Płat na czoło

Wprowadzenie

Medyczne płaty na czoło zostały po raz pierwszy opisane w indyjskim traktacie medycznym, Sushruta Samita, w około 700 r. p.n.e.1-3 Operacja została wykonana przez członków kasty garncarzy znanych jako Koomas. Potrzeba przeprowadzenia tej operacji wynikała z powszechnej w Indiach praktyki amputacji czubka nosa jako kary za różne przestępstwa, od rabunku po cudzołóstwo.4,5 Pierwsze doniesienie o zastosowaniu płata czołowego przyśrodkowego poza Indiami pochodzi od Antonio Branca z Włoch. Opierając się na arabskim tłumaczeniu Sushruta Samita, Branca wykonał w XV wieku rekonstrukcję nosa przy użyciu płata środkowego czoła.6,7 W XVI i na początku XVII wieku nie poczyniono większych postępów w stosowaniu płata środkowego czoła, ponieważ chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna straciła na popularności.4,5,7 Odrodzenie klapy nastąpiło w 1794 roku, kiedy to J. C. Carpue przeczytał artykuł w Gentlemen’s Gazette of London opisujący zastosowanie klapy do rekonstrukcji nosa.8-10 Początkowo Carpue ćwiczył operację środkowej części płata czołowego na zwłokach. Minęło dwadzieścia lat zanim przeprowadził operację na dwóch pacjentach: Swoje udane wyniki opisał w monografii zatytułowanej „An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead”. Jego artykuł był szeroko rozpowszechniony w Europie i przyczynił się do popularyzacji operacji.6,9 W latach 30-tych XIX wieku Ernst Blausius, ordynator chirurgii okulistycznej w Berlinie; Johann Friedrich Dieffenbach, ordynator chirurgii w szpitalu w Monachium; oraz Natale Petrali z Mediolanu przedstawili jednocześnie doniesienia na temat zastosowania i odmian płata czołowego w rekonstrukcji twarzy i nosa. Dzięki ich wpływom jako szanowanych chirurgów w dużych europejskich szpitalach, zastosowanie i popularność płata czołowego rosły.6 Pod koniec lat 30-tych XIX wieku, zastosowanie środkowego płata czołowego do rekonstrukcji nosa i twarzy przekroczyło Atlantyk, kiedy to J. M. Warren przeprowadził operację w Stanach Zjednoczonych.4,11

Do początku 1900 roku, płat czołowy był stosowany do rekonstrukcji ubytków nosa powstałych w wyniku bitwy, zakażenia świerzbem, kiły i raka. Wielu amerykańskich chirurgów, takich jak Pancoast, Mutter, Buck, Davis i Fomon, pisało o zastosowaniu płata czołowego w rekonstrukcji nosa. Do czasu pojawienia się w literaturze z zakresu chirurgii plastycznej w latach 30-tych XX wieku artykułów autorstwa Kazanjiana, nie wprowadzono większych modyfikacji w zakresie projektowania, stosowania, pobierania i zamykania miejsca pobrania płata. Ten pionierski chirurg plastyczny jako pierwszy stwierdził, że podstawowe ukrwienie płata pochodzi z tętnic nadoczodołowych i nadoczodołowych. Kazanjian opisał płat czołowy zaprojektowany dokładnie w linii pośrodkowej, umożliwiając pierwotne zamknięcie miejsca dawczego. Ta techniczna modyfikacja zminimalizowała bliznę po dawcy na czole, która do tej pory stanowiła główną chorobowość operacji. Przed wprowadzeniem modyfikacji przez Kazanjiana, miejsce dawcze płata czołowego było albo przeszczepiane skórą, albo pozostawiane otwarte do wtórnego zagojenia przez ziarninowanie i obkurczanie się rany. Praktyka ta często pozostawiała pacjenta z większą ilością blizn i zniekształceń niż przed operacją rekonstrukcyjną.12

