New CMS Proposed Homebound Policy Would Leave Medicare Beneficiaries Without Coverage

Medicare pokrywa koszty domowej opieki zdrowotnej tylko wtedy, gdy wśród innych wymagań, beneficjent jest homebound. Od 19 listopada 2013 roku, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) będzie wymagać nowych kryteriów dla celów spełnienia wymogu homebound. Te nowe wymagania pozostawią wielu beneficjentów Medicare bez dostępu do medycznie uzasadnionej i niezbędnej opieki domowej, do której są oni prawnie upoważnieni.

Prawo

Statut Medicare wskazuje, że beneficjent jest homebound, jeśli osoba jest ograniczona do domu z powodu:

… stan, z powodu choroby lub urazu, który ogranicza zdolność osoby do opuszczenia domu, z wyjątkiem pomocy innej osoby lub pomocy urządzenia wspomagającego (takiego jak kule, laska, wózek inwalidzki, lub chodzik), lub jeśli osoba ma stan taki, że opuszczenie domu jest medycznie przeciwwskazane. Chociaż osoba nie musi być przykuta do łóżka, aby uznać ją za „zamkniętą w domu”, jej stan powinien być taki, że istnieje normalna niemożność opuszczenia domu i że opuszczenie domu wymaga znacznego i wyczerpującego wysiłku ze strony tej osoby. Wszelkie nieobecności osoby w domu związane z koniecznością poddania się leczeniu, w tym regularne nieobecności w celu uczestniczenia w terapii, leczeniu psychospołecznym lub medycznym w dziennym programie opieki nad dorosłymi, który jest licencjonowany lub certyfikowany przez państwo, lub akredytowany do świadczenia usług opieki dziennej nad dorosłymi w danym państwie, nie dyskwalifikują osoby z uznania jej za „ograniczoną w warunkach domowych”. Wszelkie inne nieobecności danej osoby w domu nie dyskwalifikują jej, jeśli nieobecności te są rzadkie lub trwają stosunkowo krótko. Dla celów poprzedniego zdania, każda nieobecność w celu uczestniczenia w nabożeństwie religijnym jest uważana za nieobecność rzadką lub krótkotrwałą.”

Obecna polityka

CMS obecnie skutecznie ujmuje intencje Statutu w swoim podręczniku polityki, stwierdzając:

Osoba nie musi być przykuta do łóżka, aby być uznana za zamkniętą w domu. Jednakże, stan tych pacjentów powinien być taki, że istnieje normalna niezdolność do opuszczenia domu, a w konsekwencji opuszczenie domu wymagałoby znacznego i obciążającego wysiłku.

Obecna polityka cytuje następnie Statut, po czym następuje:

Oczekuje się, że w większości przypadków nieobecności w domu, które wystąpią, będą miały na celu otrzymanie leczenia zdrowotnego. Jednakże, sporadyczne nieobecności w domu w celach niemedycznych, np. sporadyczna wizyta u fryzjera, spacer wokół bloku lub przejażdżka samochodem, uczestnictwo w spotkaniu rodzinnym, pogrzebie, ukończeniu studiów lub innym rzadkim lub wyjątkowym wydarzeniu nie będą wymagały stwierdzenia, że pacjent nie jest związany z domem, jeśli nieobecności są podejmowane rzadko lub trwają stosunkowo krótko i nie wskazują, że pacjent ma zdolność do uzyskania opieki zdrowotnej świadczonej poza domem, a nie w domu.

Obecna polityka stanowi dalej:

Generally speaking, a patient will be considered to be homebound if they have a condition due to an illness or injury that restricts their ability to leave their place of residence except with the aid of: supportive devices such as cruts, canes, wheelchairs, and walkers; the use of special transportation; or the assistance of another person; or if leaving home is medically contraindicated.

Innymi słowy, obecna polityka wyjaśnia, że osoba będzie uważana za związaną z domem, jeśli jej zdolność do opuszczenia domu jest ograniczona – i polityka zapewnia szereg sposobów, w których można to wykazać. Jeśli beneficjent wymaga pomocy urządzeń wspomagających, pomocy innej osoby, lub jeśli wyjście z domu jest medycznie przeciwwskazane, ustanawia to wymagane ograniczenie zdolności do opuszczenia domu nawet bez wysiłku. Zgodnie ze statutem i obecną polityką CMS, nie ma specyficznego wymogu, że osoba musi wymagać pomocy innej osoby, urządzenia wspomagającego lub specjalnego transportu, aby opuścić dom, lub że jest to medycznie przeciwwskazane dla tej osoby, aby opuścić dom. W rzeczywistości statut stwierdza, że stan osoby „powinien być taki, że istnieje normalna niezdolność do opuszczenia domu i że opuszczenie domu wymaga znacznego i obciążającego wysiłku…”

Nowa polityka domowa CMS

Od 19 listopada 2013 r., jednakże, CMS będzie wymagać od beneficjentów Medicare spełnienia dwóch zestawów kryteriów, zanim ich domowa agencja zdrowia nawet rozważy, czy mają zwykłą niezdolność do opuszczenia domu. Nowa polityka stwierdza:

Dla celów statutu, osoba jest uważana za „ograniczoną do domu” (homebound), jeśli spełnione są następujące dwa kryteria:

1. Kryterium pierwsze:

Pacjent musi albo:

• Z powodu choroby lub urazu potrzebuje pomocy urządzeń wspomagających, takich jak kule, laski, wózki inwalidzkie i chodziki; korzystania ze specjalnego transportu; lub pomocy innej osoby w celu opuszczenia miejsca zamieszkania

LUB

• Ma stan taki, że opuszczenie domu jest przeciwwskazane z medycznego punktu widzenia.

