Menu

Wielu przypadkom martwicy można zapobiec, jeśli stopy są regularnie kontrolowane, a infekcje są wcześnie wykrywane i leczone szybko i odpowiednio. Dla stopy w stadium 5 (i wszystkich stadiach choroby stopy cukrzycowej) kluczowe jest wczesne wychwycenie stopy, prawidłowe rozpoznanie i agresywne leczenie. Martwica jest zbyt często niedoceniana przez niedoświadczonych klinicystów. Stopa w stadium 5 nie powinna być nigdy lekceważona ani odkładana na inny dzień. Martwica może obejmować skórę, warstwy podskórne i powięziowe. W lekko pigmentowanej skórze jest ona łatwo widoczna, ale w warstwach podskórnych i powięziowych nie jest już tak widoczna. Ponadto, rozległość martwicy może być trudna do określenia: często niebiesko-czarne przebarwienie skóry jest tylko „wierzchołkiem góry lodowej” masywnej martwicy.

Wczesne oznaki martwicy

Objawy, że część stopy staje się martwicza mogą być subtelne we wczesnych stadiach

Należy uważnie poszukiwać wczesnych oznak:

• Palec, który rozwija niebieski lub purpurowy odcień, będąc wcześniej różowym z powodu zakażenia lub niedokrwienia
• Palce, które stały się bardzo blade w porównaniu ze swoimi kolegami
• Wrzód, który zmienił kolor ze zdrowych błyszczących różowych ziarnin na szary, purpurowy lub czarny lub jego teksturę z gładkiej na matową powierzchnię.

Przyczyny martwicy

Nekroza może być spowodowana infekcją, kiedy jest zazwyczaj mokra, lub spowodowana okluzyjną chorobą makronaczyniową tętnic nogi, kiedy jest zazwyczaj sucha. Martwica nie jest, jak wcześniej sądzono, spowodowana mikroangiopatyczną chorobą okluzyjną tętniczek, czyli tzw. chorobą małych naczyń. Martwica cyfrowa występuje u chorych z zaburzeniami czynności nerek, zwłaszcza u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek, nawet jeśli są oni leczeni dializami. Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek mają również skłonność do rozwoju suchej martwicy, czasami w obecności wyczuwalnego tętna w pedałach i przy braku zakażenia.

Mokra martwica

Mokra martwica jest wtórna do septycznego zapalenia naczyń związanego z ciężkim zakażeniem tkanek miękkich i owrzodzeniem, i jest najczęstszym typem martwicy w stopie cukrzycowej. Nieleczona infekcja może szybko doprowadzić do martwicy.

Kluczowe punkty

• Drobnoustroje Gram-ujemne, w tym Pseudomonas, Citrobacter, Serratia i Klebsiella mogą powodować zakażenie i martwicę w stopie cukrzycowej
• Ważne jest wykrycie takich drobnoustrojów poprzez pobranie próbki tkanki, jeśli to możliwe, lub wymazu z głębokiego owrzodzenia
• Rozsiana martwica w stopie niedokrwiennej może być spowodowana zakażeniem, a nie narastającym niedokrwieniem i powinna być leczona antybiotykami oraz, jeśli to wskazane, chirurgicznym usunięciem.
• Rany kłute powinny być bardzo uważnie obserwowane, ponieważ oznaki zakażenia staną się widoczne dopiero wtedy, gdy rozprzestrzenią się z tkanek głębokich do struktur nadpowięziowych.
• Bulging of the plantar surface indicates deep infection with collection of pus, which needs drainage.
• W stopie neuropatycznej rozległa martwica może być z powodzeniem leczona poprzez chirurgiczne usunięcie rany z ostatecznym całkowitym wyleczeniem.

Sucha martwica

Sucha martwica jest wtórna do poważnego zmniejszenia perfuzji tętniczej i występuje w trzech okolicznościach:

• Szerokie przewlekłe niedokrwienie
• Ostre niedokrwienie
• Emboliki do palców.

Szerokie przewlekłe niedokrwienie

Choroba tętnic obwodowych zwykle postępuje powoli u pacjenta z cukrzycą, ale w końcu poważne zmniejszenie perfuzji tętniczej prowadzi do kompromisu naczyniowego skóry. Jest to często poprzedzone niewielkim urazem, prowadzącym do zimnego, sinego palca, który zazwyczaj ulega martwicy, chyba że stopa zostanie poddana rewaskularyzacji. Wiele stóp cukrzycowych z bardzo niskim wskaźnikiem ciśnienia ma się dobrze, dopóki skóra nie zostanie naruszona przez uraz. Zapalenie i udane gojenie powodują zwiększone wymagania naczyniowe, których stopa niedokrwienna nie jest w stanie spełnić.

