Morphopedics

by Brandi Silver

Opis
Złamania kręgów L4 i L5 są rzadkie. Złamania kręgów L4 i L5 są często wynikiem urazu spowodowanego upadkiem lub wypadkiem samochodowym.1 Leczenie złamań kręgów L4 i L5 jest specyficzne dla danego zdarzenia i różni się od leczenia złamań w odcinku piersiowo-lędźwiowym i górnym odcinku lędźwiowym.2

Anatomia
Kręgi lędźwiowe są największe i najsilniejsze w kręgosłupie. Kręgi L4 i L5 oraz znajdujące się w nich dyski odpowiadają za 50% lordozy lędźwiowej. Kręgi lędźwiowe L4 i L5 są stabilizowane przez miednicę, mięśnie i przyczepy więzadłowe. Z tego powodu, aby doszło do złamania tych odcinków kręgosłupa, często konieczne jest duże przemieszczenie siły.2

Wskazania
Wskazania do złamań kręgów L4 i L5 oraz ogólnie do złamań kręgosłupa lędźwiowego, polegają na występowaniu pierwotnej dolegliwości w postaci umiarkowanego lub silnego bólu pleców, który nasila się przy wykonywaniu ruchów. Jeśli kompresja kręgosłupa jest obecna, wtedy pacjent może mieć objawy cauda equina ze skargami na drętwienie, mrowienie, osłabienie lub problemy z jelitami i pęcherzem. W przypadku uderzeń o dużej sile urazu pacjenci mogą również doświadczać innych objawów związanych z urazem głowy lub utratą przytomności.1

Występowanie/Powszechność
Ten typ złamań kręgosłupa lędźwiowego nie jest częsty i jest spowodowany urazami takimi jak wypadki samochodowe i upadki. Mężczyźni i osoby starsze są bardziej narażone na złamania kręgosłupa lędźwiowego.1 Osoby z takimi patologiami jak osteoporoza i nowotwory, które powodują osłabienie struktury kości, są bardziej podatne na złamania kręgosłupa. 1 Złamania kręgów lędźwiowych L4 i L5 powodujące niestabilność neurologiczną lub poważną niestabilność biomechaniczną są bardzo mało prawdopodobne i najmniej prawdopodobne. 2 Osteoporoza stanowi przyczynę większości złamań kompresyjnych w odcinku lędźwiowym.3 Osteoporotyczne klinowe złamania kompresyjne stanowią przyczynę złamań u 75% kobiet w wieku powyżej 65 lat ze skoliozą.3

Prezentacja kliniczna
W przypadku obecności złamań kręgów L4 i L5 główną skargą pacjenta będzie ból w dolnej części pleców, który nasila się przy wykonywaniu ruchów. Jeśli złamanie spowodowało kompresję korzenia nerwu rdzeniowego, pacjent może mieć objawy promieniujące, takie jak drętwienie i mrowienie, do dolnych kończyn. Pacjenci ze złamaniami kompresyjnymi kręgosłupa lędźwiowego zwykle prezentują postawę kifotyczną, której korekcja jest mało prawdopodobna, przykurcze zginaczy biodra i umiarkowany ból na poziomie złamania.3

Potencjalne etiologie
Następujące rodzaje złamań mogą wystąpić w kręgach L4 i L5:

Złamanie kompresyjne – złamanie przedniej części trzonu kręgu z utratą wysokości, podczas gdy tylna część trzonu kręgu pozostaje nienaruszona. Znane jest również jako złamanie stabilne, które w większości przypadków nie objawia się deficytami neurologicznymi. 1

Złamania z przemieszczeniem – te złamania są wynikiem wysokoenergetycznego obciążenia osiowego kręgosłupa i są klasyfikowane w zależności od wielkości przemieszczenia trzonu kręgu, wysokości trzonu kręgu i zajęcia neurologicznego, które określają czy złamanie jest niestabilne.3

