Periapical cyst repair after nonsurgical endodontic therapy: case report

Periapical cyst repair after nonsurgical endodontic therapy – case report

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Faculty of Health Sciences, Department of Dentistry, University of Brasília (UnB), Brasília, DF, Brazil

Correspondence

ABSTRACT

This article presents the procedures that must be considered for periapical cyst repair after nonsurgical endodontic treatment. Opisano przypadek torbieli okołowierzchołkowej związanej z lewym siekaczem bocznym szczęki. Przeprowadzono niechirurgiczne leczenie kanałowe, a po 24 miesiącach potwierdzono radiologicznie wygojenie zmiany. Diagnostyka różnicowa, kontrola zakażenia endodontycznego, poszerzenie otworu wierzchołkowego i wypełnienie jamy torbieli pastą z wodorotlenku wapnia były ważnymi czynnościami w rozwiązaniu przypadku.

Słowa kluczowe: leczenie endodontyczne, torbiel okołowierzchołkowa, patoza okołowierzchołkowa.

RESUMO

Celem niniejszej pracy było przedstawienie procedur, które należy rozważyć w niechirurgicznym leczeniu endodontycznym torbieli okołowierzchołkowych. Przedstawiono przypadek torbieli okołowierzchołkowej związanej z górnym lewym siekaczem bocznym. Po niechirurgicznym leczeniu endodontycznym w ciągu 24 miesięcy obserwowano radiologicznie naprawę zmiany. Diagnostyka różnicowa, opanowanie infekcji endodontycznej, poszerzenie otworu wierzchołkowego i wypełnienie ubytku torbielowatego pastą z wodorotlenku wapnia było postępowaniem właściwym dla rozwiązania tego przypadku.

WSTĘP

Torbiel okołowierzchołkowa wywodzi się z nabłonka w postaci ziarniniaka i często związana jest z odpowiedzią zapalną organizmu na długotrwałą miejscową agresję spowodowaną infekcją endodontyczną. Stan ten jest klinicznie bezobjawowy, ale może prowadzić do powstania wolno rosnącego guza w dotkniętej okolicy. Radiograficznie, klasyczny opis zmiany to okrągły lub owalny, dobrze obwiedziony obraz radiologiczny obejmujący wierzchołek zakażonego zęba (1).

W niniejszym artykule przedstawiono przypadek wygojenia torbieli okołowierzchołkowej po niechirurgicznym leczeniu endodontycznym.

Raport przypadku

42-letnia pacjentka została skierowana do naszej kliniki w celu leczenia endodontycznego lewego siekacza bocznego szczęki. Wewnątrzustne badanie kliniczne wykazało, że siekacz boczny miał estetyczne wypełnienia na powierzchni mezjalnej, dystalnej i językowej. Błona śluzowa policzka miała prawidłowy kolor i wygląd. Nie stwierdzono obrzęku dziąseł ani tkanek pozabiegowych, ale zaobserwowano zwiększenie objętości podniebienia. Pacjentka zaprzeczała występowaniu bólu spontanicznego, ale zgłaszała dolegliwości bólowe przy wstrząsaniu.

Badanie radiograficzne wykazało obecność zewnętrznej resorpcji okołowierzchołkowej o długości około 1 mm oraz zmiany radioprzeziernej (15 x 10 mm) otoczonej linią radioprzezierną przylegającą do wierzchołka zęba 22. Martwica miazgi została potwierdzona testem wrażliwości na zimno wykonanym przy użyciu zimnego sprayu Endo-Frost (Roeko, Langenau, Niemcy).

Po otwarciu korony przez kanał nerwu promieniowego sączył się śluzowaty i przezroczysty wysięk. Próbkę tego płynu pobrano do badania cytologicznego. Kanał został zinstrumentowany w odległości 1 mm od otworu wierzchołkowego zgodnie z techniką crown-down. Instrumentem pamięciowym był pilnik K o rozmiarze 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Szwajcaria). Kanał nawodniono przy użyciu HCT20, roztworu nawadniającego składającego się z wodorotlenku wapnia, tergentolu i wody destylowanej (6), a następnie wypełniono pastą przygotowaną z 9 części wodorotlenku wapnia i 1 części tlenku cynku w nośniku wodnym (HCT20), używając wiertła typu lentulo. Wejście do kanału uszczelniono tymczasowym materiałem wypełniającym bez eugenolu (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Francja), a jamę dostępową zamknięto szybkowiążącym cementem na bazie tlenku cynku i eugenolu (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brazylia). Wszystkie procedury przeprowadzono w warunkach całkowitej izolacji.

Cytologia złuszczająca płynu ze zmiany była zgodna z torbielą okołowierzchołkową. Pacjentka wróciła na drugą wizytę i została poinformowana o rozpoznaniu, warunkach zębowych i możliwościach leczenia. Zgodziła się podpisać formularz świadomej zgody na niechirurgiczne leczenie kanałowe i dokumentację swojego przypadku.

