Menopause Management
On 24 października, 2021 by adminMary Infantino, PhD, APRN-BC
Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD) dotyka tygodniowo do 20% dorosłej populacji.1 GERD jest stanem charakteryzującym się refluksem kwasu i zgagą lub niestrawnością.2 Jest to stan, który wskazuje na obecność trwającego uszkodzenia przełyku przez treść żołądkową i może prowadzić do zapalenia przełyku, przełyku Barretta i raka przełyku.
Kwaśny refluks i dyspepsja są dominującymi objawami GERD (i są zwykle wykorzystywane do empirycznej diagnozy i leczenia), ale objawy mogą obejmować zapalenie krtani, odynofagię, przewlekły kaszel, uczucie globusu, astmę i ból w klatce piersiowej.3-5 Chociaż do tej pory większość badań nad GERD przeprowadzono na mężczyznach, badania nad objawami GERD u kobiet sugerują, że mogą one doświadczać objawów GERD inaczej niż mężczyźni; w szczególności kobiety mogą doświadczać nietypowych objawów GERD, takich jak kaszel, świszczący oddech, chrypka, odbijanie się, a w niektórych przypadkach krztuszenie się. Sugeruje się, że różnice między płciami w obrazie klinicznym mogą mieć podłoże hormonalne.2,6-8
GERD a hormony
Chociaż do tej pory wpływ hormonów reprodukcyjnych na układ pokarmowy nie jest dobrze poznany, wielu lekarzy uważa, że zaburzenia żołądkowo-jelitowe i inne (np. migreny, astma, padaczka) można przypisać wahaniom hormonów. 9 Badania na zwierzętach wykazały, że estrogen i progesteron wydają się modulować kurczliwość przewodu pokarmowego.10,11 Heitkemper odkrył, że wraz ze spadkiem estrogenu i progesteronu zmienia się zawartość kwaśnej mucyny w przewodzie pokarmowym.11Mucyna działa jako bariera ochronna dla fizycznych i enzymatycznych ataków na błonę śluzową; objawy żołądkowo-jelitowe mogą więc być spowodowane zmianami zawartości mucyny w błonie śluzowej, co może być bezpośrednio związane z wahaniami poziomu estrogenów i progesteronu.11
Badania nad związkiem między wahaniami hormonów jajnikowych a objawami ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego wykazały, że objawy te nasilają się podczas menstruacji, kiedy to spada poziom zarówno estrogenów, jak i progesteronu. 10,12 W metaanalizie dziewięciu badań dotyczących objawów żołądkowo-jelitowych i ich związku z cyklem menstruacyjnym, naukowcy stwierdzili, że jedna trzecia bezobjawowych kobiet doświadcza objawów żołądkowo-jelitowych w czasie menstruacji, kiedy poziom hormonów reprodukcyjnych jest najniższy.13 Niektórzy autorzy twierdzą jednak, że wzrost estrogenów i progesteronu wpływa na ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku (LESP) i opóźnienie opróżniania żołądka, czego dowodem jest nasilenie objawów GERD w czasie ciąży (dotyczy 70% kobiet w ciąży) oraz wzrost LESP u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne.6-8,14 Jacobson i wsp. potwierdzili te ustalenia w prospektywnym badaniu kohortowym obejmującym 51 637 kobiet po menopauzie, stwierdzając, że kobiety stosujące hormonalną terapię zastępczą, selektywne modulatory receptora estrogenowego lub preparaty hormonalne dostępne bez recepty miały większe prawdopodobieństwo wystąpienia objawów GERD.15
Do tej pory większość badań dotyczących objawów żołądkowo-jelitowych w cyklu miesiączkowym koncentrowała się na objawach ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego (zespół jelita drażliwego, czynnościowe choroby jelit) i na kobietach miesiączkujących.Niektóre badania wydają się jednak potwierdzać rosnące prawdopodobieństwo wystąpienia objawów GERD wraz z wiekiem kobiet i menopauzą, sugerując związek między spadkiem poziomu hormonów a GERD.16 Ponieważ jednak objawy te nie zostały odpowiednio opisane lub przeanalizowane w populacji kobiet po menopauzie, nie można wyciągać wniosków na temat bezpośredniego związku między objawami a stężeniem hormonów. W nowszym badaniu z udziałem 497 kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym kobiety po menopauzie były 2,9 razy bardziej narażone na wystąpienie objawów GERD niż ich odpowiedniczki przed menopauzą.16 W badaniu tym zidentyfikowano jednak inne czynniki ryzyka, które opisywano również w innym piśmiennictwie (tab. 1).9,17,18