Kazanjian przeprowadził nacięcia od linii włosów do punktu znajdującego się bezpośrednio powyżej poziomu kąta nosowo-czołowego. Do jego czasów chirurdzy zdawali sobie sprawę, że stosowanie niepodścielonych płatów czołowych do naprawy ubytków pełnej grubości nosa prowadzi do obkurczenia płata i pogorszenia drożności nosa. Kontur nosa zewnętrznego również uległ deformacji, ponieważ drogi oddechowe zwężały się z powodu postępującego obkurczenia blizny rozwijającej się na spodniej powierzchni płata. W odpowiedzi na to, chirurdzy opracowali szereg modyfikacji w konstrukcji płata czołowego w celu uzyskania dodatkowej długości, tak aby płat mógł być złożony na siebie w celu wewnętrznego podszycia. Konstrukcje te obejmowały płaty zorientowane skośnie i poziomo. Gillies13 opisał klapę w kształcie litery U, która miała część wznoszącą się i opadającą, którą nazwał klapą „góra-dół”. Część wstępująca płata była umieszczona nad osią tętnicy nadoczodołowej po jednej stronie, a część zstępująca nad kontralateralną tętnicą nadoczodołową. Converse14 pobrał boczną skórę czoła na podstawie długiej szypuły owłosionej skóry głowy, co stało się znane jako płat skalpujący. W projektach Gillesa i Converse’a ominięto potrzebę włączenia owłosionej skóry głowy w celu zapewnienia dodatkowej długości, tak aby płat można było złożyć na siebie. Niestety, te modyfikacje oryginalnej konstrukcji płata pośrodkowego czoła pozostawiły wyraźne zniekształcenia czoła. Stało się również jasne, że złożenie płata na siebie spowodowało powstanie dużej ilości tkanki, która spowodowała zapadnięcie się nosa. Ponadto częsta była częściowa martwica części obróconej do wewnątrz.

W latach 60. ubiegłego wieku Millard11,15 zaprojektował duży zmodyfikowany płat pośrodkowy czoła, zwany płatem „mewy”, w którym do pokrycia małżowin nosowych użyto bocznych przedłużeń. Nacięcia szypuły płata rozciągały się poniżej kostnego brzegu oczodołu, aby uzyskać dodatkową długość płata. Millard opisał również metody naprawy miejsca dawczego i techniki konstruowania podparcia nosa, z których wszystkie poprawiły wyniki rekonstrukcji nosa.

Labat7,16 był pierwszym chirurgiem, który zaprojektował przyśrodkowy płat czołowy z podstawą wyśrodkowaną nad jednostronną tętnicą nadślimakową. Zakrzywił on nacięcia proksymalnej szypuły tak, aby podstawa płata spoczywała bezpośrednio nad brwią przyśrodkową i kantem po jednej stronie. Zmniejszyło to stojącą deformację skórną wynikającą z wychylenia płata i zwiększyło jego efektywną długość, dzięki czemu więcej tkanki było dostępne do rekonstrukcji. Millard przesunął całą pionową oś środkowego płata czołowego do pozycji paramedianowej, wykazując, że płat może przetrwać bez włączania skóry środkowej bruzdy do pedału.7 Menick zmodyfikował konstrukcję płata parame-dianowego Millarda poprzez zwężenie pedału.7 W latach 80-tych Burget i Menick17-19 odkryli, że wydłużenie nacięć szypuły płata paramedycznego poniżej kostnego brzegu oczodołu zapewnia dodatkową długość płata. To często pozwalało uniknąć konieczności przedłużenia płata do owłosionej skóry głowy, aby uzyskać wystarczającą długość do osiągnięcia czubka nosa. Zauważyli, że tętniczki końcowe tętnicy nadślimakowej znajdują się bezpośrednio pod skórą właściwą, powierzchownie do mięśnia czołowego. Autorzy stwierdzili, że mięsień czołowy może być bezpiecznie usunięty z dystalnego płata bez pogorszenia unaczynienia skóry.1

