Ostry, lewostronny ból pleców – obustronne osłabienie nóg – choroba zwyrodnieniowa dysku – Dx?

THE CASE

An 84-letnia kobieta przyszła na oddział ratunkowy (ED) z ostrym bólem pleców po lewej stronie, który miała od 4 dni. Podczas stania ból promieniował do tylnej części bioder. Powiedziała, że boli ją całe ciało i odczuwa osłabienie w obu nogach.

Pacjentka miała w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową i stenozę aortalną; 7 lat temu otrzymała bioprotetyczną zastawkę aortalną. Nie miała obniżonej odporności ani nie otrzymywała steroidów, ale przyjmowała dokuzat, oksybutyninę, karwedilol, amlodypinę, atorwastatynę, furosemid, rywaroksaban i multiwitaminę. Badanie przedmiotowe, parametry życiowe i morfologia krwi były prawidłowe. Badanie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego wykazało chorobę zwyrodnieniową stawów/tarcz i spondylozę na poziomie L4-L5 i L5-S1. Pacjentka została odesłana do domu z oksykodonem/acetaminofenem w dawce 5 mg/325 mg co 6 godzin, w razie potrzeby w razie bólu, i poinformowana o konieczności skontaktowania się z lekarzem rodzinnym (FP).

Sześć dni później pacjentka poszła do lekarza rodzinnego i powiedziała mu, że jej objawy nie uległy poprawie. Miała gorączkę, a jej ciśnienie krwi wynosiło 150/80 mm Hg. Jej siła mięśni wynosiła 4/5 przy obustronnym zginaniu bioder; reszta siły wynosiła 5/5. Nie stwierdzono tkliwości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a test uniesienia prostej nogi był negatywny. Nie odnotowano żadnych innych deficytów neurologicznych. FP zalecił fizykoterapię w domu z licencjonowanym terapeutą, która składała się z ćwiczeń rozciągających i aktywnych, dynamicznych ćwiczeń w celu poprawy zakresu ruchu pacjentki. Zleciła również ambulatoryjne wykonanie rezonansu magnetycznego odcinka lędźwiowego (MRI).

DIAGNOZA

Mniej więcej 3 tygodnie później rezonans magnetyczny pacjenta ujawnił zapalenie kości i krążka międzykręgowego na poziomie L3-L4 oraz poważne trójprzedziałowe zwężenie od L2-L3 do L4-L5. Dzień po otrzymaniu wyników – i około miesiąc po pierwszym zgłoszeniu się na izbę przyjęć – pacjentka została przyjęta do szpitala. Była przytomna, a jej ciśnienie tętnicze wynosiło 148/75 mm Hg. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono leukocytozy ani deficytów neurologicznych, ale stwierdzono szmer skurczowy pochodzący z zastawki aortalnej.

Miała wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) 77 mm/godzinę (normalny zakres dla kobiet, <30 mm/godzinę), a jej poziom białka C-reaktywnego (CRP) wynosił 5,88 mg/dl (<.50 mg/dl wskazuje na średnie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych). Wykonano echokardiogram przezprzełykowy, w którym nie stwierdzono oznak wegetacji ani skrzeplin. Jednakże posiewy krwi były dodatnie dla Streptococcus salivarius – bakterii znajdowanej na ludzkiej płytce nazębnej – którą uznaliśmy za przyczynę zapalenia kości.

Według naszej najlepszej wiedzy nie było innych opisów przypadków, w których S. salivarius powodował zapalenie kości bez jednoczesnego zapalenia wsierdzia.

DISCUSSION

Ból pleców jest powszechnym i kosztownym problemem wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Ponad dwie trzecie dorosłych cierpi z powodu bólu w dolnej części pleców, głównie bez choroby nowotworowej lub deficytów neurologicznych.1,2 Ostry ból w dolnej części pleców ma często podłoże mechaniczne (97%); jednak inne przyczyny, w tym infekcje, mogą być również winne (TABELA).1 Większość ostrego bólu pleców ustępuje po leczeniu zachowawczym, a pacjenci potrzebują jedynie zapewnienia o korzystnym rokowaniu, jednak u 20% pacjentów może rozwinąć się przewlekły ból pleców.2

Podejście diagnostyczne do bólu w dolnej części pleców jest bardzo zróżnicowane.3 Niektóre dane wskazują, że wczesne obrazowanie bólu pleców może prowadzić do niepotrzebnych badań kontrolnych, narażenia na promieniowanie, niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych, „etykietowania” pacjentów i zwiększonych kosztów opieki zdrowotnej, co sugeruje, że nie należy wykonywać rutynowych badań obrazowych w ostrym bólu pleców.4

Czerwone flagi ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, które uzasadniają wykonanie badań obrazowych, to wiek >50 lat, gorączka, utrata masy ciała, podwyższone OB, nowotwory złośliwe w wywiadzie, urazy, deficyty ruchowe, stosowanie steroidów lub nielegalnych leków oraz spory sądowe.1 Jeśli nie zostało to jeszcze zrobione, ważne jest również zlecenie morfologii, OB i CRP u pacjentów z którymkolwiek z tych czerwonych flag.

Badania obrazowe są ważne, ale korelacja kliniczna jest kluczowa, ponieważ badania obrazowe mogą ujawnić nieprawidłowości dysku nawet u zdrowych, bezobjawowych pacjentów.5 Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny są wskazane u pacjentów z deficytami neurologicznymi lub objawami napięcia korzeni nerwowych, ale tylko wtedy, gdy pacjent jest potencjalnym kandydatem do zabiegu operacyjnego lub wstrzyknięcia steroidu zewnątrzoponowego.6,7 Jeśli podejrzewasz infekcję (taką jak zapalenie stawów kręgosłupa lub zapalenie kości), kluczowe jest szybkie rozpoznanie choroby.

Nasz pacjent miał dwie czerwone flagi (wiek >50 lat i podwyższone OB), które pomogły nam postawić mało prawdopodobną diagnozę zapalenia kości kręgosłupa lędźwiowego z S. salivarius jako przyczyną. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa widoczna na zdjęciu rentgenowskim mogła opóźnić rozpoznanie u naszego pacjenta. Gdyby u naszej pacjentki wcześniej wykonano badanie OB lub CRP, lub gdyby wcześniej przeprowadzono dalsze badania obrazowe (biorąc pod uwagę jej proksymalne osłabienie mięśni), prawidłowa diagnoza zostałaby postawiona szybciej, a odpowiednie leczenie wdrożone szybciej.