Lower Abdominal Pain

Nerve Entrapments of the Anterior Pelvis

Ocena bólu w pachwinie i podbrzuszu obejmuje szeroki zakres specjalistów medycznych, w tym chirurgów ogólnych zajmujących się przepuklinami, gastroenterologów i urologów; Jednakże, gdy specjaliści wyeliminowali obecność przepukliny pachwinowej, ból promieniujący ze stawu biodrowego, dysfunkcję pęcherza moczowego lub jelit, mogą rozważyć możliwość czysto nerwowego podłoża objawów w tym regionie. Dodatkowo, ze względu na bardzo dużą liczbę operacji przepuklin i innych niskich nacięć brzucha, bóle pooperacyjne w dystrybucji kursów nerwów przednich brzucha mogą stać się problemem klinicznym.

Klinicysta może rozważyć nerwy iliohypogastryczne, ilioinguinalne i genitofemoralne w ocenie nerwów obwodowych w podbrzuszu (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Istnieje indywidualna zmienność i nakładanie się zarówno przebiegu nerwów, jak i ich dystalnych dystrybucji, a także znaczna złożoność strukturalna, tak że różne różnie unerwione warstwy tkanek nakładają się na siebie i mogą być trudne do rozróżnienia na podstawie badania fizykalnego.

Tkanka jąder, podobnie jak tkanka jajników, ma minimalne unerwienie somatyczne, tak że bezpośrednie odczuwanie jest zdominowane przez układ współczulny. Jednakże jądra, podobnie jak powrózek nasienny, posiadają szereg ściśle przylegających do siebie warstw, które posiadają unerwienie somatyczne ściany ciała. W rezultacie najbardziej unerwioną strukturą linii pośrodkowej w anatomii męskiej jest prącie, przy czym nerw grzbietowy prącia jest pochodzenia pudendalnego (S2, S3 i S4). W anatomii żeńskiej jest to nerw grzbietowy łechtaczki. Bezpośrednio za nerwem grzbietowym prącia znajduje się przednia ściana moszny, która jest unerwiona przez gałąź genitalną nerwu moczowo-płciowego (L2), natomiast bezpośrednio głębiej znajdują się warstwy ściany ciała powrózka nasiennego, przenoszące gałęzie nerwu ilioinguinalnego (L1). Włókna współczulne unerwiające jądra mogą kierować ból aż do T10. Tylna ściana moszny jest unerwiona przez gałęzie kroczowe nerwu ramiennego, tak że jest to gwałtowny powrót do S3 w celu unerwienia.

Nerwowe impingements mogą objawiać się bólem miejscowym w miejscu impingementu, bólem skierowanym w dystalnej dystrybucji nerwu i bólem skierowanym proksymalnie w segmencie pochodzenia nerwu. Implantacja nerwów ilioinguinalnego i genitofemoralnego powoduje bezpośrednią wrażliwość w pachwinie podczas badania fizykalnego. Głęboka palpacja wpływa na nerw obturatorowy przyśrodkowy w stosunku do tętnicy udowej i nerw udowy boczny w stosunku do tętnicy udowej, jak również na nerw obturatorowy wewnętrzny przez transmisję efektów palpacji przez okienko obturatora.

Z powodu tych zawiłości segmentalnego pochodzenia i nakładających się warstw i przebiegu, specjalista od nerwów obwodowych musi polegać na kilku pomocnych zasadach metodycznych w diagnozowaniu i leczeniu problemów w tym obszarze. Uraz w obszarze pachwiny przyśrodkowej lub powrózka nasiennego może jednocześnie obejmować wszystkie nerwy i struktury wymienione w poprzednich trzech akapitach, ale prawdopodobnie tylko jeden nerw jest odpowiedzialny za problem, który doprowadził pacjenta do specjalisty od nerwów.

Jako wstępna metoda oceny, pomocne może być podejście polegające na wykonaniu blokady iniekcyjnej, gdy jest ona skierowana na więzadło pachwinowe i fałd rozpoczynający się kilka centymetrów dystalnie od przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego (ASIS) wzdłuż więzadła pachwinowego. Z tego miejsca możliwe jest zablokowanie nerwów ilioinguinalnego i genitofemoralnego, a czasem również iliohypogastrycznego. Kiedy blokada tego typu powoduje znaczne odrętwienie pachwin i narządów płciowych (dowodząc skuteczności blokady), a jednocześnie blokuje ból pacjenta, klinicyści wykluczają nerw udowy, nerw obturatorowy, nerw językowy oraz źródła współczulne lub jelitowe, dowodząc tym samym prawdopodobnego, uleczalnego problemu nerwów obwodowych.