Jeżeli pacjent spełnia jedno z kryteriów w kryterium pierwszym, to musi TAKŻE spełniać dwa dodatkowe wymagania określone w kryterium drugim poniżej.

1. Kryterium drugie:

• Musi istnieć normalna niezdolność do opuszczenia domu;

AND

• Opuszczenie domu musi wymagać znacznego i obciążającego wysiłku.

Dwa lata temu, 4 listopada 2011 r., CMS opublikował tę nową proponowaną politykę jako „Clarification to Benefit Policy Manual Language on 'Confined to the Home’ Definition.” Niestety, proponowana zmiana polityki została dołączona do niepowiązanych materiałów i pozostała niezauważona przez rzeczników beneficjentów i konsumentów aż do 1 listopada 2013 roku. Wyjaśnienie z 2011 roku dotyczące zmiany polityki było następujące:

Aby zająć się zalecanymi przez Biuro Inspektora Generalnego (OIG) zmianami w podręczniku polityki świadczeń zdrowotnych w domu, CMS zaproponował wyjaśnienie swojej definicji „ograniczonej do domu”, aby dokładniej odzwierciedlić definicję wyartykułowaną w ustawie….Zmiany te przedstawiają wymagania w pierwszej kolejności i ściślej dostosowują nasz podręcznik polityki do ustawy, aby zapobiec zamieszaniu i promować jaśniejsze egzekwowanie statutu i bardziej ostateczne wskazówki dla HHAs dotyczące zgodności…

Niestety, CMS nie wskazał, na który raport OIG odpowiada. Niemniej jednak, w nowszym raporcie OIG zdefiniował homebound w sposób bardziej przejrzysty niż, i w większości zgodny ze Statutem i aktualnym podręcznikiem polityki CMS:

Medicare uważa beneficjentów za homebound, jeśli z powodu choroby lub urazu mają warunki, które ograniczają ich zdolność do opuszczenia miejsca zamieszkania. Homebound beneficiaries do not have to be bedridden, but should be able to leave their residences only infrequently with „considerable and taxing effort” for short durations or for health care treatment.

This March 2012 OIG statement is far more akin to the relatively flexible „confined to home” standards set out in the Medicare Act. Podobnie, obecna polityka jest bliższa statutowi niż proponowana polityka. Podczas gdy statut i obecna polityka wskazują, co zazwyczaj powinno być obecne, aby spełnić definicję homebound, proponowana polityka określa, co musi być obecne. Ponadto, proponowana polityka usuwa wstępny język obecnej polityki, który zawiera poczucie, że okoliczności danej osoby jako całość powinny być rozpatrywane w celu określenia, czy jest ona związana z domem.

Wniosek

Zamiarem statutu Medicare jest zapewnienie opieki zdrowotnej w domu dla beneficjentów, którzy nie mają zwykłej zdolności do opuszczenia domu. Beneficjenci, którzy potrzebują pomocy innej osoby lub urządzenia wspomagającego, lub którzy wymagają specjalnego transportu, aby opuścić dom, lub osoby, które nie powinny opuszczać domu, ponieważ jest to medycznie przeciwwskazane, są przykładami osób, które nie mają zwykłej zdolności do opuszczenia domu, a zatem potrzebują, aby usługi zdrowotne przyszły do nich. Jednakże, nie są oni jedynymi beneficjentami, którzy są homebound dla celów Medicare pokrycia domowej opieki zdrowotnej.

Na przykład, osoba z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc może nie mieć urządzenia wspomagającego, może nie potrzebować innej osoby do pomocy w opuszczeniu domu, i może nie potrzebować specjalistycznego transportu. Niemniej jednak, może ona nadal mieć zwykłą niezdolność do opuszczenia domu z wielu powodów, w tym duszności, zawrotów głowy przy wysiłku lub niezdolności do wchodzenia po schodach. Zgodnie ze statutem i aktualną polityką CMS, osoba ta kwalifikowałaby się do objęcia domową opieką zdrowotną, ale zgodnie z nową definicją homebound opracowaną przez CMS, ona i wielu jej podobnych, nie będą uznani za homebound – i stracą dostęp do pokrycia Medicare dla domowej opieki zdrowotnej. Jest to nielegalny i niedopuszczalny rezultat.

CMS nie powinien wdrażać swojej nowej polityki homebound. Jest ona niezgodna z prawem Medicare i bardziej restrykcyjna niż to prawo. Będzie ona podważać intencje statutu Medicare. Ponadto, spowoduje utratę przez wielu starszych i niepełnosprawnych Amerykanów domowej opieki zdrowotnej – tej właśnie opieki, która pozwala im żyć w domu i trzymać się z dala od kosztownych instytucji.

.