Ocena układu sercowo-naczyniowego

Część II: Techniki oceny, Con’t.

Veins: Centralne ciśnienie żylne (CVP):

Aby ocenić CVP pacjenta, należy zacząć od tego, że pacjent powinien usiąść w łóżku, a następnie pochylić się do tyłu pod kątem około 45 stopni. Pozwól pacjentowi zrelaksować się przez kilka sekund, podczas gdy ty szukasz żyły szyjnej wewnętrznej. U większości osób, u których pulsowanie żyły jest widoczne, będzie ona pulsować na poziomie wcięcia stercza (Anioł Ludwika). Jeśli poziom pulsowania jest ponad 3 cm powyżej poziomu wcięcia sterczowego, jest to znak, że CVP jest podwyższone. Podwyższone CVP może świadczyć o prawostronnej niewydolności serca, niedrożności żyły głównej górnej lub zaciskającym zapaleniu osierdzia. Normalne ciśnienie w krążeniu żylnym wynosi od 5 do 12 centymetrów ciśnienia wody. CVP jest zwykle mierzone poprzez umieszczenie cewnika w dużej żyle i podłączenie go do manometru lub tensometru. Zobacz figury poniżej:

Jeśli znajdziesz dowód podwyższonego CVP, może dalej potwierdzić ustalenia, które właśnie zobaczyłeś. Test refluksu wątrobowo-żuchwowego może być użyty. Ten test jest wykonywany przez umieszczenie ręki w tętnicy w prawym górnym kwadrancie brzucha. Po umieszczeniu dłoni na brzuchu należy wywierać silny ucisk bezpośrednio na brzuch przez jedną pełną minutę i jednocześnie obserwować żyłę szyjną. Jeśli obserwowana pulsacja zaczyna zdecydowanie wzrastać ponad najwyższy poziom pulsacji, potwierdza to, że CVP jest podwyższone.

Podwichnięcie palców rąk i nóg

Podwichnięcie jest spowodowane przedłużającą się hipoksją kończyn. Niedotlenienie powoduje z czasem zmiany strukturalne w paliczkach dystalnych. Clubbing paznokciowy charakteryzuje się rozlanym, bulwiastym powiększeniem opuszków palców rąk i/lub stóp. Paznokcie wydają się błyszczące i zakrzywiają się ku dołowi z utratą normalnego kąta pomiędzy łożyskiem paznokcia a stawem międzypaliczkowym dystalnym.

Klubbing palców u rąk i nóg jest łatwo rozpoznawalny podczas kontroli. Jednak nie należy się niepokoić w przypadku wystąpienia clubbingu. Może ono wskazywać na obecność jednej z kilku innych chorób przewlekłych. Klubbing tylko wskazuje, że jest prawdopodobnie przewlekły brak tlenu do kończyn i może być spowodowane przez wiele różnych czynników.

Żyły szyjne:

Pulsacje z żył są różne od tętniczych pulsacji, które mogą być palpacyjnie w obszarze szyi:

• Puls żylny jest łatwo skompresowany przez delikatne ciśnienie w przeciwieństwie do tętna szyjnego, który wymaga stanowczego nacisku, aby zatrzeć.
• Normalny puls żylny opada przy wdechu i podnosi się przy wydechu, ale puls szyjny pozostaje bez wpływu na oddychanie.
• Puls żylny zwykle zapada się w pozycji siedzącej, podczas gdy na puls tętniczy szyjny nie wpływają zmiany pozycji.
• Puls żylny zwykle ma więcej składowych niż puls tętniczy. Jeśli składa się z trzech dodatnich odchyleń, fal A, C i V, oraz dwóch ujemnych odchyleń, zejść x i y. Zwykle to właśnie wtedy fale pulsu żylnego są najbardziej wyraźne. Jeśli ciśnienie żylne jest wysokie, pulsacje mogą być lepiej obserwowane, jeśli pacjent siedzi.

Fala A – dominująca fala na szyi odzwierciedla przenoszenie ciśnienia wywołane skurczem przedsionków, rozpoczyna się tuż przed pierwszym dźwiękiem serca; może być wyczuwalna palpacyjnie poprzez wyczucie tętna szyjnego, podczas osłuchiwania koniuszka serca. Fala ta występuje również tuż przed pulsowaniem tętnicy szyjnej.

Fala C – jest odzwierciedleniem początku skurczu prawej komory. Rozpoczyna się pod koniec pierwszego dźwięku serca i zwykle nie jest widoczna w żyłach szyjnych.

Fala V – Reprezentuje napełnianie przedsionków przy zamkniętej zastawce przedsionkowo-komorowej. Jest bardzo mała i uważana jest za falę biernego napełniania.

Fala X zstępująca – Jest falą następującą po fali c. Reprezentuje rozkurcz przedsionków.