Nerw iliohypogastric jest bardziej superiorly powstający nerw L1, i to jest najbardziej prawdopodobne, aby być zaangażowane unikalnie w dolnej części brzucha ból obejmujący obszar pubis i nawet dolne części rectus abdmonis. Nerw ilioinguinalny jest bardziej podrzędnym nerwem L1-pochodzącym z okolicy pachwinowej i najprawdopodobniej jest zaangażowany w rdzeń nasienny, ścianę jąder i skórę pachwin. Nerw udowo-pachwinowy jest pochodzenia L2 i schodzi na przednią powierzchnię kości krzyżowej, ale jego gałęzie genitalne mogą przechodzić przez pierścień pachwinowy tak, że wędrują dystalnie wraz z nerwem ilioinguinalnym do moszny, podczas gdy gałęzie udowe mogą nakładać się na unerwienie ilioinguinalne fałdu pachwinowego i górnej części uda.

Najważniejsze kwestie chirurgiczne zazwyczaj wiążą się z zastosowaniem neuroplastyki w celu uwolnienia nerwów ilioinguinalnych, genitofemoralnych i/lub iliohypogastrycznych w fałdzie pachwinowym. Bardzo często chirurdzy zajmujący się nerwami obwodowymi są wzywani do zajęcia się tymi nerwami po ich uwięźnięciu lub uszkodzeniu w wyniku wcześniejszych operacji w tej okolicy. W wielu przypadkach, po udowodnieniu zajęcia tych nerwów za pomocą blokady iniekcyjnej, chirurg może wejść do fałdu pachwinowego przez małe nacięcie, a następnie metodycznie rozdzielić warstwy, identyfikując w jak największym stopniu te małe elementy nerwowe, a następnie wykonać neuroplastykę. Stymulacja śródoperacyjna może pomóc chirurgowi w zlokalizowaniu elementów nerwowych, ponieważ nerw genitofemoralny unerwia mięsień cremaster, w tym jego mniejszą, żeńską wersję. Neuroplastyka nerwu iliohypogastrycznego może obejmować rozszerzenie do tkanek podskórnych dolnej przedniej ściany jamy brzusznej, gdzie nerw mógłby zostać uwięziony we włóknieniu związanym z którymś z wielu nacięć chirurgicznych dolnej części jamy brzusznej.

Chirurgia przepukliny pachwinowej jest operacją niezwykle powszechną, a niektóre szacunki wskazują na ponad 10 milionów operacji rocznie na całym świecie, w tym ponad milion rocznie w samych Stanach Zjednoczonych. Nie jest więc zaskakujące, że niektóre z nich prowadzą do uporczywego bólu nerwów w okolicy pachwinowej. Taki jatrogenny ból może wynikać z ogólnego zwłóknienia, zarówno z linii zamknięcia, jak i z reakcji tkanek na retrakcję chirurgiczną, uwięzienia lub ucisku przez siatki chirurgiczne, które sztywnieją po wszczepieniu, lub uchwycenia elementu nerwowego w szwie lub małym spiralnym urządzeniu utrwalającym „wkręconym” na miejsce w celu przymocowania siatki do ściany ciała przy endoskopowych pracach brzusznych. Niekoniecznie konieczna jest współpraca z chirurgiem przepuklinowym, chociaż zbyt agresywna dekompresja może osłabić ścianę brzucha, wymagając naprawy.

Wielu chirurgów przepuklinowych zakłada, że właściwe leczenie bolesnego zespołu uwięźnięcia nerwu pachwinowego po przepuklinie powinno polegać na przecięciu tych nerwów. Ten rodzaj agresywnej neurektomii jest w rzeczywistości pełnoetatową specjalnością niektórych chirurgów ogólnych. Procedura ta może rzeczywiście rozwiązać ból u niektórych pacjentów, ale neurektomia często albo nie udaje się zlokalizować rzeczywistego zaangażowanego nerwu lub, co gorsza, początkowo udaje się, ale powoduje bolesny nerwiak, który jest bardzo trudny do opanowania. W przypadku konieczności leczenia takiego nerwiaka chirurg może odnieść największy sukces, mobilizując, resekując i rewizjonizując nerw, a następnie próbując upuścić go do jamy brzusznej, gdzie nie jest poddawany mechanicznym naciskom oddziałującym na okolicę pachwinową podczas siedzenia i chodzenia. Ogólnie rzecz biorąc, neuroplastyka powinna być pierwszym podejściem do problemu bólu nerwu popółpaścowego, ponieważ często jest bardzo skuteczna, a pacjent nadal mógłby znaleźć chirurga, który wykonałby neurektomię jako drugi środek, gdyby neuroplastyka zawiodła. Zastosowanie neurektomii w leczeniu każdego bólu nerwu pozostaje kontrowersyjne ze względu na trudności w zarządzaniu niekorzystnymi skutkami bolesnego nerwiaka, gdy taki powstanie.

.