Przemieszczenia złamań – spondylolisteza urazowa – rozpoczyna się jako złamanie w części międzykręgowej, określane jako spondyloliza. Złamanie to następnie poszerza się i cały kręg przesuwa się do przodu. Zwykle ma to miejsce na L5, który przesuwa się do przodu na kość krzyżową, powodując deformację stopnia.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Badania diagnostyczne

• Radiografia (RTG) – Jest to standardowe badanie obrazowe wymagane do oceny złamań kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej i bocznej kręgosłupa lędźwiowego. W widoku bocznym widoczne jest zmniejszenie wysokości trzonów kręgów, a widok przednio-tylny jest przydatny do wskazania niestabilnych złamań poprzez uwidocznienie zwiększonej przestrzeni międzykręgowej.3
• Tomografia komputerowa (TK) – Skany te uwidaczniają zniekształcenia kanału kręgowego, takie jak zwężenie. Jest to przydatne narzędzie w wykluczaniu złamań typu burst u pacjentów ze złamaniami kompresyjnymi. Obrazowanie to jest bardzo pomocne w uwidocznieniu blaszek elementów tylnych łuku nerwowego.3
• MRI – Ten rodzaj obrazowania jest wymagany w przypadku podejrzenia złamania z uciskiem korzeni nerwowych, a pacjent skarży się na ból promieniujący. Obrazowanie to ma największą czułość w wykrywaniu krwawień, guzów i zakażeń. Mają one również zdolność do wyświetlania najlepszych obrazów nerwowych kręgosłupa.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA) scanning-Currently ten rodzaj obrazowania jest najczęściej używany do obserwacji indywidualnej kwoty gęstości kości.Obrazowanie to jest najbardziej przydatne w określaniu, czy kobiety po menopauzie w wieku powyżej 50 lat i mężczyzn w wieku powyżej 50 lat, którzy są osteoporotyczne i na zwiększone ryzyko niskiej gęstości kości. Niska gęstość kości zwiększa ryzyko złamań kręgosłupa.3

Ocena/specjalne badania ortopedyczne
Ocena i specjalne badania ortopedyczne w przypadku złamań L4 i L5 powinny składać się z pełnego badania odcinka lędźwiowego z nadciśnieniem, badania neurologicznego kończyn dolnych oraz testu rozciągania w postaci uniesienia wyprostowanej nogi w celu różnicowania z urazem dysku. Fizykoterapeuta powinien obserwować okolicę lędźwiową pod kątem nadmiernej potliwości, ciepła i zaczerwienienia, a także palpacyjnie oceniać kręgi lędźwiowe w celu uzyskania dostępu do deformacji. Jeśli u pacjenta doszło do złamania, będzie on skarżył się na umiarkowany lub silny ból w miejscu złamania przy ruchach i palpacji. Pacjent może również prezentować postawę kifotyczną oraz promieniujące drętwienie i mrowienie do kończyn dolnych. Ważna uwaga – MOBILIZACJA I MANIPULACJE SĄ ZABRONIONE w przypadku złamań. TERAPEUCI FIZYCZNI POWINNI ODESŁAĆ PACJENTA DO LEKARZA ORTOPEDY W CELU PRZEPROWADZENIA DALSZYCH BADAŃ I OBRAZOWANIA.5

LECZENIE ZACHOWAWCZE
Odpoczynek w łóżku i usztywnienie dolnej części kręgosłupa lędźwiowego przez okres 6-12 tygodni w ortezie TLSO (thoracic-lumbar-sacral orthosis) są formami leczenia zachowawczego złamań kręgosłupa lędźwiowego.1 Pacjenci ze spondylolizą powinni odpocząć od normalnych zajęć i nosić ortezę, a następnie stopniowo wracać do normalnego poziomu aktywności.4 Rozciąganie i ćwiczenia mięśni lędźwiowych i brzucha pomagają zmniejszyć ból i wzmocnić odcinek lędźwiowy kręgosłupa oraz mięśnie brzucha.4Leczenie zachowawcze koncentruje się na łagodzeniu bólu, usztywnieniu i rehabilitacji.3

