National Committee for Quality Assurance and the Value of the Patient-Centered Medical Home

Wywiad z Margaret E O’Kane, prezesem, i Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, National Committee for Quality Assurance

Lata rosnących kosztów opieki zdrowotnej i zmienności w jakości świadczonej opieki spowodowały, że Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) i inne prywatne organizacje zażądały większej odpowiedzialności od świadczeniodawców opieki zdrowotnej. To żądanie doprowadziło do wielu różnych inicjatyw, takich jak programy wspólnych oszczędności, organizacje odpowiedzialnej opieki i więcej zachęt do zwrotu kosztów dla lekarzy. Zapewnienia Jakości (NCQA), która gromadzi najlepsze badania w branży, aby opracowywać najlepsze rozwiązania w zakresie opieki zdrowotnej.

NCQA jest prywatną organizacją non-profit zajmującą się poprawą jakości opieki zdrowotnej. Założona w 1990 roku, pomogła napędzić szereg postępów w praktykach medycznych, zachęcając do większej odpowiedzialności za opiekę poprzez podniesienie kwestii jakości opieki zdrowotnej i wysuwając ją na czoło krajowego dialogu. Aby to osiągnąć, NCQA stworzyła konsensus w sprawie niektórych kluczowych kwestii w opiece zdrowotnej poprzez współpracę z najlepszymi specjalistami z branży, w tym decydentami, lekarzami i pacjentami. Konsensus ten przejawia się w centralnej formule NCQA dotyczącej poprawy opieki zdrowotnej: mierz, analizuj, ulepszaj, powtarzaj. Metoda ta pomogła organizacji opracować nowe standardy, narzędzia i środki, dzięki którym świadczeniodawcy mogą ocenić skuteczność swoich procesów opieki i poprawić je w przyszłości.

W centrum tych narzędzi znajduje się skoncentrowany na pacjencie dom medyczny NCQA (PCMH), model opieki dla lekarzy pierwszego kontaktu, mający na celu poprawę kompleksowej opieki poprzez lepszą koordynację i komunikację między lekarzami. Domy medyczne są często pomocne w zarządzaniu kosztami zarówno dla pacjentów, jak i szpitali, ale co ważniejsze, często wiążą się z lepszym doświadczeniem pacjentów i świadczeniodawców. Obecnie istnieje wiele ogólnokrajowych programów akredytacji PCMH, ale żaden z nich nie jest tak szeroko stosowany jak program NCQA ze względu na zaangażowanie organizacji w inspirowanie nie tylko lepszej jakości opieki, ale także lepszych relacji z pacjentami i lepszego dostępu do opieki.

Margaret E. O’Kane była prezesem NCQA, kiedy ta organizacja została założona w 1990 roku i nadal zajmuje to stanowisko. Dzięki jej przywództwu NCQA stała się jedną z najbardziej wpływowych organizacji opieki zdrowotnej w kraju. Pani O’Kane była wielokrotnie nagradzana za swoje osiągnięcia i pracę w NCQA i została uznana za jedną ze „100 najbardziej wpływowych osób w opiece zdrowotnej” w 2015 roku przez magazyn Modern Healthcare. Ponadto, dr Manasi Tirodkar jest jednym z głównych badaczy w nowym projekcie eksperymentującym z zastosowaniem modeli PCMH w opiece onkologicznej. Journal of Clinical Pathways rozmawiał z panią O’Kane i dr Tirodkar o rozwoju programu PCMH, jego dotychczasowych sukcesach i planach rozszerzenia go w przyszłości poza opiekę podstawową.

Jaka jest wartość uzyskania uznania PCMH przez NCQA, z punktu widzenia lekarzy, płatników i pacjentów?

MO: Dom medyczny to zupełnie inny sposób postrzegania podstawowej opieki zdrowotnej. Zamiast systemu, który jest reaktywny i zajmuje się pacjentem, gdy ten do nas przychodzi, PCMH integruje zarządzanie opieką i populacją na poziomie lekarza. W ten sposób praktyki są proszone o wzięcie na siebie większej odpowiedzialności za to, aby właściwe rzeczy zostały zrobione, a pacjenci czuli się dobrze. NCQA miała wiele doświadczeń z programami zarządzania chorobami, które działały poza praktyką; i chociaż niektóre z nich były skuteczne, jest coś, co wiąże się z lekarzem, pielęgniarką lub zespołem, co wydaje się być bardziej przekonujące dla pacjentów i widzimy znacznie wyższe wskaźniki uczestnictwa. Tak więc, bazuje to na mocnych stronach relacji lekarz-pacjent w naprawdę pozytywny sposób. Jest to również sposób na współpracę ze stowarzyszeniami podstawowej opieki zdrowotnej, aby zoperacjonalizować to, czym naprawdę ma być podstawowa opieka, a to jest w centrum integracji opieki. Wydaje się to być najważniejsze dla najbardziej skomplikowanych pacjentów – pacjentów, którzy spotykają się z wieloma lekarzami, z których każdy może być na innej stronie – oraz dla ludzi z przewlekłymi schorzeniami, którzy mogą mieć trudności z utrzymaniem swoich leków i tak dalej. Tak więc, korzyści są zazwyczaj łatwiejsze do zobaczenia u pacjentów ze szczególnymi wyzwaniami.

