą w różnicowaniu MIDD od cukrzycowego stwardnienia kłębuszków metodą mikroskopii świetlnej. Ponadto TBM jest pogrubiała przez charakterystyczne odkładanie się wstęgowatego, załamującego się, eozynofilowego materiału PAS-dodatniego.22 Immunofluorescencja jest niezbędna do ostatecznego rozpoznania MIDD; w zależności od podtypu MIDD występuje rozlane, linijne barwienie GBM i TBM monoklonalnymi immunoglobulinami o łańcuchach lekkich lub ciężkich (lub mieszanych) (ryc. 7B7B). W większości przypadków choroby odkładania łańcuchów lekkich złogi składają się z łańcucha lekkiego κ (stosunek κ do λ 9:1),20 natomiast w przypadku choroby odkładania łańcuchów ciężkich dominuje łańcuch ciężki IgG γ.24,25 Badanie ultrastrukturalne MIDD wykazuje ciągłe pasmo gęstych elektronowo ziarnistych i proszkowatych złogów w wewnętrznym aspekcie GBM (ryc. 7C7C), w guzkach mezangialnych, a szczególnie w przypadku choroby odkładania łańcuchów lekkich, w zewnętrznym aspekcie TBM. Zwykle obecne jest różnego stopnia nieregularne pogrubienie i pofałdowanie GBM oraz przemieszczenie wyrostków stopowych.

Krioglobuliny są definiowane jako krążące immunoglobuliny, które wytrącają się, gdy surowica jest inkubowana w temperaturze <37°C i ponownie rozpuszczają się po ogrzaniu. Krioglobulinemię klasyfikuje się w trzech typach. Krioglobulinemia typu I charakteryzuje się obecnością czystej monoklonalnej immunoglobuliny, zwykle IgM lub rzadziej IgG, i zwykle jest związana ze szpiczakiem mnogim, chorobą Waldenströma i innymi zaburzeniami limfoproliferacyjnymi. Krioglobulinemia mieszana (typ II i typ III) charakteryzuje się obecnością więcej niż jednej klasy immunoglobulin. Krioglobulinemia typu II jest najczęstszym typem i charakteryzuje się obecnością kompleksów immunologicznych, które zawierają kompleksy monoklonalnej IgM z aktywnością czynnika reumatoidalnego oraz poliklonalnej IgG. Typ III krioglobulinemii charakteryzuje się obecnością kompleksów immunologicznych utworzonych przez więcej niż jedną poliklonalną immunoglobulinę (zwykle poliklonalną IgM z aktywnością czynnika reumatoidalnego i poliklonalną IgG).26 Zarówno typ II, jak i III krioglobulinemii jest związany z różnymi zaburzeniami klinicznymi, głównie z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C, oraz z zaburzeniami autoimmunologicznymi. Krioglobulinemiczne kłębuszkowe zapalenie nerek występuje u 25-35% pacjentów z krioglobulinemią.20,27 Najczęstszym obrazem histologicznym uszkodzenia nerek jest błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, z uwypukleniem zrazikowym i guzkowym stwardnieniem kłębuszków w przypadkach przewlekłych.28 Obecność proliferacji wewnątrzkapilarnej, wyraźne wewnątrzkapilarne nacieki z monocytarnych komórek zapalnych, homogenne PAS-dodatnie złogi krioglobuliny i podwójne obrysy (wygląd „tram-track”) GBM są cechami morfologicznymi pomocnymi w odróżnieniu krioglobulinemicznego kłębuszkowego zapalenia nerek od cukrzycowego guzkowego stwardnienia kłębuszków nerkowych. W mikroskopii immunofluorescencyjnej stwierdza się obecność immunoglobulin IgM, IgG oraz C3 w obrębie złogów krioglobulinowych. W mikroskopii elektronowej stwierdza się obecność złogów mezangialnych i podśródbłonkowych, a także skrzepliny krioglobulinowe w świetle kapilar oraz wyraźne nacieki leukocytarne.