Chirurgia&Postępowanie pooperacyjne
Dla osób z zaburzeniami neurologicznymi, otwarta tylna redukcja jest korzystna w uwalnianiu nacisku na nerwy.2 W przypadku wystąpienia zwichnięcia, należy zastosować urządzenia klatkowe i przeszczepy kostne z dostępu przedniego lub tylnego.2 W przypadku złamań rozłamowych z utratą wysokości trzonu kręgu i deficytami neurologicznymi, w celu stabilizacji należy zastosować redukcję postawy, otwartą dekompresję tylną oraz system śrub pedicle.2
Postępowanie fizykoterapeutyczne po operacji koncentruje się na mobilności i wzmocnieniu kręgosłupa lędźwiowego. Fizykoterapia zwykle rozpoczyna się od umieszczenia pacjenta w ortezie TLSO (thoracic-lumbar-sacral orthosis). Ilość czasu, jaki każdy pacjent spędza w ortezie zależy od rodzaju złamania. Wczesna mobilizacja i ćwiczenia rozciągające przyczyniają się do pozytywnych wyników leczenia złamań w odcinku lędźwiowym. Ważne jest również, aby pacjenci byli monitorowani za pomocą RTG w celu śledzenia postępu gojenia w miejscu złamania.3

Modalności
Modalności są formą nieoperacyjnego leczenia wykonywanego przez fizykoterapeutów w uzupełnieniu do stosowania ćwiczeń terapeutycznych. Niektóre formy modalności, które mogą być stosowane w leczeniu złamań kręgosłupa L4 i L5 to powierzchowne ciepło i krioterapia.6 Powierzchowne lub wilgotne ciepło pomaga w rozluźnieniu mięśni, zwiększa przepływ krwi do obszaru, zwiększa rozciągliwość tkanek i łagodzi ból.7 Wilgotne ciepło pozwala pacjentowi na wykonywanie ćwiczeń rozciągających i terapeutycznych, które wzmacniają mięśnie pleców, jak również mięśnie brzucha.6 Wzmocnienie mięśni rdzenia stwarza większe wsparcie w miejscu złamania, dzięki czemu jest ono bardziej stabilne. Krioterapia może być również stosowana w postaci okładów z lodu w celu zmniejszenia przepływu krwi do obszaru urazu, zminimalizowania obrzęku i zmniejszenia bólu. 7 Tego typu metoda wymaga ścisłego monitorowania pacjenta, ponieważ w wyniku spadku temperatury tkanek może dojść do uszkodzenia nerwów obwodowych i odmrożeń w zlokalizowanych miejscach.6 Stosując wilgotne ciepło lub okłady z lodu jako uzupełnienie fizykoterapii, należy upewnić się, że pacjent potrafi wywołać odpowiednią reakcję na doznania ciepła i zimna. Ultradźwięki to kolejna metoda, która obiecuje pomoc w gojeniu się złamań, ale należy przeprowadzić więcej badań, aby uzasadnić jej skuteczność w przypadku złamań kręgosłupa. Mimo, że ogólne badania dostępne na temat ultradźwięków potwierdzają ich zastosowanie w bardzo małych dawkach w celu ułatwienia wzrostu kości i gojenia tkanki bliznowatej, nadal istnieje wiele kontrowersji wokół ich stosowania jako formy leczenia.7 Z tego powodu ultradźwięki mogą nie być w pełni przydatne w leczeniu złamań kręgosłupa. Jeśli wykonuje się laminektomię w celu zmniejszenia ucisku nerwu rdzeniowego w miejscu złamania, ultradźwięki są ZALECANE jako źródło leczenia.6 Jak zawsze, metody są stosowane jako leczenie wspomagające fizykoterapię, a nie jako jedyny sposób leczenia, który powinien być stosowany z ostrożnością i rozwagą.

.