Proteza została usunięta, kanał został udrożniony przy użyciu HCT20 i wypełniony lekiem wewnątrzkanałowym. Pilnik K o rozmiarze 30 (Maillefer Instruments SA) został wprowadzony 3 mm poza wierzchołek radiograficzny (Ryc. 1). W tym momencie z kanału korzeniowego wypłynął obfity wysięk surowiczy, ropny i krwotoczny. Pasta z wodorotlenku wapnia została ponownie wprowadzona do kanału i celowo pobrana w okolicę okołowierzchołkową przy użyciu pilnika K o rozmiarze 30, jak opisano powyżej. Wszystkie procedury przeprowadzono w warunkach całkowitej izolacji.

Przez pierwszy miesiąc pacjent wracał co tydzień na kontrolę, a następnie wyznaczono comiesięczne wizyty. Na każdej wizycie odnawiano podawanie leku wewnątrzkanałowego. Po miesiącu od rozpoczęcia leczenia w badaniu radiologicznym stwierdzono, że praktycznie cała pasta z wodorotlenku wapnia wyciśnięta do zmiany okołowierzchołkowej uległa resorpcji. W związku z tym powtórzono założenie opatrunku wewnątrzkanałowego poza wierzchołek zęba, ale tym razem użyto większej objętości pasty, aby całkowicie wypełnić jamę torbielowatą (ryc. 2).

Podczas kolejnych trzech miesięcy leczenia wznowienie podawania leku wewnątrzkanałowego wiązało się ze wzrostem wrażliwości na perkusję i guzowatością podniebienia. Wytworzyła się przetoka, która utrzymywała się przez 4 dni. W piątym miesiącu obserwacji stwierdzono brak wrażliwości na perkusję, przetoki, guzowatości i drenażu wysięku przez kanał. W związku z tym na kolejnych wizytach nie było już potrzeby podawania leków wewnątrzkanałowych do jamy torbieli poprzez wysunięcie pilnika o 3 mm poza otwór wierzchołkowy. Po czternastu miesiącach leczenia na radiogramach okołowierzchołkowych stwierdzono wyraźne zmniejszenie promienistości zmiany i częściową resorpcję pasty z wodorotlenku wapnia (ryc. 3).

Kanał korzeniowy został opracowany chemomechanicznie, obturowany stożkami gutaperkowymi (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brazylia) i cementem Sealer 26 (Dentsply Ind. Com. Ltda) przy użyciu techniki kondensacji bocznej. Następnie wykonano odbudowę ostateczną.

Pacjent zgłaszał się na kontrole kliniczne i radiograficzne co 6 miesięcy w ciągu pierwszych 2 lat, a następnie co 12 miesięcy w ciągu kolejnych 3 lat (ryc. 4). Radiograficzne dowody gojenia się zmian obserwowano w 24-miesięcznej obserwacji.

DISCUSSION

Wiadomo, że infekcja miazgi zapoczątkowuje i utrwala patologiczne zmiany okołowierzchołkowe. Ponadto, przy braku czynników agresywnych, układ odpornościowy posiada mechanizmy sprzyjające naprawie tkanek i struktur objętych procesami patologicznymi (3). Dlatego też eliminacja szkodliwych czynników z systemu kanałowego stwarza sprzyjające środowisko do naprawy zmiany torbielowatej (3,5).

Parendodontyczne zabiegi chirurgiczne mogą mieć bezpośrednie konsekwencje proceduralne, które sprawiają, że w przypadku torbieli okołowierzchołkowej preferowane jest w stosunku do nich niechirurgiczne leczenie endodontyczne. Wśród zdarzeń, które mogą być związane z chirurgicznymi interwencjami okołowierzchołkowymi są: utrata podparcia kostnego, możliwość uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów nawadniających i unerwiających zęby sąsiadujące ze zmianą, możliwość uszkodzenia struktur anatomicznych, takich jak otwór myślowy, nerw zębodołowy dolny i/lub tętnica, jama nosowa i zatoka szczękowa, wytworzenie ubytków anatomicznych lub blizn, ból lub dyskomfort pooperacyjny oraz odmowa poddania się zabiegom chirurgicznym, szczególnie u pacjentów pediatrycznych (4,5).

Badania wykazały, że torbiele okołowierzchołkowe są oporne na niechirurgiczne leczenie endodontyczne (7,8). Niemniej jednak, fakt, że wyniki te są związane z innymi czynnikami etiologicznymi, takimi jak infekcja pozazębowa, obecność ciał obcych i kryształów cholesterolu, był również omawiany w literaturze (8). Ponadto na omówienie zasługuje również sposób prowadzenia leczenia endodontycznego. Prawidłowe zaplanowanie interwencji w przypadku torbieli okołowierzchołkowej ma ogromne znaczenie dla powodzenia terapii.

