Ograniczenia godzin pracy: Czego się nauczyliśmy? Where Do We Go From Here?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

W tym tygodniu w New England Journal of Medicine (1) opublikowano ważne badanie dotyczące ograniczeń czasu pracy. Badanie to jest raportem z badania Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

Raport, napisany przez Karla Bilimorię, MD, MS, i współpracowników, przedstawia krajową klaster-randomizowaną próbę elastyczności godzin pracy. W badaniu wzięło udział 117 programów rezydencji chirurgii ogólnej w Stanach Zjednoczonych w roku akademickim 2014-2015. Programy zostały losowo przydzielone do aktualnej polityki godzin dyżurów Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) lub do bardziej elastycznej polityki, która zrzekła się pewnych zasad dotyczących maksymalnej długości zmiany i czasu wolnego między zmianami. Analizowane wyniki obejmowały 30-dniowy wskaźnik zgonów pooperacyjnych lub poważnych powikłań, inne powikłania pooperacyjne oraz spostrzeżenia rezydentów dotyczące ich samopoczucia, edukacji i opieki nad pacjentem.

W końcowej analizie, elastyczne i mniej restrykcyjne zasady dotyczące godzin pracy nie były związane ze zwiększonym wskaźnikiem zgonów, poważnych powikłań lub z jakąkolwiek zmianą w zadowoleniu rezydentów z ich ogólnego samopoczucia i jakości edukacji. Co to oznacza?

Historia
Powróćmy. W październiku 1984 roku 18-letnia kobieta o imieniu Libby Zion została przyjęta do Szpitala Nowojorskiego. Brała ona Nardil, inhibitor MAO, a po przyjęciu stała się bardziej niespokojna. Podano jej Demerol i rozwinęła się u niej ciężka hipertermia, a w końcu zatrzymanie akcji serca. Jej śmierć, choć tragiczna, nie miała nic wspólnego ze zmęczeniem lekarzy.

To była bardzo rzadka interakcja leków, która była mało znana w tamtym czasie. Działania prawne podjęte przez jej ojca po jej śmierci skupiły się na przepracowaniu i braku nadzoru nad zaangażowanymi młodymi lekarzami. Ostatecznie sprawa ta stała się katalizatorem działań podjętych przez stan Nowy Jork, nakładających ograniczenia godzin pracy do 80 godzin tygodniowo, z nie więcej niż 24 godzinami ciągłej pracy na zmianie.

Kolejne działania Instytutu Medycyny (IOM) i, ostatecznie w 2003 roku, ACGME doprowadziły do nałożenia ograniczeń godzin pracy we wszystkich akredytowanych przez ACGME programach szkoleniowych, co było wydarzeniem prawdziwie transformacyjnym. Standardy te zostały zrewidowane w 2011 roku, a okresowo pojawiają się żądania dalszej redukcji tygodniowego czasu pracy do 56 godzin tygodniowo. Zorganizowana neurochirurgia wspiera standardy ACGME i agresywnie zwalcza dalsze ograniczenia dyżurów.

Co obecnie wiemy?
Z okazji dziesiątej rocznicy ograniczeń godzin pracy z 2003 roku, Drs. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; i ja wykorzystaliśmy wszystkie dostępne opublikowane informacje, wyniki z cytatów przez ACGME Residency Review Committee i wydajność stażystów i absolwentów na różnych komponentach procesu certyfikacji American Board of Neurological Surgery (ABNS).

Nasze ustalenia zostały zgłoszone z powrotem do Society of Neurological Surgeons (SNS) i obejmowały następujące kwestie:

• Isolating outcomes to duty hours alone is very difficult;
• Training in neurosurgery occurs in a highly complex milieu of environmental factors – duty hours are but one, and probably a minor variable;
• Nasze programy szkoleniowe znacznie się rozwinęły w ciągu dekady od wprowadzenia ograniczeń godzin pracy, co utrudnia porównanie z rokiem 2003;
• Możliwe jest szkolenie rezydentów neurochirurgii w ramach ograniczeń 80/88 godzin. However, there has been evidence of a decay of professional commitment by our trainees; and
• Further reductions are a „no-go.”

A recent editorial written by Ralph G. Dacey, Jr, MD, FAANS, has thoughtfully reassessed what we currently know (2). Przytoczył on trudności z interpretacją instrumentów ankietowych ACGME, w których rezydenci mogą dokonać nieprawidłowego wyboru na podstawie niejasnych sformułowań, a tym samym wprowadzić program w stan niezgodności z karnymi wynikami.

Wiele z fizjologii snu prowadzącej do zaleceń IOM wystąpiło w byłym typie środowiska. Ganju niedawno poinformował, że rezydenci neurochirurgii (post-call) wykazali znacznie mniejszą podatność na zmęczenie w złożonych ćwiczeniach psychometrycznych i technicznych niż chirurdzy ogólni post-call (3). Wyniki te sugerują, że genotyp i fenotyp tych młodych lekarzy, którzy podejmują pracę w neurochirurgii jest inny niż tych, którzy podejmują pracę w innych dziedzinach. W wyniku obecnej polityki, wydłużone godziny pracy zostały zastąpione przez wielokrotne przekazywanie opieki, utratę ciągłości opieki i rozpad profesjonalizmu naszych młodych lekarzy. Jesteśmy teraz 13 lat po wprowadzeniu standardu 80/88 godzin i nie mamy żadnych dowodów na pozytywny wpływ na wyniki pacjentów.

Przywróćmy uwagę na najlepszy interes pacjenta
Przyszłość jest krytyczna, aby neurochirurgia walczyła z nowymi wołaniami o bardziej rygorystyczne standardy godzin dyżurów i utrzymała linię – 56 godzin to zła odpowiedź dla neurochirurgii. Wierzę, że odniesiemy sukces dzięki nadchodzącym obradom ACGME w przywróceniu roku PGY-1 do rzeczywistego roku szkolenia zawodowego, a nie piątego roku szkoły medycznej.

Wierzę, że odniesiemy również sukces w odzyskaniu roku szefa-rezydenta, aby stać się przejściem do niezależnej praktyki i nie pozbawiać mieszkańców w tym krytycznym momencie dostępu do wysokiej wartości doświadczeń edukacyjnych, złożonych wyzwań operacyjnych i zbliżania się do uchwycenia znaczenia profesjonalizmu w naszej dyscyplinie.

Jako profesjonaliści powinniśmy mieć prawo do uznania, że zmęczenie jest nieuniknionym elementem szkolenia i praktyki w chirurgii neurologicznej. Musimy być upoważnieni do zarządzania tym zmęczeniem poprzez rekrutację pomocy, kiedy jej potrzebujemy, drzemki i inne proste środki. Musimy ponownie skupić się na najlepszym interesie pacjenta i pozwolić, aby profesjonalizm – a nie przepisy – zarządzał zmęczeniem w praktyce chirurgicznej.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editorial: Resident duty hour regulations: time for reassessment and revision. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012

.