Neonatal hyperbilirubinemia

Definicja

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Ponad 80% noworodków będzie wykazywać żółtaczkę, kliniczny objaw hiperbilirubinemii, w pierwszych kilku dniach życia. Hiperbilirubinemia może być łagodna przy niskich poziomach, ale jest szkodliwa dla mózgu przy wyższych poziomach. Wszystkie noworodki będą miały poziom bilirubiny w surowicy, który jest wyższy niż norma dla dorosłych, ale poziom hiperbilirubinemii wymagający leczenia jest określony przez wiek w godzinach i czynniki ryzyka rozwoju ciężkiej żółtaczki.

Fizjologia

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Biochem J. 1981 Apr 15;196(1):257-60.
• Current Paediatrics. 2006; 16; 70-74.
• J Pediatr. 1985 Nov;107(5):786-90.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Bilirubina jest produktem rozpadu krwinek czerwonych, a konkretnie degradacji hemu. Bilirubina w tym stanie nie jest rozpuszczalna w wodzie i musi stać się rozpuszczalna w wodzie, aby mogła być wydalona z żółcią. Bilirubina wiąże się z albuminą, a następnie jest sprzęgana w wątrobie przez enzym glukuronylotransferazę difosfoglukonuranu urydyny (UDP).

Kilka czynników specyficznych dla fizjologii noworodka przyczynia się do fizjologicznej hiperbilirubinemii:

• Zwiększona produkcja: Erytrocyty płodowe mają większą szybkość obrotu; na kilogram, noworodki produkują dwa razy więcej bilirubiny niż dorosły w ciągu doby.
• Zmniejszony klirens: Noworodki mają stosunkowo niską aktywność UDP-glukuronylotransferazy (wzrasta do około 14 tygodnia). Mają również powolną motorykę jelit w pierwszych kilku dniach, gdy karmienie staje się ustalone, a to zwiększa niewielkie ilości wychwytu zwrotnego bilirubiny przez krążenie entero-wątrobowe.

Etiologia i patofizjologia patologicznej hiperbilirubinemii

Przyczyny patologicznej hiperbilirubinemii można sklasyfikować jako spowodowane (1) zwiększonym ładunkiem bilirubiny (tj, przedwątrobowe; procesy hemolityczne lub niehemolityczne), (2) upośledzone sprzęganie bilirubiny (tj. wątrobowe) lub (3) upośledzone wydalanie bilirubiny (tj. pozawątrobowe).

1) Zwiększony ładunek bilirubiny – hemolityczne

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Am Soc Hematology. 1959. June 16; 14: 399-408.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Mar;96(2):F84-5. (choroba Rh)
• J Pediatr. 1979 Sep;95(3):447-9. (choroba hemolityczna układu ABO)
• Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1411-26. (Sferocytoza dziedziczna)
• N Engl J Med. 2001 Feb 22;344(8):581-90.
• Mol Aspects Med. 1996 Apr;17(2):143-70. (Enzyme defects)
• Pediatr Emerg Care. 2011 Sep;27(9):884-9.

Hemoliza, albo przez mechanizmy immunologiczne lub nieimmunologiczne, powoduje większe poziomy bilirubiny niż wątrobowa koniugacja jest w stanie dotrzymać kroku. W tym przypadku poziomy bilirubiny całkowitej i niesprzężonej są podwyższone, ale poziomy sprzężonej pozostają w normie. Z powodu nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych, poziom hemoglobiny może być niski lub prawidłowy, a liczba retikulocytów (niedojrzałych erytrocytów) może być podwyższona. W hemolizie o podłożu immunologicznym wynik testu Coombsa jest dodatni. Ważne przyczyny hemolizy u noworodków obejmują:

• Hemoliza mediowana immunologicznie:
  • Niezgodność czynnika Rh: Rh jest antygenem przenoszonym wyłącznie na krwinkach czerwonych. Większość kobiet jest Rh-dodatnia, jednakże niektóre populacje mają wyższą częstość występowania kobiet Rh-ujemnych (tj. Baskowie 30-35%, Kaukazczycy 15%, Afroamerykanie 8%). Kiedy kobieta Rh-ujemna nosi płód Rh-dodatni, może ona wytworzyć przeciwciała przeciwko antygenowi Rh na czerwonych krwinkach płodu, które dostają się do krwiobiegu matki w czasie ciąży lub podczas porodu. Te matczyne przeciwciała anty-Rh przechodzą przez łożysko i wywołują lizę czerwonych krwinek płodu in utero i (lub) postnatalnie. Dzięki zastosowaniu globuliny immunologicznej Rho(D), ryzyko uczulenia matki (wytworzenia przeciwciał) jest znacznie zmniejszone. In utero, uczulenie na czynnik Rh może prowadzić do hydrops fetalis.
  • Niezgodność ABO: Podobnie jak Rh, A i B są dwoma głównymi antygenami błon erytrocytów. Jeśli matka nosi płód, którego erytrocyty mają antygen, który jest obcy dla jej układu odpornościowego (np. jeśli matka ma grupę krwi O, a płód A, B lub AB), może ona wytworzyć przeciwciała przeciwko tym antygenom, które przekroczą łożysko. Hemoliza spowodowana tymi przeciwciałami nie jest na ogół problematyczna in utero, ale może powodować znaczną hiperbilirubinemię w okresie noworodkowym.
• Wady enzymatyczne krwinek czerwonych: Są one spowodowane defektem w tworzeniu krwinek czerwonych.
  • Niedobór G6PD: X-linked enzymopatia z powodu niedoboru enzymu w produkcji NADPH. Defekt ten sprawia, że RBC są bardziej podatne na rozpad w warunkach stresu oksydacyjnego.
  • Niedobór kinazy pirogronianowej: Niedobór tego enzymu uniemożliwia tworzenie ATP, powodując śmierć komórki i hemolizę.
• Defekty błony komórkowej RBC: W dziedzicznej sferocytozie i eliptocytozie śledziona rozpoznaje te RBC jako nieprawidłowe i w ten sposób niszczy zniekształcone komórki.
• Hemoglobinopatie: Talasemia i choroba sierpowatokrwinkowa polegają na wytwarzaniu nieprawidłowych łańcuchów globiny, które niszczą RBC.

2) Zwiększony ładunek bilirubiny – niehemolityczny

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Żółtaczka w mleku matki)
• J Pediatr. 1982 Oct;101(4):594-9. (Polycythemia)

Przyczyny niehemolityczne są różnorodne i obejmują rozpad krwi pozanaczyniowej, policytemię i przesadne krążenie enterohepatyczne. W procesach niehemolitycznych oczekuje się normalnej liczby retikulocytów i normalnego lub zwiększonego poziomu hemoglobiny. Wyjątkiem jest duża objętość wynaczynionej krwi, gdzie można zaobserwować zwiększoną liczbę retikulocytów i zmniejszoną hemoglobinę.

• Krew pozanaczyniowa: Przykłady obejmują rozległe stłuczenia po urodzeniu, cephalohematoma lub krwiak podoponowy, lub połkniętą krew.
• Polycythemia: Definiowana jako hematokryt (procentowy udział objętości RBC we krwi) większy niż 65%. Spośród wielu czynników etiologicznych najczęstsze to transfuzja erytrocytów (transfuzja płodowo-matczyna, opóźnione zaciskanie pępowiny lub transfuzja bliźniacza) oraz zwiększona erytropoeza wewnątrzmaciczna spowodowana zwykle niewydolnością łożyska i/lub przewlekłym niedotlenieniem wewnątrzmacicznym (np. w stanie przedrzucawkowym lub przy dużym spożyciu papierosów przez matkę).
• Wyolbrzymione krążenie jelitowo-wątrobowe: Częstą przyczyną jest żółtaczka mleka kobiecego (patrz poniżej), jednak innymi, mniej prawdopodobnymi przyczynami są stany chorobowe, takie jak mukowiscydoza, zwężenie odźwiernika i choroba Hirschsprunga.