Istnieją również wymagania dotyczące zwiększonego dostępu, ponieważ wiele chorób ludzi nie występuje między 9 rano a 5 po południu. Tak więc, posiadanie sposobu na uzyskanie dostępu do opieki okazało się trzymać ludzi z dala od izby przyjęć. A bycie na szczycie ich opieki trzyma ich z dala od szpitala, w najlepiej zaprojektowanym programie.

Czy powiedziałby Pan, że to ostatecznie pomaga wszystkim trzem zainteresowanym stronom: lekarzom, płatnikom i pacjentom?

MO: Jeśli program jest zaprojektowany prawidłowo, to tak. Jeśli od lekarza oczekuje się, że weźmie na siebie całą tę nową odpowiedzialność bez nowego budżetu lub bez zatrudnienia przez kierownictwo opieki zespołu, który jest potrzebny, aby było to wykonalne, wtedy to nie zadziała. American College of Physicians (ACP) opublikowało dokument na temat idealnego modelu płatności, w którym istniałaby opłata za zarządzanie opieką w przeliczeniu na członka na miesiąc, i zobaczysz to w inicjatywie CMS kompleksowej opieki podstawowej, jak również w innych programach demonstracyjnych. I to jest naprawdę krytyczne dla sukcesu.

Pacjent musi być z praktyką, z którą czują więź, i myślę, że jedna z historii, która nie jest pisana bardzo często, jest o tym, jak, jeśli spojrzeć na dane Medicare, pacjenci faktycznie widzą więcej niż jednego lekarza podstawowej opieki każdego roku. A więc, kto jest domem Medicare? Musi istnieć umowa pomiędzy pacjentem, płatnikiem i lekarzem. I myślę, że jest to wciąż niekompletna podróż.

Istnieją różne poziomy certyfikacji PCMH, z poziomem 1 wskazującym na podstawową satysfakcję z wytycznych PCMH, poziomem 2 wskazującym na początkujący poziom adherencji i poziomem 3 wskazującym na opanowanie wszystkich elementów związanych z uznaniem PCMH. Co oznacza każdy z tych poziomów w kontekście poprawy opieki?

MO: Opracowaliśmy program z trzema poziomami, aby pomóc praktykom w osiągnięciu pełnego zestawu możliwości. Poziom 1 to gotowość do rozpoczęcia procesu. We wczesnych latach programu było wiele praktyk, które otrzymały uznanie na poziomie 1, ponieważ to naprawdę nie jest to, czego ludzie nauczyli się w szkole medycznej; to naprawdę dużo zarządzania systemem, który działa, aby otoczyć pacjenta i lekarza w zupełnie inny sposób. Zajęło to dużo czasu. Tak więc, od momentu rozpoczęcia programu PCMH, mieliśmy dystrybucję, która zaczynała się w większości od poziomu 1. W rezultacie, gdy zaczęły pojawiać się badania oceniające, jak przyjęcie modelu PCMH i uznanie NCQA wpłynęło na wyniki, praktyki wszystkich poziomów zostały połączone, co zamaskowało poprawę, która prawdopodobnie została osiągnięta w praktykach poziomu 3. W inicjatywach, w których większa liczba praktyk osiągnęła poziom 3 lub zastosowano późniejsze wersje naszych standardów (2011 vs 2008), badania wykazały bardziej spójny, pozytywny wpływ.

Teraz nie mamy prawie żadnych praktyk na poziomie 2. To, co się dzieje, to dojrzewanie programu na rynkach, gdzie grupy naprawdę zjednoczyły się jako społeczność lub gdzie państwo naprawdę świadomie pracowało z praktykami, aby ten model działał. Zaczynamy więc zadawać sobie pytanie, czy chcemy kontynuować poziomy 1, 2 i 3. Uważamy, że model i rynek dojrzały na tyle, że uzasadniają ponowną zmianę podejścia. Sądzimy, że zamiast uznawać poziom 1, możemy określić konkretny punkt odcięcia w ramach wymagań, który pozwoli odróżnić w pełni funkcjonujący dom medyczny od takiego, który jeszcze nie jest w tym miejscu. Ci, którzy są w trakcie realizacji, mogą zademonstrować swoje zaangażowanie poprzez zaangażowanie w nasz proces uznawania. Po wprowadzeniu wystarczającej liczby funkcji, zostaną one w pełni uznane. Przewidujemy również możliwość uznania tych praktyk, które mają wzorcowe możliwości lub wyniki w określonych tematach, takich jak integracja zdrowia behawioralnego lub zaangażowanie pacjentów.