Fala V – następuje po fali y zstępującej, fala ujemna wytwarzana, gdy zastawka trójdzielna otwiera się, umożliwiając napływ krwi do prawej komory.

Włosy

Obserwuj i wyczuwaj konsystencję i fakturę włosów danej osoby. Bardzo cienkie łodygi włosów mogą wskazywać na nadczynność tarczycy. Bardzo kurs obecne wały włosów może wskazywać na niedoczynność tarczycy. Oba stany tarczycy mogą mieć niekorzystny wpływ na serce i układ krążenia.

Perkusja

Ta technika ma bardzo ograniczone miejsce dla pielęgniarek w ocenie pacjentów. Perkusja odnosi się do „uderzania” palcami w ścianę klatki piersiowej w celu wywołania dźwięków wskazujących na nieprawidłowości. Omówimy i zademonstrujemy tę technikę, ale pamiętajmy, że jest to bardzo ograniczone narzędzie. Wiele informacji uzyskanych dzięki perkusji można łatwiej ustalić za pomocą osłuchiwania.

Technika perkusji polega na wyprostowaniu palców jednej ręki i umieszczeniu środkowego dystalnego paliczka mocno na ścianie klatki piersiowej. Trzymaj przeciwległą dłoń blisko dłoni pacjenta. Wyciągnij środkowy palec drugiej ręki, uderzając nim mocno w szczyt paliczka dystalnego. Po uderzeniu palcem szybko go odsuń, a następnie przejdź do innego obszaru i powtórz te same ruchy.

Perkusja przedsercowej części klatki piersiowej, słuchając dźwięku rezonansowego, który wskazuje na prawidłową tkankę pod paliczkami. Podczas omacywania tkanki płucnej dźwięk będzie rezonansowy, półpłynny, o średnim natężeniu, płaski lub „tępy” w wysokości. Są to normalne dźwięki. Jeśli pacjent jest wrażliwy lub sygnalizuje ból albo trudności w oddychaniu, należy przerwać wykonywanie perkusji i przejść do innych części oceny.

Auscultation

Auscultation jest definiowane jako słuchanie dźwięków wytwarzanych przez ciało z użyciem lub bez użycia stetoskopu. Niektóre dźwięki mogą być wystarczająco głośne, aby usłyszeć je bez użycia stetoskopu. Chociaż kiedy myślimy o osłuchiwaniu i układzie krążenia, większość pielęgniarek myśli o osłuchiwaniu klatki piersiowej i serca przez stetoskop. Słyszalne dźwięki serca wynikają z zamykania się zastawek serca pod wpływem ciśnienia przepływającej krwi. Stetoskop może być również używany do osłuchiwania innych dźwięków, które mogą mieć istotne znaczenie dla układu krążenia.

Użycie stetoskopu:

Sztuka piersiowa może mieć dzwon, membranę lub kombinację tych dwóch elementów. Dzwon i membrana typu kombinowanego są połączone zaworem pozwalającym na użycie tylko jednej części piersiowej w tym samym czasie.

Dzwonek jest wydrążonym stożkiem, który przenosi wszystkie dźwięki wewnątrz klatki piersiowej. Ma on szczególną wartość przy odsłuchu przy ścianie klatki piersiowej. Jeśli zostanie zbyt mocno dociśnięty, odfiltruje dźwięki o niskiej częstotliwości. Dzwonek jest przydatny do identyfikacji dźwięków S3 i S4 oraz dźwięków o niskiej częstotliwości, dzięki czemu dźwięki o wyższej częstotliwości mogą być słyszane wyraźniej. Część piersiowa z membraną powinna być mocno dociśnięta do ściany klatki piersiowej, aby dźwięki zewnętrzne nie były odbierane. Jednak nadmierny nacisk może powodować tłumienie niektórych dźwięków. Przepona jest najbardziej przydatna do identyfikacji S1, S2 i szmerów o wysokiej częstotliwości.

I

Dźwięki serca

Ausłuchiwanie dźwięków serca powinno zwykle następować po ogólnej ocenie medycznej i ogólnej ocenie układu sercowo-naczyniowego. Pielęgniarka powinna najpierw zastanowić się nad wynikami oceny ogólnej, a następnie przystąpić do osłuchiwania dźwięków serca. W wielu przypadkach pierwsza część oceny daje wskazówki co do tego, czego należy słuchać podczas osłuchiwania. Na przykład, jeśli pacjent poda w wywiadzie, że przebył operację serca, miał wymienianą zastawkę, itp., to zaalarmuje to pielęgniarkę, aby słuchała określonych dźwięków lub szmerów.