3) Zmniejszona/upośledzona koniugacja bilirubiny

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Żółtaczka w mleku matki)
• Lancet. 1986 Mar 22;1(8482):644-6. (Żółtaczka pokarmowa w mleku matki)
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternative link)
• Pediatr Rev. 2006 Dec;27(12):443-54.
• N Engl J Med. 1995 Nov 2;333(18):1171-5. (zespół Gilberta)
• J Perinat Med. 2002;30(2):166-9. (Zespół Gilberta)

• Fizjologiczna hiperbilirubinemia: Ten normalny proces występuje, gdy wątroba noworodka nie jest w stanie sprzęgać ilości produkowanej bilirubiny. Poziom bilirubiny całkowitej zwykle osiąga szczyt w 3. dniu życia z wartościami 86-103 umol/l, a następnie powoli obniża się w ciągu pierwszego tygodnia.
• Zespoły Criglera-Najjara typu 1 i 2: Te rzadkie zespoły są powodowane przez autosomalne recesywne mutacje, które skutkują całkowitym niedoborem UDP-glukoronylotransferazy (typ 1) lub znacznie zmniejszoną aktywnością (typ 2).
• Zespół Gilberta: Spowodowany jedynie łagodnie obniżoną aktywnością UDP-glukoronylotransferazy, zespół Gilberta jest stanem łagodnym i może objawiać się jedynie subtelną żółtaczką w okresach choroby lub stresu, a także może nasilać żółtaczkę noworodków.
• Wrodzona niedoczynność tarczycy: Niedoczynność tarczycy powoduje zmniejszenie tempa sprzęgania bilirubiny, spowalnia motorykę jelit i upośledza karmienie, przyczyniając się do żółtaczki.
• Żółtaczka związana z karmieniem piersią: Niemowlęta karmione piersią otrzymują tylko niewielkie ilości siary w pierwszych dniach życia, co prowadzi do odwodnienia i zwiększonego wchłaniania sprzężonej bilirubiny z jelit, z których oba pogarszają hiperbilirubinemię. Niemowlęta karmione piersią tracą na ogół 6-8% masy urodzeniowej do 3. dnia życia.
  • Niemowlęta karmione piersią są bardziej narażone na ryzyko rozwoju hiperbilirubinemii w porównaniu z niemowlętami karmionymi mieszankami, jednak udowodnione korzyści z karmienia piersią znacznie przewyższają ryzyko hiperbilirubinemii, dlatego należy je kontynuować, jeśli to możliwe.
• Żółtaczka pokarmowa: W odróżnieniu od żółtaczki pokarmowej, żółtaczka pokarmowa pojawia się w drugim tygodniu życia, trwa dłużej niż żółtaczka fizjologiczna i nie ma innej możliwej do zidentyfikowania przyczyny. Patofizjologia nie jest dobrze poznana, ale uważa się, że substancje zawarte w mleku matki, takie jak beta-glukuronidazy i nieestryfikowane kwasy tłuszczowe, mogą hamować prawidłowy metabolizm bilirubiny (np.

4) Upośledzone wydalanie bilirubiny

• Scand J Surg. 2011;100(1):49-53. (Biliary atresia)
• World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9418-26. (Cholestasis)
• Pediatr Rev. 2011 Aug;32(8):341-9.

Anatomiczne nieprawidłowości lub procesy chorobowe, które uniemożliwiają normalne wydalanie bilirubiny z żółcią, mogą powodować sprzężoną hiperbilirubinemię, zdefiniowaną jako >17 umol/L, jeśli całkowita wynosi 85.6umol/L lub mniej, lub składnik sprzężony >20% całkowitej, jeśli całkowita jest większa niż 85.6umol/L.