Model PCMH nie jest specyficzny dla danej specjalności, ale wiele programów onkologicznych wdrożyło model PCMH w swoich praktykach onkologicznych, z podobnym sukcesem. Dlaczego uważa Pan, że ten model ma dobre zastosowanie w praktykach onkologicznych?

MO: Mamy program Patient-Centered Specialty Practice Recognition, ale jest to mniej model domu medycznego, a bardziej model koordynacji z podstawową opieką zdrowotną. Myślę, że onkolodzy argumentowali, że w fazie leczenia praktyka onkologiczna jest naprawdę domem medycznym pacjenta. Praktyka dr Sprandio w Pensylwanii, która wdrożyła program PCMH w dziedzinie onkologii, zanim wprowadziliśmy program praktyk specjalistycznych, pokazuje wiele korzyści płynących z tego holistycznego modelu.1 Obecnie próbujemy ustalić, jaki jest właściwy paradygmat dla onkologii, ponieważ nie każda specjalność jest taka sama. Kiedy myślimy o zdrowiu behawioralnym, onkologii, opiece położniczej – myślę, że są to sytuacje, w których wymagania są większe niż tylko dobra koordynacja z opieką podstawową. Tak więc, jesteśmy w trakcie sprawdzania naszych własnych założeń w tym roku i będziecie musieli na to poczekać. To jest praca, którą Manasi wykonuje w ramach projektu finansowanego przez PCORI z praktyką onkologiczną skoncentrowaną na pacjencie.

MT: Wzięliśmy model specjalistycznej praktyki skoncentrowanej na pacjencie i ulepszyliśmy go dla onkologii, aby spróbować odpowiedzieć na pytanie, jak dobrze model ten stosuje się do opieki onkologicznej. Obecnie jesteśmy w trzecim roku. Badamy wpływ modelu na doświadczenia pacjentów, jakość opieki, wyniki, a także koszty i wykorzystanie usług. Wciąż jesteśmy w połowie wdrażania, ale odkryliśmy, że standardy lub funkcje, które praktyki onkologiczne mogą przynajmniej zacząć mierzyć, to śledzenie i koordynacja badań oraz leków, a także poprawa jakości. Natomiast funkcje, które najczęściej mogą wykazać to koordynacja skierowań i zarządzanie opieką. Tak więc są to niektóre z naszych wczesnych wyników po wdrożeniu, a teraz mamy opublikowaną pracę na ten temat.2

MO: Myślę, że wczesne dane Manasi mówią nam, że jest to miejsce, do którego ludzie chcą się udać z programem i do którego chcemy go zabrać – zarówno po stronie opieki specjalistycznej, jak i podstawowej. Musielibyśmy tylko mieć więcej miar rzeczywistej wydajności. Myślę, że ludzie czują się zniecierpliwieni miarami struktury i procesu, takimi jak to, jak dobrze jesteś zorganizowany i czy masz opiekę poza godzinami pracy. To, co ludzie naprawdę chcą zobaczyć, to czy systemy i procesy działają w celu zapewnienia wyższej jakości opieki. I to jest jedna z fajnych rzeczy w projekcie PCORI – ma on obie te cechy. Manasi pracuje również nad kilkoma innymi miarami dotyczącymi onkologii.

MT: Opracowujemy nowe miary jakości opieki nad chorymi na raka i robimy to w odpowiedzi na opublikowanie przez CMS opisu modelu opieki onkologicznej, który zostanie wprowadzony w tym roku. W tej chwili opracowywane są dwie kategorie miar. Pierwsza z nich to zgodność z wytycznymi –

MO: co jest istotną sprawą i czymś ważnym w ścieżkach klinicznych.

MT: Zgadza się. Miara zgodności z wytycznymi jest specyficzna dla schematów preferowanych przez NCCN. Pyta, czy praktyki przepisują leczenie zgodnie z tymi wytycznymi. Istnieją dwa z tych rodzajów środków, które opracowujemy: jeden jest dla przerzutowego raka płuc, a drugi dla raka jelita grubego w stadium 3.