U większości osób można usłyszeć dwa główne dźwięki. Dźwięki „lub” i „dub” nazywane są odpowiednio S1 i S2 i są dwoma najbardziej widocznymi i łatwo słyszalnymi dźwiękami. S1 i S2 następują po sobie bardzo blisko. Czas pomiędzy 1 i 2 jest krótszy niż czas od końca S2 do początku następnego cyklu i S1 następnego taktu. Odstęp czasowy między S1 i S2 odpowiada również ciśnieniu skurczowemu cyklu serca.

Dodatkowe dźwięki serca mogą być słyszalne w cyklu serca; są to S3 i S4. S3 jest dźwiękiem wczesnego, szybkiego rozkurczowego napełniania komór. Nie jest on często słyszalny u dorosłych, ale jest bardzo często słyszany u dzieci. S4 jest ostatnim dźwiękiem serca i podobnie jak S3, jest rzadko słyszalny u dorosłych, z wyjątkiem stanów chorobowych, takich jak zastoinowa niewydolność serca w stwardnieniu rozsianym.

Pochodzenie dźwięków serca:

Każdy z dwóch głównych słyszalnych dźwięków składa się z pędzącej krwi i zamykających się jednocześnie dwóch zastawek. Normalnie, pary zaworów otwierają się i zamykają w tym samym czasie, powodując jeden jasny i wyraźny dźwięk. W pewnych okresach zastawki mogą zamykać się w nieco innym czasie, lub jedna zastawka może zamykać się nieco wolniej niż odpowiadająca jej zastawka.

To powoduje, że jeden z dźwięków serca jest wyraźnie „rozszczepiony” lub ma dźwięk „echa”. Może to być zjawisko występujące naturalnie, zwane „fizjologicznym rozszczepieniem” lub może być spowodowane chorobą zwaną patologicznym rozszczepieniem. Gdy zamknięcia zastawek S1 są słyszalne oddzielnie, może to oznaczać wadę przewodzenia lub nawet wadę mechaniczną. Oczywiście, nawet młode i zdrowe dzieci oraz niektórzy dorośli mogą mieć normalny podział S1 i S2.

W przeglądzie, dwa wspólne dźwięki serca to S1 i S2. Każdy z nich składa się z dwóch wyraźnie odrębnych dźwięków wydawanych przez dwie zastawki zamykające się jednomyślnie. Przed przystąpieniem do osłuchiwania, pielęgniarka musi zebrać wywiad; przed osłuchiwaniem należy przeprowadzić oględziny, badanie palpacyjne i ewentualnie badanie perkusyjne.

Przed przystąpieniem do osłuchiwania, pielęgniarka musi znać częstość akcji serca pacjenta i regularność rytmu. S1 i S2 to dwa „normalne” dźwięki serca, które czasami mogą być słyszalne w cyklu pracy serca. Rozwarstwienie jest zwykle normalną sytuacją wynikającą z asynchronicznego zamykania się dwóch zastawek odpowiedzialnych za każdy z S1 i S2.

Naznaczono miejsca na klatce piersiowej.

Odpowiednie obszary serca.

Rozpoczynając osłuchiwanie dźwięków, poproś pacjenta, aby położył się wygodnie na plecach pod kątem około 45 stopni. Niech położy ręce po swojej stronie, a następnie wyjaśnij, co zamierzasz zrobić. Być może trzeba będzie powiedzieć niektórym pacjentom, aby się zrelaksowali i oddychali normalnie, ponieważ niepokój może czasami powodować, że będą oni oddychać szybko i głośno, co może zakłócać przebieg procedury.

Najpierw zacznij od punktu numer jeden powyżej aorty. Następnie przejdź do obszaru płucnego, płucnego drugiego, prawej komory, koniuszkowego, a następnie nadbrzusza. Każdy z tych obszarów pozwala na uzyskanie najczystszego dźwięku serca dla tej zastawki, której nazwę nosi. Obszar aorty, na przykład, jest najlepszym miejscem do słuchania zastawki aortalnej, itp. Nawet poprzez zawór nie jest w rzeczywistości zlokalizowany w dokładnym obszarze.

Dźwięki serca są ogólnie łatwe do usłyszenia; ale czasami z powodu pacjenta i innych warunków, może być trudno usłyszeć wyraźnie. Użyj membrany stetoskopu i umieść ją delikatnie na klatce piersiowej we wskazanych miejscach. Przepona najlepiej nadaje się do osłuchiwania wysokich dźwięków S1, dlatego też należy osłuchiwać za jej pomocą wszystkie miejsca. Nie należy „przeciągać” stetoskopu, gdyż powoduje to powstawanie nadmiernego hałasu. Poproś pacjenta o normalny oddech i ułóż go w pozycji leżącej. Czasami dźwięki mogą być lepiej słyszalne w pozycji siedzącej. Spróbuj obu sposobów, jeśli masz trudności z usłyszeniem dźwięków.

Następny: Część II: Techniki oceny, Con’t.

.