GERD a BMI
Spośród tych czynników ryzyka zwiększenie wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI), a zwłaszcza nadwaga lub otyłość, wydaje się mieć najistotniejszy związek z rozwojem i nasileniem objawów GERD,3,18,19 a związek ten jest silniejszy u kobiet niż u mężczyzn. Chociaż przyczyna tego zjawiska nie jest znana, sugeruje się istnienie przyczyny hormonalnej.17,18 Nilsson i wsp. stwierdzili 15-krotny wzrost częstości występowania objawów GERD wśród kobiet z BMI >30.17 Co ciekawe, rozwój objawów GERD wydaje się nie być związany z rozmieszczeniem tłuszczu w organizmie.19 Centralne otłuszczenie (redystrybucja tkanki tłuszczowej wokół rdzenia ciała) jest dobrze znaną i normalną częścią procesu starzenia się i zwiększa ryzyko wielu procesów chorobowych.20,21 Można by sądzić, że GERD będzie jednym z takich procesów chorobowych, ale nie wydaje się, aby tak było. Zamiast tego objawy GERD występują niezależnie od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie.
Niektórzy autorzy uważają, że rozwój objawów GERD u otyłych kobiet może być związany ze zwiększonym ciśnieniem mechanicznym w przełyku18,19 , natomiast inni sądzą, że jest to specyficzne dla płci skojarzenie u otyłych kobiet związane ze zmniejszonym stężeniem globuliny wiążącej hormony płciowe i/lub zwiększoną syntezą estrogenów w tkance tłuszczowej, co skutkuje zwiększeniem aktywnego krążącego estrogenu. Wysoki poziom krążących estrogenów u kobiet po menopauzie wiąże się ze zwiększoną produkcją tlenku azotu, ważnego czynnika rozluźniającego mięśnie gładkie LES, co jest podstawową cechą patologiczną GERD.6,17,21,22 To również sugeruje związek hormonalny.
GERD: The Impact W 2002 roku Sandler i wsp. stwierdzili, że GERD jest najbardziej kosztowną chorobą przewodu pokarmowego w USA (63% przypisuje się leczeniu farmakologicznemu).23 W ciągu następnych kilku dekad pracownicy służby zdrowia będą mieli do czynienia z większą liczbą kobiet po menopauzie niż kiedykolwiek wcześniej.Biorąc pod uwagę, że otyłość wśród kobiet podwoiła się w ciągu ostatnich 20 lat, a menopauzę uznano za okres wysokiego ryzyka przyrostu masy ciała,1,24 można przewidywać, że liczba kobiet skarżących się na objawy GERD w gabinetach klinicznych również wzrośnie – oprócz kobiet z prawidłowym BMI, które mogą doświadczać objawów GERD. Chociaż objawy żołądkowo-jelitowe, na które skarżą się te kobiety, nie zagrażają życiu, to jednak wpływają na jakość życia, ograniczając czynności funkcjonalne i radość z życia. W tej populacji choroba refluksowa przełyku jest często niedostatecznie lub błędnie rozpoznawana, być może z powodu nietypowego obrazu klinicznego.16 Kobiety nie tylko prezentują zarówno typowe, jak i nietypowe objawy, ale objawy te czasami nasilają się w nocy, zaburzając rytm snu.16
Badania przesiewowe i diagnostyka
Choroba refluksowa przełyku jest schorzeniem wieloczynnikowym, wymagającym holistycznego podejścia w celu identyfikacji czynników ryzyka, ustalenia etiologii (lub etiologii) i ustalenia odpowiedniego postępowania dla każdego pacjenta. Kobiety po menopauzie powinny być regularnie badane pod kątem objawów GERD. Dokładny wywiad powinien zawierać informacje na temat:
– pełnej symptomatologii dolegliwości żołądkowo-jelitowych i działań podejmowanych przez pacjentki w celu ich kontrolowania,
– występowania problemów żołądkowo-jelitowych w rodzinie,
– nawyków żywieniowych,
– spożycia alkoholu,
– palenia tytoniu,
– zmiany masy ciała oraz
– historii przyjmowania leków, w tym stosowania NLPZ.