Wielu pacjentów z neurodokrwieniem cukrzycowym nigdy nie skarży się na przerywane klaudykacje lub ból spoczynkowy. Jeśli pacjent ma współistniejącą retinopatię z poważnym upośledzeniem widzenia, często nie jest świadomy obecności owrzodzeń lub martwicy. Nazwę „zespół oko-stopa” nadano przypadkom mężczyzn w średnim lub starszym wieku, którzy mieszkają samotnie, mają nierozpoznaną cukrzycę prowadzącą do retinopatii i neuropatii i późno zgłaszają się z martwicą stóp.

Ostre niedokrwienie

Błękitne przebarwienia prowadzące do martwicy palców stóp są również widoczne w ostrym niedokrwieniu, które jest zwykle spowodowane albo zakrzepicą komplikującą miażdżycowe zwężenie w tętnicy udowej nadkolanowej lub tętnicy podkolanowej, albo zatorami z proksymalnych blaszek miażdżycowych do tętnic udowych lub podkolanowych.

Ostre niedokrwienie przedstawia się jako nagły początek bólu w nodze związany z bladością i chłodem stopy, po którym szybko następuje cętkowanie i szare odbarwienie oraz bladość płytek paznokciowych. Pacjent z cukrzycą może nie odczuwać znieczulenia z powodu istniejącej neuropatii czuciowej, co również zmniejsza nasilenie bólu niedokrwiennego i może opóźnić wystąpienie choroby. Niektórzy pacjenci mogą skarżyć się na skrajne osłabienie chorej kończyny, ale nie na ból.

Emboliki do palców

Inną przyczyną martwicy, szczególnie palców, jest przechodzenie zarodków do krążenia cyfrowego, często pochodzących z blaszek miażdżycowych w aorcie i tętnicach kończyn dolnych.

’Showers of emboli’ may originate from plaques in the aortoiliac and the superficial femoral arteries. Blaszki są zwykle nieregularne lub owrzodzone i pokryte odłamkami, szczególnie w aorcie. Zatory prowadzą do chłodnych, bolesnych, siniczych palców stóp i rozwoju obszarów martwicy na czubkach palców, które zazwyczaj goją się bez konieczności amputacji. Pacjenci ci mogą mieć wyczuwalne tętno w pedałach. Zator może również wystąpić jako powikłanie inwazyjnych zabiegów angiograficznych, objawiając się jako stopa śmieciowa. Zatory mogą również pochodzić z serca. Zatorowość cholesterolowa może być związana z terapią warfaryną. Początkowym objawem zatoru może być niebieskawe lub fioletowe przebarwienie, które jest dość dobrze odgraniczone, ale szybko ulega martwicy. W przypadku uniknięcia zakażenia dochodzi do wysychania i mumifikacji. Jeśli pacjenci z zatorami mają minimalną lub żadną neuropatię, stopa jest bardzo bolesna.

Nekroza i zaburzenia czynności nerek

Pacjenci z zaawansowaną nefropatią cukrzycową lub schyłkową niewydolnością nerek mają zwiększoną skłonność do rozwoju martwicy. Większość z nich ma niedokrwistość, neuropatię (która może być nasilona przez mocznicę) i zwapnienie tętnic. Dodatkowo dochodzi do przyspieszenia procesu miażdżycowego. Przyczyny tej skłonności pacjentów z cukrzycą nerkową do rozwoju martwicy nie są do końca jasne.

Postępowanie

Czy stopa w stadium 5 jest neuropatyczna czy neuroniedokrwienna zawsze powinna być traktowana jako kliniczny stan nagły.

W stopie neuropatycznej mokra zgorzel spowodowana zakażeniem może być leczona antybiotykami podawanymi dożylnie i chirurgicznym usunięciem zmian. W stopie neuropatycznej również można zastosować to podejście, ale jeśli jest to możliwe, należy wykonać rewaskularyzację. Jeśli nie można przeprowadzić interwencji naczyniowej, należy w miarę możliwości unikać chirurgicznego usuwania zmian, a w celu przekształcenia martwicy mokrej w martwicę suchą można zastosować dożylne antybiotyki.

Sucha martwica w stopie neurodokrwiennej może być skutecznie leczona za pomocą rewaskularyzacji stopy i amputacji martwiczej części. Jeśli interwencja naczyniowa jest niemożliwa, niektóre przypadki suchej martwicy będą miały się dobrze i ulegną autoamputacji przy zastosowaniu wyłącznie opieki zachowawczej. Pacjenci powinni być natychmiast przyjęci do szpitala w celu przeprowadzenia pilnych badań i wielodyscyplinarnego postępowania. Ważne jest uzyskanie:

• Kontroli rany
• Kontroli mikrobiologicznej
• Kontroli naczyniowej
• Kontroli mechanicznej
• Kontroli metabolicznej
• Kontroli edukacyjnej.

