Piriformis Release Surgery: Beware!

Piriformis Release Surgery: Beware!

Abstract & Commentary

By Michael Rubin, MD, Professor of Clinical Neurology, Weill Cornell Medical College. Dr Rubin nie zgłasza żadnych powiązań finansowych związanych z tym obszarem badań.

Synopsis: Zespół Piriformis pozostaje nieuchwytną diagnozą, a neurolodzy powinni unikać zaleceń dotyczących interwencji chirurgicznych.

Źródło: Justice PE, et al. Piriformis syndrome surgery causing severe sciatic nerve injury. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

Większość opisów zespołu Pirformis, kontrowersyjnej jednostki, w której mięsień lub ścięgno mięśnia gruszkowatego hipotetycznie uciska nerw kulszowy, powodując objawy naśladujące ucisk korzenia nerwu L5 lub S1, wyprzedziła nowoczesne techniki diagnostyczne i mogła w rzeczywistości reprezentować przypadki radikulopatii, pleksopatii lub proksymalnej neuropatii kulszowej z innych przyczyn. We współczesnym obrazowaniu, po wykluczeniu innych jednostek chorobowych u pacjentów z typową rwą kulszową, zespół mięśnia gruszkowatego staje się prowokacją, a gdy działania zachowawcze, w tym ostrzykiwanie mięśnia gruszkowatego środkiem znieczulającym, kortykosteroidem lub toksyną botulinową, są nieskuteczne, zaleca się przecięcie lub uwolnienie mięśnia gruszkowatego lub ścięgna jako względnie bezpieczną interwencję. Wydaje się, że tak już nie jest.

Dwoje pacjentów, 37-letni mężczyzna i 71-letnia kobieta, przeszli operację uwolnienia mięśnia gruszkowatego i w ciągu kilku godzin po operacji rozwinęła się u nich ciężka neuropatia kulszowa, wpływająca na mięśnie unerwiane przez mięśnie okostnej bardziej niż przez mięśnie unerwiane przez mięśnie piszczelowe u pierwszego z nich, a u drugiego w równym stopniu przez obie gałęzie, z głębokim osłabieniem i drętwieniem stóp, które przez kilka miesięcy do roku wykazywały poprawę elektryczną w postaci potencjałów reinerwacyjnych na elektromiografii igłowej, bez istotnej klinicznej poprawy siły. Śródoperacyjne przecięcie nerwu zostało wykluczone przez obecność potencjałów reinerwacyjnych, a podejrzewano uraz rozciągający nerw kulszowy spowodowany retrakcją łopatki. Podobne niekorzystne wyniki były wcześniej zgłaszane po interwencji chirurgicznej w przypadku innych kontrowersyjnych neuropatii uwięźnięcia, w tym uwolnienia tunelu promieniowego w przypadku zespołu cieśni promieniowej i splotu ramiennego po operacji ujścia piersiowego, ale nigdy po operacji mięśnia gruszkowatego. Surgeons be forewarned!

Commentary

Jak początkowo opisano, jedną z kardynalnych cech zespołu mięśnia gruszkowatego, która jest uważana za niemal patognomoniczną, jest obecność wyczuwalnej, kiełbaskowatej masy nad mięśniem gruszkowatym podczas ostrego zaostrzenia bólu, która jest wyraźnie wrażliwa na ucisk. Można się zastanawiać, czy jest w ogóle możliwe wyczucie wrzecionowatej lub kiełbaskowatej masy w mięśniu gruszkowatym, leżącym pod mięśniem pośladkowym maksymalnym, pośladkowym średnim, tkanką podskórną i skórą? Podręczniki opisują punkty spustowe, szczególnie w bocznej trzeciej części mięśnia, w pobliżu jego wstawki. Jednak przy średniej średnicy ścięgna wynoszącej 6,3 mm na poziomie połączenia mięśniowo-ścięgnistego, aż trudno sobie wyobrazić, że tak małe ścięgno może być wyczuwalne palpacyjnie, gdy leży tak głęboko. W jednym z badań autopsyjnych 42% ścięgien mięśnia gruszkowatego połączyło się z mięśniem obturatora wewnętrznego (a 3% z mięśniem pośladkowym średnim). Być może zespół mięśnia gruszkowatego powinien być alternatywnie określany jako zespół mięśnia płaszczkowatego wewnętrznego. Prawdziwy anatomiczny zespół mięśnia gruszkowatego, jeśli występuje, jest rzadki. Ciężka neuropatia kulszowa w następstwie przecięcia mięśnia gruszkowatego powinna skłonić do jeszcze większej ostrożności przed postawieniem i działaniem w oparciu o tę iluzoryczną diagnozę.