Praktycy, zwłaszcza opiekujący się kobietami po menopauzie, muszą rozpoznać nietypowe objawy GERD, jak również „cechy alarmowe”, które mogą sygnalizować stan zagrożenia życia i wymagać natychmiastowej endoskopii (tab. 2).5,25 Chociaż rozpoznanie można zwykle postawić empirycznie na podstawie obrazu klinicznego, obecność takich cech alarmowych wskazuje na potrzebę niezwłocznego postawienia ostatecznej diagnozy (tab. 2).
Postępowanie farmakologiczne
Krótkotrwałe stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu, inhibitorów pompy protonowej (IPP) lub antagonistów receptora histaminowego2 (H2-blokery) jest standardem postępowania farmakologicznego w objawowej postaciGERD.5,26-28 Literatura oparta na dowodach sugeruje, że IPP są skuteczniejsze w łagodzeniu objawów niż H2-blokery w terapii krótkoterminowej. H2-blokery mogą jednak okazać się lepsze od IPP w przypadkach, w których u pacjenta występują działania niepożądane związane z IPP, takie jak ból głowy, zmiana rytmu wypróżnień i dyskomfort w jamie brzusznej. Te działania niepożądane również mogą być złagodzone przez zwykłą zmianę leku na inny z tej samej klasy leków lub przez zmniejszenie dawki, jeśli takie postępowanie nadal przynosi ulgę.5 Rola szybko działających leków zobojętniających dostępnych bez recepty jest również ważna dla pacjentów, którzy zamierzają przyjmować leki tylko wtedy, gdy doświadczają objawów. W tabeli 3 przedstawiono powszechnie przepisywane leki farmakologiczne stosowane w leczeniu GERD wraz z zalecanymi schematami leczenia początkowego.5,26-29
Gdy pacjenci nie reagują na raz dziennie przyjmowane IPP w krótkim czasie (3-5 dni od rozpoczęcia leczenia), częstotliwość przyjmowania powinna zostać zwiększona do dwóch razy dziennie, co jest uważane za górną granicę terapii empirycznej.Leczenie uważa się za nieudane, jeśli pacjenci nie odczuwają złagodzenia objawów przy stosowaniu dawek dwa razy dziennie i tacy pacjenci powinni zostać skierowani na endoskopię.27
Pacjenci, którzy doświadczają złagodzenia objawów po leczeniu wstępnym, powinni być poddani próbie stopniowego zmniejszania terapii, w której schemat jest dostosowywany; leki są stopniowo zmniejszane, zmieniane z leków przeciwskurczowych dostępnych na receptę i bez recepty na szybko działające leki zobojętniające, a następnie odstawiane zgodnie z tolerancją.5 Pacjenci często doświadczają „przełomu” lub nawrotu objawów podczas tego okresu stopniowego zmniejszania terapii. Nawrót objawów zwykle dyktuje terapię podtrzymującą, niezbędną do uzyskania stałej ulgi;26 Nawroty, które wystąpią w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia próby stopniowego zmniejszania dawki, najlepiej leczyć ciągłą standardową dawką IPP, a u pacjentów, którzy pozostają bezobjawowi przez dłuższy czas, najlepiej stosować przerywaną lub powtarzaną terapię ostrymi IPP w zależności od potrzeb.5,26,27 Empiryczne leczenie pacjentów z pozaprzełykowymi objawami GERD (podawanie IPP dwa razy dziennie przez 3-4 miesiące) stało się powszechną, ale niezatwierdzoną praktyką.27
Modyfikacje stylu życia