• Niedrożność dróg żółciowych (atrezja dróg żółciowych, kamica żółciowa, nowotwór, nieprawidłowości dróg żółciowych): Atrezja dróg żółciowych jest najczęstszą przyczyną niedrożności dróg żółciowych u noworodka, stanowiąc 40-50% przypadków. Może być wrodzona (~15-20%) i związana z innymi anomaliami. Postać nabyta występuje częściej, a jej patofizjologia nie została do końca wyjaśniona. Jedną z hipotez jest obecność poporodowej reakcji zapalnej, która wpływa na wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, z pozapalnym bliznowaceniem i zatarciem przewodu. Niemowlęta z atrezją dróg żółciowych wymagają zabiegu Kasai (portoenterostomia). Jedna trzecia pacjentów będzie ostatecznie wymagała przeszczepu wątroby. Nieprawidłowości dróg żółciowych obejmują zespół Alagille’a, zespół Caroli, torbiel żółciową i inne rzadkie jednostki.
• Zakażenia: Sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zakażenia TORCH i inne mogą powodować upośledzenie czynności wątroby. Zaburzenia czynności wątroby zaburzają prawidłowy przepływ żółci z hepatocytów przez drogi żółciowe do dwunastnicy (tj. cholestaza). Wirus cytomegalii (CMV) jest jedną z najczęstszych zakaźnych przyczyn cholestazy noworodkowej.
• Nieprawidłowości chromosomalne (w tym zespół Turnera, trisomia 18, trisomia 21): Niektóre nieprawidłowości chromosomalne są związane z niedostatkiem wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, co prowadzi do cholestazy. Cholestaza zmniejsza przepływ żółci i wydalanie, i pozwala sprzężonej bilirubiny do ponownego wchłonięcia do krwiobiegu.
• Zaburzenia metaboliczne: Długa lista wrodzonych błędów metabolizmu może powodować cholestazę.

Prezentacja

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Clin Perinatol. 2013 Dec;40(4):679-88.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Feb;20(1):6-13.

Najbardziej zauważalnymi objawami hiperbilirubinemii są żółtaczka i scleral icterus. Żółtaczka odnosi się do zażółcenia skóry, które można zaobserwować poprzez bielenie skóry za pomocą ucisku cyfrowego. Powinno to być wykonane centralnie i na wielu poziomach, ponieważ żółtaczka rozwija się w sposób cefalokaudalny. W przybliżeniu, zaobserwowano, że następujące poziomy surowicy korelują z wynikami klinicznymi:

• 34-51 umol/L – scleral icterus
• 68-86 umol/L – żółtaczka na twarzy
• 258 umol/L – żółtaczka od twarzy do pępka, górna część klatki piersiowej 171 umol/L, brzuch 205 umol/L
• 340 umol/L – żółtaczka od stóp do głów (dłonie i podeszwy >257umol/L)

Jednakże ocena żółtaczki na podstawie wyglądu skóry jest niedokładna, zwłaszcza u niemowląt o ciemniejszej karnacji, a w celu oceny hiperbilirubinemii należy oznaczyć stężenie bilirubiny w surowicy.

Niemowlęta nie wykazują objawów łagodnej hiperbilirubinemii, ale przy wyższych poziomach występują oznaki i objawy toksyczności, które są związane ze stopniem wpływu na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Albumina wiąże bilirubinę niesprzężoną we krwi, a wysoki poziom przekracza zdolność przenoszenia albuminy. Niezwiązana bilirubina niesprzężona jest rozpuszczalna w tłuszczach i przekracza barierę krew-mózg, powodując uszkodzenie neuronów. Uszkodzeniu ulegają przede wszystkim zwoje podstawy, ale może to dotyczyć również nerwów czaszkowych, centralnych i obwodowych dróg słuchowych i wzrokowych, hipokampa, diencephalonu, jąder podwzgórzowych, śródmózgowia i móżdżku. Toksyczność OUN ma fazy ostrą i przewlekłą.