Kontrola ran

Stopa w stadium 5 musi być zawsze sklasyfikowana jako neuropatyczna lub neuroniedokrwienna, ponieważ proponowane leczenie będzie się różnić w zależności od stanu naczyniowego stopy, a decyzje dotyczące leczenia muszą być podejmowane bardzo szybko, jeżeli stopa ma być uratowana.

Stopa neuropatyczna

W stopie neuropatycznej chirurgiczne usunięcie rany jest prawie zawsze wskazane w przypadku mokrej zgorzeli. Główną zasadą leczenia jest chirurgiczne usunięcie tkanki martwiczej, co może obejmować amputację palca lub paliczka (usunięcie palca wraz z częścią śródstopia) lub, rzadko, amputację śródstopia. Chociaż martwica w stopie cukrzycowej może nie być związana z definitywnym zbieraniem się ropy, tkanka martwicza nadal musi być usunięta.

Stopa niedokrwienna

W stopie niedokrwiennej, mokra martwica powinna być również usunięta, gdy jest związana z rozprzestrzeniającą się sepsą. Należy to zrobić bez względu na to, czy ropa jest obecna czy nie. Jednakże, gdy martwica jest ograniczona do jednego lub dwóch palców w stopie neuro- niedokrwiennej, unikamy operacji, jeśli to możliwe, do czasu interwencji naczyniowej. Jeśli angioplastyka lub pomostowanie tętnic nie jest możliwe, należy podjąć decyzję o amputacji palców w obecności niedokrwienia lub pozwolić, aby palce, po opanowaniu infekcji, przeszły w stan suchej martwicy i uległy autoamputacji. Czasami decyzja ta może być trudna. Amputacja chirurgiczna pozostawia duży ubytek tkanki, który w stopie neurodokrwiennej może nigdy się nie zagoić. Jednak przezskórne napięcie tlenu większe niż 30 mmHg na grzbiecie stopy wskazuje na rozsądną szansę wygojenia i pooperacyjna terapia VAC rany może być przydatna. Autoamputacja jest procesem trwającym wiele miesięcy i zawsze istnieje niebezpieczeństwo, że stopa może ulec zakażeniu, jeśli martwy palec zostanie pozostawiony do autoamputacji.

Techniki leczenia martwicy

• Outulacyjne ostre usuwanie martwicy
• Operacyjne usuwanie chirurgiczne
• Ułatwiona autoamputacja

Kluczowe punkty

• Terapia pompą VAC jest obecnie przydatna w przyspieszaniu gojenia rany w stopie neurodokrwiennej
• Jest również przydatna w odbarczaniu ran, które mogły nie zostać całkowicie oczyszczone
• Terapia VAC wraz z przyłóżkowym debridementem podologicznym pozwala osiągnąć bardzo dobre wyniki w pooperacyjnej ranie stopy cukrzycowej.
• W przypadkach, gdy kończyna nie jest bezpośrednio zagrożona, a martwica ogranicza się do jednego lub dwóch palców, może być możliwe opanowanie zakażenia antybiotykami podawanymi dożylnie i przystąpienie do pilnej angiografii i rewaskularyzacji.
• Angioplastyka może poprawić krążenie tętnicze, umożliwiając wygojenie amputacji palca lub kości promieniowej. Jeśli angioplastyka nie jest możliwa, należy rozważyć pomostowanie tętnic, a amputacja palca lub promienia może być wykonana w tym samym czasie co pomostowanie.

Rany niedokrwienne goją się bardzo powoli, nawet po rewaskularyzacji, a opieka nad ranami musi być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych w poradni stopy cukrzycowej. Gojenie się niektórych stóp trwa wiele miesięcy, a nawet lat, ale przy zachowaniu cierpliwości wyniki leczenia mogą być zaskakująco dobre. Nawet jeśli wyleczenie nigdy nie zostanie osiągnięte, wielu pacjentów woli żyć z owrzodzoną stopą niż poddać się amputacji.