Modyfikacje stylu życia mają na celu zmniejszenie częstości występowania objawów GERD (tab. 4). Rosnąca liczba dowodów sugerujących, że zwiększenie BMI i otyłość są przyczyną objawów GERD, skłania do bliższego przyjrzenia się stylowi życia pacjenta.Osiągnięcie i utrzymanie zdrowego BMI ma zasadnicze znaczenie nie tylko dla zmniejszenia szkód związanych z objawami GERD, ale także dla zmniejszenia ryzyka innych zaburzeń, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i choroby serca. Jacobsen i wsp. stwierdzili, że u kobiet, które zmniejszyły swoje BMI o ≥3,5, częstość występowania objawów GERD zmniejszyła się o 40%.19
Kobiety po menopauzie, aby osiągnąć ten cel, mogą być zmuszone do wprowadzenia trwałych zmian w diecie i zaangażowania się w regularny program ćwiczeń fizycznych. Powrót pacjentki z 3-dniowym wywiadem dotyczącym diety i objawów GERD jest pomocny w ocenie zarówno jej diety, jak i objawów. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci powinni unikać pokarmów „wywołujących refluks” (wysokotłuszczowych, czekolady, mięty pieprzowej i spearmint, soków cytrusowych, kofeiny oraz bezkofeinowej herbaty i kawy).5,26 Powinni unikać dużych lub późnych posiłków, a także obcisłych ubrań, ponieważ zwiększają one ciśnienie wewnątrzbrzuszne i obciążają LES.Unikanie leżenia przez 2-3 godziny po jedzeniu i podnoszenie wezgłowia łóżka o 6-8 cali również wydaje się zmniejszać objawy nocne. Pacjentów należy zachęcać do żucia gumy, ponieważ zwiększa to wydzielanie śliny i neutralizuje refluksowany kwas.5,26 Przydatne może okazać się również skierowanie do dietetyka. Jeśli pacjent jest chorobliwie otyły, właściwe może być skierowanie go do specjalisty bariatry.
Program zaprzestania palenia może również wymagać omówienia z pacjentem. Poza znanymi skutkami palenia dla zdrowia, palenie zmniejsza wydzielanie śliny, która, jak wspomniano powyżej, może neutralizować refluks kwasu.26 Może to stanowić wyzwanie dla pacjentów, którzy muszą również schudnąć, ponieważ wielu z nich uważa, że będą jeść więcej, jeśli rzucą palenie.
Przedyskutowanie spożycia alkoholu może być również konieczne, ponieważ alkohol jest dobrze znanym czynnikiem drażniącym żołądek. Zastosowanie narzędzia przesiewowego, takiego jak kwestionariusz CAGE, może pomóc w ocenie spożycia alkoholu przez pacjentkę i roli, jaką może ono odgrywać w jej stylu życia.30 Na koniec, zbierając wywiad dotyczący przyjmowania leków, należy pamiętać, że niektóre leki, takie jak blokery kanału wapniowego, teofilina i barbiturany, mogą obniżać ciśnienie w LES, powodując lub pogarszając objawy.NLPZ są również znane z wywoływania objawów GERD. Pacjentki mogą wymagać odstawienia leku lub zmiany na inny środek w zależności od problemu.5
Podsumowanie i wnioski
Powszechność GERD u kobiet po menopauzie jest duża i powinna być regularnie badana.Zrozumienie stylu życia pacjentki, a także czynników ryzyka i możliwych etiologii rozwoju objawów GERD jest ważne dla jej długotrwałego zdrowia i jakości życia. W ostatecznym rozrachunku subiektywne odczucie pacjenta dotyczące złagodzenia objawów jest zazwyczaj czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia, niezależnie od opcji terapeutycznych wybranych przez lekarza i pacjenta.24 Wydaje się jednak, że utrzymanie idealnej masy ciała, bez wahań, najdokładniej prognozuje rozwój i pogorszenie objawów GERD, a także objawów innych procesów chorobowych.Gdy utrzymana zostanie idealna masa ciała, pacjent będzie zdrowszy we wszystkich układach organizmu.