Ostra encefalopatia bilirubinowa (ABE) rozwija się w momencie wystąpienia ciężkiej hiperbilirubinemii. We wczesnych stadiach ABE niemowlęta wykazują senność, lekką hipotonię i słabe ssanie. Słyszalny jest wysoki płacz. Nieleczony, to może postępować do głębokiego otępienia lub śpiączki, drgawki, bezdech, i zwiększone napięcie (retrocollis-opisthotonus ).

Kernicterus odnosi się do długoterminowych skutków toksyczności bilirubiny. Termin ten był początkowo używany do opisania histologicznego znalezienia bilirubiny barwienia zwojów podstawy, która zwykle występuje na poziomie bilirubiny całkowitej 425-510umol/L, ale jest obecnie również używany jako synonim dla przewlekłej encefalopatii bilirubiny. Objawy kernicterusu obejmują dystonię, pląsawicę, porażenie mózgowe, zaburzenia widzenia i niedosłuch odbiorczy. Objawy te rozwijają się zwykle w ciągu pierwszego roku po urodzeniu. Oszczędność funkcji poznawczych jest wysoce dyskusyjna.

Tabela 1: Mechanizm występowania objawów na podstawie procesu chorobowego

.

Diagnostyka

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternatywny link)

Jak omówiono powyżej w „Prezentacji”, kliniczne objawy żółtaczki nie są wiarygodną miarą poziomu bilirubiny ze względu na różnice w kolorze skóry, opóźnienia w depozycji skórnej i zmienność międzyobserwacyjną. Zamiast oceny klinicznej należy ocenić wartości laboratoryjne.

• Przezskórny pomiar bilirubiny dostarcza dokładniejszych informacji niż ocena kliniczna. Dokonuje się go za pomocą urządzenia (np. Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 lub BiliChek), które mierzy ilość żółtego koloru w tkance podskórnej, przekształcając go w szacunkowe stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy. Jest to nieinwazyjny test, który można wykonać przy łóżku chorego i dlatego może być użytecznym narzędziem przesiewowym, pozwalającym określić, czy konieczne jest wykonanie pomiaru stężenia bilirubiny w surowicy. Jednak większość ośrodków kanadyjskich nie stosuje tej metody; może być ona zawodna po fototerapii lub przy zmianach koloru lub grubości skóry.
• Pomiar stężenia bilirubiny całkowitej w surowicy (TSB) jest najlepszą metodą w przewidywaniu ciężkiej hiperbilirubinemii. Należy je odmierzać w czasie, nanieść na wykres i przeanalizować na nomogramie opartym na wieku ciążowym niemowlęcia i czynnikach ryzyka rozwoju ciężkiej hiperbilirubinemii (ryc. 1 i 2).
• TSB we krwi pępowinowej również może być mierzona i powinna być wysłana do oceny po urodzeniu, jeśli matka nie była badana w kierunku grup krwi ABO i Rh.

Badania przesiewowe

Pierwszy pomiar stężenia bilirubiny w surowicy powinien mieć miejsce między 24-72 godziną życia lub wcześniej, jeśli zaobserwowano widoczną żółtaczkę. Ta wstępna wartość przesiewowa jest nanoszona na nomogram predykcyjny, który określa ryzyko i określa zalecane działania w oparciu o strefę ryzyka, wiek ciążowy i wszelkie czynniki ryzyka rozwoju ciężkiej żółtaczki (rycina 1). Zalecane działania obejmują stopień wymaganego monitorowania i kiedy wskazane jest powtórzenie oznaczenia stężenia w surowicy.

Bilirubina w surowicy jest następnie nanoszona na nomogram do rozpoczęcia fototerapii (Rycina 2), który jest również stratyfikowany przez ryzyko. Na tym nomogramie próg leczenia zależy od wieku ciążowego i czynników ryzyka. Niemowlęta z wyższym ryzykiem rozwoju ciężkiej hiperbilirubinemii są leczone przy niższych stężeniach bilirubiny.