Kontrola mikrobiologiczna

Mokra martwica

Mikrobiologiczne zasady postępowania w przypadku mokrej martwicy są podobne do zasad postępowania w przypadku zakażenia stopy z rozległym zakażeniem tkanek miękkich lub stopy z niebieskim przebarwieniem. Przy pierwszym zgłoszeniu się pacjenta wymazy z głębokich ran i próbki tkanek są wysyłane do badań mikrobiologicznych. Zarówno pacjenci z neuropatią jak i z niedokrwieniem wymagają terapii pozajelitowej. Są oni przyjmowani do szpitala i otrzymują antybiotykoterapię dożylną w następujących dawkach: amoksycylina 500 mg tds, flucloxacillin 500 mg qds, metronidazol 500 mg tds i ceftazydym 1 g tds. U pacjentów uczulonych na penicyliny amoksycylinę i fluksacylinę zastępuje się wankomycyną 1 g donaczyniowo lub klindamycyną 600 mg qds.

Inne schematy są w użyciu, w tym:

• Ciprofloksacylina z klindamycyną
• Piperacylina/tazobaktam
• Ampicylina/sulbaktam
• Tikarcylina/klawulanian
• Meropenem
• Ertapenem.

Antybiotyki podawane dożylnie można zastąpić leczeniem doustnym po operacyjnym usunięciu tkanek i po opanowaniu zakażenia. Po wypisie ze szpitala kontynuuje się podawanie antybiotyków doustnych i regularnie kontroluje ich przyjmowanie w poradni stopy cukrzycowej. Kiedy rana dobrze się ziarninuje, a wymazy są negatywne, antybiotyki są odstawiane. Często trudno jest usunąć chirurgicznie całą mokrą martwicę. Stopa może być niedokrwienna, a pacjent może nie być gotowy do operacji. W takich okolicznościach najlepiej jest pozostawić martwicę i przekształcić mokrą martwicę w suchą za pomocą antybiotyków i pozwolić jej się oddzielić. Obecność martwicy zwiększy ryzyko infekcji; jednak pacjenci ci są pod bardzo ścisłą obserwacją, a wczesne oznaki powrotu lub rozprzestrzeniania się mokrej martwicy są starannie poszukiwane.

Sucha martwica

Gdy sucha martwica rozwija się wtórnie do ciężkiego niedokrwienia, antybiotyki powinny być przepisane, jeśli pojawi się wydzielina lub wymaz z głębokiej rany lub hodowla tkanek jest dodatnia, i kontynuowane do momentu, gdy nie ma dowodów na kliniczne lub mikrobiologiczne zakażenie. Jeśli palce stóp przeszły z martwicy mokrej do suchej i pozwolono im na autoamputację, antybiotyki należy odstawić tylko wtedy, gdy martwica jest sucha i zmumifikowana, stopa jest całkowicie wolna od bólu, z linii demarkacyjnej nie wypływa wydzielina, a wymazy są ujemne. W stopach silnie niedokrwionych (wskaźnik ciśnienia < 0,5) antybiotyki mogą być czasami kontynuowane aż do wyleczenia. Niezbędna jest codzienna kontrola. Regularnie należy wysyłać głębokie wymazy i tkanki na posiew, a antybiotyki powinny być ponownie włączone, jeśli linia demarkacyjna staje się wilgotna, stopa staje się bolesna lub w wymazach lub hodowlach tkanek wyhodowano bakterie.

Kontrola naczyniowa

Wszystkie stopy z niedokrwieniem, w których występuje martwica, muszą mieć wykonane badania dopplerowskie, aby potwierdzić niedokrwienie. Pacjent powinien mieć początkowo wykonaną angiografię duplex, która jest optymalna w uwidacznianiu zwężeń lub okluzji w tętnicach biodrowych, udowych i podkolanowych. Tętnice piszczelowe są czasami trudne do uwidocznienia tą techniką z powodu nadmiernej kalcyfikacji tętnic. Jednakże, jeśli sonogramy dopplerowskie pokazują jednofazowy, tłumiony wzorzec na tętnicach kostkowych, sugeruje to chorobę tętnic piszczelowych. Angiografia rezonansu magnetycznego może być również wykorzystana do uwidocznienia zwężeń lub niedrożności tętnic kończyn dolnych, szczególnie tętnic piszczelowych. Po rozpoznaniu miejsca choroby można zaplanować rewaskularyzację.

W martwicy mokrej rewaskularyzacja jest niezbędna do wygojenia deficytu tkankowego po operacyjnym usunięciu tkanek. W martwicy suchej, która występuje na tle ciężkiej choroby tętnic, rewaskularyzacja jest konieczna dla zachowania żywotności kończyny. Rewaskularyzacja może być osiągnięta poprzez angioplastykę lub bypass. Jednak dzięki coraz doskonalszym technikom często wykonuje się zabieg hybrydowy, polegający na wstępnej angioplastyce jednej części krążenia, a następnie ominięciu innej. Tak więc u pacjenta z chorobą tętnicy udowej powierzchownej oraz chorobą tętnicy piszczelowej można wykonać angioplastykę powyżej kolana do tętnicy udowej powierzchownej, a następnie pomostowanie dystalne poniżej kolana w celu uzyskania prostoliniowego przepływu tętniczego. Procedury te planowane są we wspólnej konsultacji z radiologiem interwencyjnym, chirurgiem naczyniowym.