Najważniejszym krokiem jest ustalenie rozpoznania różnicowego pomiędzy torbielą okołowierzchołkową a ziarniniakiem okołowierzchołkowym. W wielu badaniach wykazano trudności w radiograficznym rozróżnieniu tych jednostek patologicznych (9,10). Procedury biochemiczne również zostały opisane w celu diagnostyki różnicowej (4,11). W przypadku opisanym w niniejszym artykule wybrano cytologię złuszczającą jako metodę badania płynu ze zmiany, ponieważ charakteryzuje się ona uproszczoną techniką.

Kontrola infekcji endodontycznych jest kolejnym kluczowym punktem, na który należy zwrócić uwagę podczas planowania interwencji. W celu eliminacji lub maksymalnej redukcji mikroorganizmów w systemie kanałowym, specjalista powinien skojarzyć debridment przy użyciu pilników endodontycznych z efektywnym roztworem irygacyjnym i lekami wewnątrzkanałowymi. Ponadto drożność i poszerzenie kanałów w przypadku zębów martwiczych ze zmianami okołowierzchołkowymi pozwoli na wyeliminowanie drobnoustrojów z otworu wierzchołkowego, co zapobiegnie utrwaleniu się procesu zapalnego. Wybrano środki do irygacji i opatrunki z wodorotlenkiem wapnia, ponieważ podobno dają one doskonałe wyniki kliniczne i laboratoryjne (6,12,14,15). Wodorotlenek wapnia został połączony z nośnikiem wodnym, aby umożliwić szybkie uwalnianie Ca++ i OH. Tlenek cynku został dodany do pasty, aby umożliwić lepszą wizualizację leku w kanale i jamie torbielowatej.

Wprowadzenie pasty z wodorotlenku wapnia do zmian torbielowatych, tak jak w opisywanym przypadku, było już wcześniej opisywane (12,13,16). Korzyści z tej procedury obejmują działanie przeciwzapalne poprzez właściwości higroskopijne tworzące mostki białczanowe wapnia i hamujące fosfolipazy, neutralizację kwaśnych produktów, takich jak hidrolazy, które mogą wpływać na aktywność klastyczną, aktywację fosfatazy zasadowej, działanie przeciwbakteryjne i niszczenie nabłonka torbieli, co pozwala na inwazję tkanki spojówkowej do zmiany (12,13).

Bhaskar (2) zasugerował, że podczas leczenia endodontycznego zębów z torbielami okołowierzchołkowymi instrumentacja kanału korzeniowego musi być wykonana nieco poza otwór wierzchołkowy. Według autora spowoduje to przejściowy ostry stan zapalny i zniszczenie ochronnej warstwy nabłonkowej torbieli, przekształcając ją w tkankę ziarninującą, która ma lepszą rozdzielczość. Mimo braku dowodów naukowych potwierdzających to przypuszczenie, w przedstawionym przypadku wykonano instrumentację poza otwór wierzchołkowy, ponieważ pomogłoby to wyeliminować drobnoustroje z okolicy wierzchołkowej, zmniejszając tym samym proces zapalny. Co więcej, mogłoby to również ułatwić rozwiązanie torbieli poprzez zmniejszenie ciśnienia wewnątrzcystycznego (1).

Kryteria stosowane w celu ustalenia najbardziej odpowiedniego momentu do obturacji kanału korzeniowego są związane z brakiem spontanicznego bólu, wrażliwości na ucisk, wysięku i obrzęku oraz początkiem radiograficznej regresji zmiany. Jeśli chodzi o czas potrzebny do uznania terapii za skuteczną, okres dwóch lat został uznany za rozsądny (17). W przypadku opisanym w niniejszej pracy pacjent był oceniany co pół roku, a następnie co 12 miesięcy do 5 lat obserwacji.

Diagnostyka różnicowa, kontrola zakażenia endodontycznego, poszerzenie otworu wierzchołkowego i wypełnienie jamy torbieli pastą z wodorotlenku wapnia okazały się ważnymi procedurami w skutecznym niechirurgicznym leczeniu endodontycznym torbieli okołowierzchołkowych.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3th ed. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Nonsurgical rozwiązanie radicular cyst. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Biological perspectives on the non-surgical endodontic management of perirradicular pathosis. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. A dentist’s dilemma: nonsurgical endodontic therapy or periapical surgery for teeth with apparent pulpal pathosis and an associated periapical radiolucent lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Nonsurgical management of periapical lesions: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Low surface tension calcium hydroxide solution is an effective antiseptic. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Incidence of perirradicular pathoses in endodontic treatment failures. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistent periapical radiolucencies of root-filled human teeth, failed endodontic treatments and periapical scars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapical granulomas and cysts. An investigation of 1,600 cases. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. An evaluation of radiographic and histopathological findings in periapical lesions. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Electrophoretic differentiation of radicular cysts and granulomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis using calcium hydroxide: a long-term study. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr JF, Lopes HP. Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide: a critical review. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Periapical repair and apical closure of a pulpless tooth using calcium hydroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontic success – a reappraisal of criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.