Czerwone flagi dla żółtaczki patologicznej

• Jaundice w ciągu pierwszych 24 godzin
• Szybko rosnące stężenie bilirubiny całkowitej (>86umol/L/dobę)

.

• Młodszy wiek ciążowy
• Poprzednie rodzeństwo z żółtaczką
• Znaczne zasinienie
• Jaundica utrzymująca się dłużej niż 2-tyg.3 tygodnie
• Wschodnioazjatyckie pochodzenie etniczne

Z tych czynników ryzyka, poprzednie rodzeństwo z ciężką hiperbilirubinemią ma najwyższy iloraz szans.

W przypadku niemowlęcia z żółtaczką należy oznaczyć stężenie bilirubiny całkowitej i sprzężonej w próbce krwi włośniczkowej lub żylnej. Często wykonuje się również pełną morfologię krwi (CBC) w celu oceny hematokrytu i hemoglobiny. Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, w tym wywiad rodzinny, przedporodowy i porodowy, a także dokładne badanie fizykalne. Te informacje razem wzięte pomagają sformułować rozpoznanie różnicowe, na którym opierają się dalsze badania.

Dodatkowe badania w kierunku hiperbilirubinemii mogą obejmować:

• Badanie grupy krwi i bezpośrednie badanie Coombsa u dzieci, u których istnieje ryzyko izoimmunizacji Rh lub ABO.
• Ocena w kierunku sepsy, infekcji wrodzonych
• Badania przesiewowe w kierunku zaburzeń metabolicznych
• Badania tarczycy
• Maz krwi w kierunku morfologii komórek, jeśli wywiad sugeruje wadę krwinek czerwonych
• Elektroforeza hemoglobiny Można rozważyć elektroforezę hemoglobiny w celu zbadania hemoglobinopatii
• Atest G6PD można rozważyć, jeśli pochodzenie etniczne lub wywiad rodzinny wskazuje na zwiększone ryzyko niedoboru G6PD (choć jest to zaburzenie recesywne sprzężone z chromosomem X).sprzężone zaburzenie recesywne, heterozygoty płci żeńskiej mogą mieć ~50% niedoboru czerwonych krwinek z powodu przypadkowej inaktywacji chromosomu X).

Znalezienie sprzężonej hiperbilirubinemii jest zawsze patologiczne, a gastroenterologia dziecięca +/- chirurgiczne skierowanie jest zalecane dla ekspertyzy możliwych etiologii.

Leczenie

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatrics. 2011 Apr;127(4):680-6. (IVIG)
• Pediatrics. 2004 Jul;114(1):e130-53.
• Pediatrics. 1985 Feb;75(2 Pt 2):393-400. (Fototerapia)

Leczenie zależy od ciężkości hiperbilirubinemii, jej etiologii i ryzyka rozwoju poważnych powikłań neurologicznych.

Fototerapia

Podstawą leczenia hiperbilirubinemii jest fototerapia. Fototerapia w ciągu pierwszych 24-36 godzin życia jest skuteczna w zmniejszaniu częstości transfuzji wymiennych (patrz niżej) i w zapobieganiu progresji do ciężkiej hiperbilirubinemii u niemowląt z umiarkowanie podwyższonym poziomem.

Mechanizm: Fototerapia polega na naświetlaniu skóry światłem o długości fali niebieskiej. Przy tej częstotliwości, światło wywołuje zmianę konformacyjną w rozpuszczalnej w tłuszczach bilirubinie niesprzężonej zdeponowanej w skórze i tkankach podskórnych, czyniąc ją rozpuszczalną w wodzie. Ta forma bilirubiny może być następnie wydalana z żółcią i moczem bez konieczności sprzęgania jej przez hepatocyty.