Fibrylarne kłębuszkowe zapalenie nerek i immunotaktyoidalne kłębuszkowe zapalenie nerek są dwiema blisko spokrewnionymi jednostkami chorobowymi, charakteryzującymi się obecnością włóknistych złogów z czerwienią Kongo. Obie choroby mają zróżnicowany obraz morfologiczny i mogą przebiegać jako rozlane proliferacyjne lub błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek oraz wyraźna ekspansja mezangialna z uwypukleniem zrazików i guzkową miażdżycą kłębuszków przypominającą guzkową nefropatię cukrzycową (ryc. 8A8A). Immunofluorescencja i mikroskopia elektronowa są ważne dla dokładnego rozpoznania i oddzielenia tych jednostek od innych przyczyn stwardnienia guzkowego. Ultrastrukturalnie fibrylarne kłębuszkowe zapalenie nerek charakteryzuje się odkładaniem w mezangium i GBM losowo zorientowanych, nierozgałęziających się fibrylarnych złogów o średnicy od 16 do 24 nm. W mikroskopii immunofluorescencyjnej stwierdza się, że złogi te składają się głównie z poliklonalnych IgG, z restrykcją izotypu γ-1 i γ-4, oraz C3.29 W immunotaktoidalnym kłębuszkowym zapaleniu nerek złogi fibrylarne mogą być śródbłonkowe, podnabłonkowe, podśródbłonkowe i w mezangium, zawierają większe struktury mikrotubularne z pustymi ośrodkami, które zwykle mają wymiary od 20 do 50 nm,29,30 i są ułożone w zorganizowane równoległe tablice (ryc. 8B8B). Ocena immunofluorescencyjna wykazuje dominujące odkładanie monoklonalnej IgG z restrykcją łańcucha lekkiego κ lub λ w mezangium i wzdłuż pętli kapilar kłębuszkowych.31 Glomerulopatia fibronektynowa jest rzadką chorobą dziedziczoną autosomalnie dominująco, charakteryzującą się znacznym rozszerzeniem mezangium z powodu masywnego odkładania fibronektyny i wybitnym hipokomórkowym uwypukleniem kępek kłębuszkowych (ryc. 9A9A). Guzki kłębuszkowe są PAS-dodatnie, ale barwniki srebra i czerwieni Kongo są ujemne (ryc. 9B9B). Ultrastrukturalnie glomerulopatia fibronektynowa charakteryzuje się dużymi mezangialnymi i podśródbłonkowymi elektronowo gęstymi złogami (ryc. 9C9C); złogi są ziarniste, z lub bez fibrylarnych podstruktur. Kłębuszkowa immunoperoksydazowa ekspresja fibronektyny jest niezbędna do rozpoznania (ryc. 9D9D).32,33

Idiopatyczne guzkowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (ING) jest niezwykłą, odrębną jednostką kliniczno-patologiczną z cechami mikroskopowymi i ultrastrukturalnymi podobnymi do cech guzkowego stwardnienia kłębuszków nerkowych w cukrzycy, ale bez dowodów na nieprawidłowy metabolizm glukozy.34,35 W mikroskopii świetlnej ING charakteryzuje się glomerulomegalią, guzkowym mezangialnym stwardnieniem kłębuszków (ryc. 1010), hialinową arteriolosklerozą aferentną i eferentną, stwardnieniem tętnic oraz różnego stopnia włóknieniem śródmiąższowym i zanikiem kanalików. Mogą być również widoczne krople kapsularne, zmiana uważana niegdyś za specyficzną dla nefropatii cukrzycowej. Immunofluorescencja wykazuje linijne barwienie GBM i TBM na IgG i albuminy oraz brak złogów immunologicznych. Ultrastrukturalnie widoczne jest rozrost macierzy mezangialnej, rozproszone pogrubienie GBM i wypłycenie wyrostków stopowatych nabłonka trzewnego. Nie stwierdza się złogów elektronowo-gęstych ani fibrylarnych. Immunoperoksydaza dla antygenów śródbłonka wykazuje odmienny wzór unaczynienia mezangialnego w ING, nie obserwowany w nefropatii cukrzycowej. Brak cukrzycy po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu klinicznego i badań oraz wykluczenie innych przyczyn kłębuszków nerkowych są warunkiem wstępnym do rozpoznania ING, ponieważ wyniki morfologiczne są identyczne z obserwowanymi w nefropatii cukrzycowej.

.