Druga kategoria środków to wyniki zgłaszane przez pacjentów, gdzie patrzymy na systematyczne oceny objawów pacjenta podczas każdej wizyty z chemioterapią przy użyciu zgłaszanych przez pacjenta lub zwalidowanych narzędzi do zgłaszania objawów. Są one używane przez zespół opieki do pytania pacjenta o jego objawy. Tak więc pierwszy krok pomiaru – pierwsze pytanie, które zadajemy świadczeniodawcom – brzmi: „Czy pytasz pacjentów o ich objawy?”. Drugie pytanie dotyczy tego, czy zespół opiekuńczy radzi sobie z objawami, z którymi pacjenci zgłaszają, że mają problemy. Tak więc, jeśli pacjenci zgłaszają, że mają ból pierwszego dnia miesiąca, to czy następnym razem, kiedy przyjdą na chemioterapię, ból ten został opanowany? To narzędzie do badania objawów zgłaszanych przez pacjentów powinno być zadawane pacjentom za każdym razem, gdy przychodzą na chemioterapię. Jest ono przydatne dla świadczeniodawcy, ponieważ powinien on używać go do zarządzania objawami.

MO: Myślimy, że to jest paradygmat dla wielu rodzajów opieki. Zaskakujące jest to, jak niewiele z tego się dzieje. Myślę, że to właśnie w tym miejscu należy pogratulować CMS za wymaganie od systemu znacznie więcej, jeśli chodzi o to, jak pacjenci doświadczają opieki – jakiego rodzaju efekty uboczne mają i czy staracie się nimi zarządzać? A rak jest prawdopodobnie najlepszym tego przykładem. Osobiście uważam, że było zbyt mało wysiłku na tym froncie; z pewnością nie oznacza to wszystkich, ale ogólnie rzecz biorąc, jako kategoria, opieka onkologiczna nie była tak skoncentrowana na pacjencie, jak moim zdaniem powinna być.

Wartość jest jedną z podstawowych zasad NCQA. Jak PCMH zmienia sposób, w jaki wartość jest dostarczana pacjentom?

MO: Kluczem do tego programu jest uzyskanie zgodności pomiędzy różnymi stronami: płatnikiem, pacjentem i świadczeniodawcą. Dla pacjenta, doświadczenie opieki jest bardzo ważne. Myślę, że dla wielu ludzi, nie trzeba chodzić i powiedzieć swoje imię ponownie, ale wiedząc, że praktyka ma wszystkie informacje i jest przygotowany dla Ciebie – to jest wielka wartość dla Ciebie jako pacjenta, aby mieć praktykę, która naprawdę ceni cię.

Dla dostawcy, myślę, że podstawowej opieki, w szczególności, był rodzaj koła chomika, aby użyć zmęczony metafory kłopotów. Lekarze są zwykle niedostatecznie wynagradzani, pracują w oderwaniu od specjalności, a tak wiele różnych rzeczy jest zlecanych bez wiedzy innych ludzi. Jest więc wiele wartości dla pacjentów, które z tego wynikają. Przeprowadziliśmy grupy fokusowe z pacjentami cierpiącymi na przewlekłe schorzenia i słyszeliśmy, jak mówili: „Mój lekarz mnie wspiera”, co świetnie jest usłyszeć, ponieważ brak organizacji jest naprawdę oczywisty dla pacjenta, który jest bardzo chory. Tak więc, jest to zauważalnie satysfakcjonujące, jeśli placówka jest obsadzona prawidłowo i opłacana prawidłowo.

A następnie, dla płatnika, dysfunkcja, która pochodzi z braku koordynacji może stworzyć wiele kosztów opieki zdrowotnej. Nadmiarowe testy, leki nie działające w tandemie, pacjenci idący na ostry dyżur, bo nie mogli dostać się do lekarza – tego typu rzeczy podnoszą koszty. Jeśli jednak uda się uzyskać odpowiednie wyrównanie, można uzyskać zwycięstwo na całej planszy, co jest naprawdę cudowną rzeczą.

I wszystko to jest takie samo w raku. Wiedziałem o pacjencie, który miał raka płuc i brak koordynacji jest naprawdę, czasami, szokujący dla mnie. A fakt, że ten pacjent poszedł najpierw do chirurga i powiedziano mu, że nie może rozmawiać z onkologiem medycznym lub onkologiem radiacyjnym, dopóki nie zostanie wypisany z operacji, był dla mnie nieracjonalny. To były tygodnie udręczonego oczekiwania z bardzo małą ilością informacji na temat jego rokowania i tego, czego może się spodziewać w kwestii leczenia, co jest niepotrzebne. Ten pacjent z pewnością miałby inne doświadczenia, gdyby był w onkologicznym domu medycznym.

Jesteśmy bardzo dumni z tej pracy. Opieka zdrowotna nigdy nie cierpiała z powodu braku dobrych i inteligentnych ludzi, którzy chcą robić to, co właściwe, ale cierpiała z powodu zdolności ludzi do organizowania swojej pracy w sposób, który maksymalizuje korzyści dla pacjenta, jednocześnie minimalizując koszty. I to jest to, o co nam wszystkim chodzi.

MT: Zgadzam się w 100%. Ciekawie będzie zobaczyć, jak to się rozwinie w przyszłości.