Badania Mangolda, McCarthy’ego i Shumricka lepiej zdefiniowały anatomię naczyniową czoła. W 1980 roku Mangold i wsp.20 wykazali, że skóra czoła jest ukrwiona przez tętnicę nosową grzbietową (końcowe odgałęzienie tętnicy kątowej), tętnicę nadślimakową, nadoczodołową i skroniową powierzchowną. Każde z tych naczyń zapewnia pierwotne ukrwienie określonego obszaru czoła, ale wszystkie wykazują liczne wzajemnie połączone anastomozy. Badania iniekcyjne Mangolda i sekcje zwłok wykazały, że czoło można podzielić na regiony w oparciu o ich dominujące zaopatrzenie naczyniowe (ryc. 13-1). Na podstawie tych regionów naczyniowych Mangold i wsp. ustalili, że przyśrodkowe i paramedyczne pionowo zorientowane płaty czoła są odżywiane głównie przez tętnicę nadślimakową i wtórnie przez tętnice nosowe grzbietowe i nadoczodołowe. McCarthy i inni21,22 potwierdzili pracę Mangolda w doświadczeniach klinicznych z pacjentami. McCarthy i wsp. wstrzyknęli tętnicę twarzową po podwiązaniu tętnicy nadoczodołowej i nadślimakowej i wykazali wystarczające wypełnienie naczyń czoła, aby zaopatrzyć pionowo zorientowane płaty w okolicy środkowej czoła.21 Sugeruje to, że paramedyczny płat czoła może przetrwać nawet wtedy, gdy tętnica nadślimakowa po stronie płata nie jest obecna.

W 1990 roku Shumrick i Smith10 przeprowadzili szczegółowe badania anatomiczne czoła, stosując techniki wstrzykiwania lateksu, radiografii i mikrodysekcji w celu określenia dokładnej anatomii naczyniowej środkowej części czoła. Analiza danych radiograficznych potwierdziła oczywisty klinicznie fakt: obszar czoła zawiera skomplikowany system naczyń zespalających tętnice kątowe, nadtwardówkowe, nadoczodołowe i skroniowe powierzchowne (ryc. 13-2). Sparowane tętnice nadślimakowe łączyły się ze sobą poprzez kilka poziomych, nienazwanych tętnic, które przecinały linię środkową. Co więcej, tętnice nadślimakowe konsekwentnie wykazywały odgałęzienia anastomatyczne z tętnicami kątowymi i nadoczodołowymi w okolicy kantala przyśrodkowego. Mikrodysekcja naczyń czoła potwierdziła te obserwacje radiograficzne. Stwierdzono, że tętnica nadślimakowa konsekwentnie wychodzi z oczodołu środkowego górnego około 1,7 do 2,2 cm bocznie od linii pośrodkowej i kontynuuje swój bieg pionowo w pozycji paramedycznej około 2 cm bocznie od linii pośrodkowej. Pozycja ta ściśle odpowiada położeniu przyśrodkowej granicy brwi. Stwierdzono, że tętnica nadślimakowa wychodzi z oczodołu, przebijając przegrodę oczodołową, przechodząc pod oczodołem i nad mięśniem okoruchowym (corrugator supercilii).10 Mniej więcej na poziomie brwi tętnica przechodziła przez mięsień okoruchowy i mięsień czołowy i dalej biegła ku górze w powierzchownej tkance podskórnej. To przejście tętnicy z głębszej do bardziej powierzchownej płaszczyzny tkankowej zostało potwierdzone w badaniu histologicznym przekrojów skóry czoła na różnych poziomach. Badania dopplerowskie zdrowych ochotników pomogły potwierdzić wyniki badań na zwłokach.10

Badania anatomii naczyniowej czoła potwierdzają, że tętnica nadślimakowa służy jako osiowe zaopatrzenie w krew przyśrodkowych i paramedycznych pionowo zorientowanych płatów czoła. Badania potwierdzają również istnienie bogatej sieci anastomoz w okolicy kantala przyśrodkowego. Techniki chirurgiczne, które zachowują ten regionalny przepływ krwi pozwoliły chirurgom na pobieranie płatów czołowych paramedycznych opartych na szypułach węższych niż te używane do płatów czołowych przyśrodkowych. Węższa szypuła zapewnia płatowi większą swobodę transpozycji wokół jego punktu obrotu i większą efektywną długość. Szypuła może być tak wąska jak 1,2 cm, zmniejszając deformację dolnej części czoła i zawsze umożliwiając chirurgowi uzyskanie pierwotnego zamknięcia dolnej połowy ubytku dawcy (Ryc. 13-3).7,23

.