Angioplastyka

W przypadku niektórych pacjentów przydatna może być zwiększona perfuzja po angioplastyce, co spowoduje poprawę rany niedokrwiennej. Rzeczywiście, jest to często jedyna procedura interwencyjna, która może być wykonana, ponieważ pacjent może być zbyt wątły, aby poddać się chirurgii naczyń obwodowych. Alternatywą dla angioplastyki jest obecnie stentowanie tętnic. Zostało ono w pełni uznane za użyteczną metodę leczenia w tętnicach biodrowych z dobrą długoterminową drożnością stentu. Ostatnio stenty wprowadza się również do tętnic udowych nadobojczykowych, a nawet do tętnic piszczelowych.

Ominięcie tętnic

Angioplastyka rzadko przywraca pulsacyjny przepływ krwi, chyba że udało się skutecznie poszerzyć bardzo istotne, zlokalizowane zwężenie w tętnicach biodrowych lub udowych. W przypadku ciężkiego niedokrwienia kończyny i znacznej deficytu tkanek konieczne jest przywrócenie pulsacyjnego przepływu krwi. Najlepiej jest to osiągnąć przez pomostowanie tętnicze.

Kontrola mechaniczna

W okresie około- i pooperacyjnym niezbędny jest odpoczynek w łóżku z uniesieniem kończyny w celu zmniejszenia obrzęku i zapewnienia ochrony pięty. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich powinna być prowadzona przy użyciu heparyny drobnocząsteczkowej podawanej codziennie podskórnie. Heparyna drobnocząsteczkowa jest równie skuteczna i bezpieczna jak heparyna niefrakcjonowana w zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Jednakże stężenie kreatyniny w surowicy powinno być mniejsze niż 150 µmol/l. Standardowy schemat profilaktyczny nie wymaga monitorowania.W stopie neuropatycznej początkowo wskazane jest nieobciążanie, a następnie można uzyskać odciążenie gojącej się rany pooperacyjnej za pomocą odpowiedniego sprzętu. Po operacyjnym usunięciu zmian w stopie niedokrwiennej, zwłaszcza gdy rewaskularyzacja nie była możliwa, zaleca się nieobciążanie do czasu zagojenia rany. Jeżeli martwica ma być leczona zachowawczo, przez autoamputację, co może trwać kilka miesięcy, wówczas pacjent potrzebuje buta o szerokim rozstawie, aby pomieścić stopę.

Kontrola metaboliczna

Kiedy pacjenci zgłaszają się z martwicą, na tle ciężkiego zakażenia lub niedokrwienia, mogą być bardzo chorzy i będą wymagać ścisłego monitorowania metabolicznego i hemodynamicznego. Może dojść do znacznej dekompensacji metabolicznej i wymagana jest pełna resuscytacja z podawaniem dożylnym płynów i dożylnym podawaniem insuliny w skali ślizgowej, co jest często konieczne do osiągnięcia dobrej kontroli stężenia glukozy we krwi, podczas gdy pacjent jest zakażony lub noga jest poważnie niedokrwiona. Wysokie poziomy glukozy są związane z pooperacyjnymi infekcjami nogi, jak również infekcjami dróg moczowych i układu oddechowego.

Pacjenci często mają upośledzoną czynność serca i nerek, co wymaga starannego monitorowania w celu optymalizacji regulacji równowagi płynów, tak aby uniknąć niedociśnienia z niedostatecznej perfuzji oraz nadciśnienia i obrzęku obwodowego z nadmiernej perfuzji. Obrzęk jest istotną przyczyną upośledzenia gojenia się ran. U wielu pacjentów występuje neuropatia autonomiczna, która może przyczyniać się do upośledzenia kontroli ciśnienia tętniczego i częstszych zaburzeń rytmu serca.O upośledzeniu stanu odżywienia świadczy stężenie albumin w surowicy < 3,5 g/l i całkowita liczba limfocytów poniżej 1,5 × 109 /L. Należy wprowadzić dietę wysokokaloryczną. Należy spożywać co najmniej 1800 kalorii dziennie, aby uniknąć ujemnego bilansu azotowego, który mógłby towarzyszyć wyczerpaniu zapasów białka.

.