Odróżnianie wysięku osierdziowego od tamponady osierdzia w badaniu ultrasonograficznym

Fizjologia tamponady, w którym wysięk w osierdziu utrudnia rzut serca, jest stanem nagłym i wymaga szybkiej diagnozy oraz interwencji, zanim dojdzie do zapaści sercowo-naczyniowej. Jednak nie każde zebranie płynu w worku osierdziowym skutkuje fizjologią tamponady. Kliniczne rozpoznanie tamponady (triada Becka) ma niską czułość i pojawia się tylko w późnych stadiach tamponady.1 Aby wiedzieć, czy konieczna jest interwencja w przypadku wysięku w worku osierdziowym, najważniejsza jest ultrasonograficzna diagnostyka tamponady.

Co to jest tamponada osierdzia?

Worek osierdziowy jest zbudowany z twardej błony, która nie ulega gwałtownemu rozciągnięciu. Kiedy dochodzi do szybkiego gromadzenia się płynu w worku osierdziowym, ta twarda błona nie ma czasu na rozciągnięcie się i przyjęcie płynu, przez co wywiera nacisk na prawą stronę serca i zmniejsza rzut serca.2 Z kolei jeśli napełnianie jest powolne i stopniowe, twarda błona worka rozciąga się i przyjmuje płyn, nie wywierając zbyt dużego nacisku na serce. Kompromis sercowo-naczyniowy zależy ostatecznie od szybkości gromadzenia się płynu, a nie od jego ilości.

Jakie widoki ultrasonograficzne są potrzebne?

W zależności od wielkości wysięku osierdziowego można go zobaczyć w dowolnym widoku. Widok podmostkowy i koniuszkowy czterojamowy dostarczy więcej informacji na temat prawej strony serca. Zacznij od projekcji przymostkowej długiej (PSL); pomoże ona określić, czy płyn znajduje się w osierdziu, czy w przestrzeni opłucnowej.

Pytanie: Czy w widoku PSL płyn znajduje się w osierdziu czy w opłucnej?

• W widoku PSL zidentyfikuj aortę zstępującą (DA)
• Jeśli płyn biegnie w kierunku przednim do DA, to znajduje się w przestrzeni osierdziowej
• Jeśli płyn biegnie w kierunku tylnym do DA, to znajduje się w przestrzeni opłucnej

Jak w badaniu ultrasonograficznym rozpoznaje się tamponadę?

Prawa strona serca jest układem o niskim ciśnieniu. Jeśli płyn w osierdziu wywiera ciśnienie wystarczające do utrudnienia napełniania prawej części serca, mamy do czynienia z fizjologią tamponady.

Prawy przedsionek (RA) zwykle wypełnia się krwią w skurczu, natomiast prawa komora (RV) wypełnia się w rozkurczu. Wszelkie objawy zapadania się RA w skurczu lub zapadania się RV w rozkurczu są niepokojące i mogą wskazywać na tamponadę. Innym niepokojącym objawem w przypadku tamponady jest niekolapsowalna, pulchna żyła główna dolna (IVC), ponieważ jeśli RA jest pod ciśnieniem z powodu tamponady, wypełnienie RA będzie upośledzone, co doprowadzi do poszerzenia IVC.

Wskazówki ultrasonograficzne

• Użyj położenia zastawki trójdzielnej do identyfikacji skurczu i rozkurczu.
  • Zamknięta zastawka: skurcz
  • Otwarta zastawka: rozkurcz
• Jeśli identyfikacja zastawki trójdzielnej jest trudna, jako substytutu można użyć zastawki mitralnej.
• Jeśli masz trudności z badaniem tych zastawek w czasie rzeczywistym, użyj trybu M lub zamroź obraz ultrasonograficzny i przewijaj go do tyłu, aż będziesz w stanie zidentyfikować zamknięcie i otwarcie zastawek.2
• Jeśli RA jest zapadnięta w skurczu lub RV jest zapadnięta w rozkurczu, prawdopodobnie obecna jest fizjologia tamponady.

Punkty do naśladowania

Poszukaj fizjologii tamponady za pomocą ultrasonografii. Do niepokojących wyników należą:

• Załamanie prawego przedsionka w skurczu
• Załamanie prawej komory w rozkurczu
• Wypełnić żyłę główną dolną

Więcej informacji na temat wykonywania perikardiocentezy pod kontrolą ultrasonografii można znaleźć na stronie ALiEM.

1. Stolz L, Valenzuela J, Situ-LaCasse E, et al. Clinical and historical features of emergency department patients with pericardial effusions. World J Emerg Med. 2017;8(1):29-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28123617.

2. Nagdev A, Stone M. Point-of-care ultrasound evaluation of pericardial effusions: does this patient have cardiac tamponade? Resuscitation. 2011;82(6):671-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21397379.