Wskazania do rozpoczęcia i przerwania leczenia: Fototerapia jest rozpoczynana w oparciu o indywidualne ryzyko rozwoju ciężkiej hiperbilirubinemii. U niemowląt z grupy niskiego ryzyka próg rozpoczęcia fototerapii stanowi stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy powyżej 95 percentyla (patrz rycina 2, nomogram wydany przez Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne). Leczenie należy przerwać, gdy stężenie bilirubiny całkowitej spadnie poniżej progu leczenia.

Fototerapia jest zwykle w stanie zmniejszyć stężenie bilirubiny o 17-34 umol/l w ciągu 4-6 godzin. Jeśli poziom bilirubiny nadal rośnie bez poprawy w wyniku intensywnej fototerapii (zdefiniowanej jako co najmniej 30µW/cm2 na nm mierzone na skórze dziecka poniżej środka fototerapii, w porównaniu z konwencjonalną fototerapią o niższej intensywności), może być wskazana transfuzja wymienna (patrz poniżej). W tym przypadku wskazany jest transfer na oddział intensywnej terapii noworodka III stopnia.

• Fototerapia jest ogólnie dość bezpieczna, a powikłania występują bardzo rzadko, ale obejmują oparzenia, uszkodzenie siatkówki, niestabilność termoregulacji, luźne stolce, odwodnienie, wysypkę skórną i opaleniznę skóry.
• Fototerapia nie powinna być stosowana u niemowląt z hiperbilirubinemią sprzężoną, ponieważ problemem jest wydalanie, a nie sprzęganie. W takich przypadkach występuje „zespół brązowego dziecka”.

Transfuzja wymienna

W transfuzji wymiennej pobiera się porcje krwi niemowlęcia i przetacza się taką samą ilość krwi pełnej dawcy. Proces ten ma na celu usunięcie bilirubiny z surowicy, jak również częściowo zhemolizowanych i pokrytych przeciwciałami krwinek czerwonych. Leczenie to jest rozważane u niemowląt ze stężeniem bilirubiny całkowitej pomiędzy 375 umol/l a 425 umol/l, bez odpowiedzi na intensywną fototerapię, w obecności ciężkiej niedokrwistości lub choroby hemolitycznej lub szybkiego wzrostu bilirubiny całkowitej (> 17umol/l w czasie krótszym niż 6 godzin). Patrz rycina 3, nomogram leczenia transfuzją wymienną.

• Wszystkie niemowlęta z objawami ABE powinny otrzymać natychmiastową transfuzję wymienną.
• Dodatkowe badania (jak wspomniano powyżej, w części „Diagnostyka”) powinny być wykonane przed transfuzją wymienną, ponieważ wszelkie badania krwi w kierunku stanów metabolicznych, analiza chromosomalna itp. nie będą ważne po transfuzji.
• Transfuzja wymienna wiąże się ze znaczną chorobowością. Powikłania obejmują zatorowość powietrzną, skurcz naczyń, zawał, zakażenie i zgon.

Interwencje farmakologiczne

Intravenous immunoglobulin G (IVIG) może być stosowana w chorobie hemolitycznej Rh i ABO i wykazano, że znacznie zmniejsza zapotrzebowanie na transfuzję wymienną. Może to być związane z wieloma mechanizmami, ale głównym z nich jest kompetycyjne hamowanie przeciwciał wywołujących hemolizę.

Obecnie nie ma innych interwencji farmakologicznych, w przypadku których wykazano poprawę hiperbilirubinemii i zmniejszenie progresji do transfuzji wymiennych i/lub ABE.

Inne

Należy kontynuować karmienie piersią, w razie potrzeby wspomagając laktację. Zaprzestanie karmienia piersią, pomimo możliwości nasilenia hiperbilirubinemii, nie jest związane z niekorzystnymi wynikami. Przerwanie karmienia piersią wiąże się jednak ze znacznie zmniejszonym odsetkiem kontynuacji karmienia piersią po 1 miesiącu.

Tylko niemowlęta, u których występuje zwiększone ryzyko konieczności przetoczenia wymiennego, powinny otrzymywać płyny uzupełniające, doustnie (preparat) lub dożylnie (D10W).

.