Mary Infantino, PhD, APRN-BC, jest Adult Nurse Practitioner i Associate Professor of Nursing, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.
Dr. Infantino otrzymuje grant/ wsparcie badawcze od AstraZeneca Pharmaceuticals.
Przesłano: 25 listopada 2008;
Przyjęto: 14 lipca 2009 r.
1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. Identifying patients with gastroesophageal reflux disease in a managed care organization. Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Gender differences in gastroesophageal reflux disease. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44.
3. Birnbaum S. Podejście do kobiety w okresie menopauzalnym. In: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Medycyna podstawowej opieki zdrowotnej. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.
4. Campion F, Richter. Podejście do pacjenta ze zgagą i refluksem. W: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Primary care medicine. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.
5. National Guidelines Clearinghouse: Institute for Clinical Symptoms Improvement (ICSI). Initial management of dyspepsia and GERD. Bloomington, MN. July 2006.
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Altered lower esophageal sphincter function during early pregnancy. Gastroenterology 1978;74: 1233-37.
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Estrogen, progesteron and the gastrointestinal tract. J Reprod Med 2000;45:781-88.
10. Heitkemper M, Jarrett M. Gender differences and hormonal modulation in visceral pain. Current Pain Headache Rep 2001;5:35-43.
11. Heitkemper M, Jarrett M, Caudell K, Bond E. Women and gastrointestinal symptoms: implications for nursing research and practice. Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. Gender-related differences in IBS symptoms. Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. Moore J, Barlow D, Jewell D, Kennedy S. Do gastrointestinal symptoms vary with the menstrual cycle? Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25.
14. Heitkemper M, Jarrett M. Pattern of gastrointestinal and somatic symptoms across the menstrual cycle. Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. Postmenopausal hormone use and symptoms of gastroesophageal reflux. Arch Intern Med 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. The prevalence and pattern of gastroesophageal reflux symptoms in perimenopausal and menopausal women. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7.
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Body mass and reflux oesophagitis: an estrogen-dependent association? Scand J Gastro 2002;37:626-30.
18. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Obesity and estrogen as risk factors for gastroesophageal reflux symptoms. JAMA 2003;290:66-72.
19. Jacobson B, Somers S, Fuchs C, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-48.
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al. Maintenance of cardiovascular risk factor changes among middle- aged women in a lifestyle intervention trial. Women’s Health 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. Body weight, body fat distribution, and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. Effects of long-term estrogen replacement therapy versus combined hormone replacement therapy on nitric oxide-dependent vasomotor function. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Complementary and alternative therapies for the management of menopause-related symptoms. Arch Intern Med 2006;166:1453-65.
25. Whittekin M. Naturalne alternatywy dla Nexium, Maalox, Tagamet, Prilosec i innych blokerów kwasu. Garden City, NY: Square One Publishing, 2009.
26. Sult T. Podejście kliniczne do zaburzeń równowagi przewodu pokarmowego. In: Jones D, ed. Podręcznik medycyny funkcjonalnej. Gig Harbor, WA: Institute for Functional Medicine, 2005:435-79.
27. UpToDate: Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Dostępne pod adresem: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Dostęp, 10 sierpnia 2009.)
28. Peralta R, Guzofski S. Choroba refluksowa przełyku. In: Domino F, red. The 5-minute clinical consult 2009. Philadelphia, PA: Lippincott, 2009:488-9.
29. Papadakis M, McPhee S, eds. Current consult: medicine 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905-07.
Dodaj komentarz