Latency Antibiotics in Previable PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

Przez cały ten szczegółowy opis, pacjent i podmiot będą używane zamiennie.

Pacjentki prezentujące albo ostre warunki opieki (Woman’s Hospital Assessment Center) albo warunki ambulatoryjne z obawami dotyczącymi pęknięcia błon płodowych będą oceniane klinicznie przez położnika (w tym lekarzy prywatnych, rezydentów i wykładowców). Wyniki badania, w tym albo / lub 1) wizualizacja płynu owodniowego przechodzącego z kanału szyjki macicy i gromadzącego się w pochwie za pomocą sterylnego badania wziernikiem, 2) zasadowe pH (tj, dodatni wynik testu nitrazynowego) płynu pochwowego, 3) arborystyka (zżółknięcie) wysuszonego płynu pochwowego stwierdzona w badaniu mikroskopowym przez badającego lekarza lub 4) wskaźnik płynu owodniowego (AFI) mniejszy niż 4 cm między 18 0/7 a 22 6/7 tygodniem ciąży mają być diagnostyczne dla przedwczesnego przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (PPROM). Osiemnaście tygodni ciąży zostało arbitralnie wybrane jako dolna granica wieku ciążowego na podstawie przeglądu aktualnie dostępnych badań retrospektywnych dotyczących PPROM w okresie przedporodowym. Jeśli pacjentka spełnia wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia wymienione powyżej, próbki, które należy pobrać w momencie rozpoznania obejmują cewnikowanie moczu z posiewem moczu, jeśli to wskazane, badanie mokrego moczu (np. panel zapalenia pochwy), wymaz odbytniczo-pochwowy DNA paciorkowca grupy B, pełną morfologię krwi oraz badanie PCR w kierunku rzeżączki, chlamydii i trichomonas poprzez wymaz z szyjki macicy. W tym czasie powinno być również wykonane badanie ultrasonograficzne w celu określenia wskaźnika płynu owodniowego (AFI) (przez radiologię lub Maternal-Fetal Medicine). Płyn owodniowy zostanie pobrany zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania w przypadku przedwczesnego przedporodowego pęknięcia błon płodowych. Pacjentka zostanie następnie przyjęta na oddział Labor and Delivery w Woman’s Hospital na 24-godzinny okres obserwacji. Acetaminofen i ibuprofen zostaną wstrzymane podczas tego 24-godzinnego okresu obserwacji, aby upewnić się, że żadne oznaki lub objawy infekcji lub przedwczesnego porodu nie zostaną zamaskowane. Powtórna pełna morfologia krwi zostanie wykonana rano w 2. dobie pobytu w szpitalu, a powtórne AFI w 2. dobie pobytu w szpitalu zostanie wykonane z pełnym ultrasonograficznym badaniem położniczym przez lekarzy medycyny matczyno-płodowej.

Jeśli podczas 24-godzinnego okresu obserwacji u uczestniczki nie wystąpią objawy zapalenia błon płodowych, porodu przedwczesnego lub przerwania łożyska z krwawieniem z pochwy, co zostanie stwierdzone przez personel MFM, i jeśli pacjentka nadal będzie spełniała kryteria włączenia i wyłączenia z badania, zostanie jej zaproponowane włączenie do badania. Zgodę na udział w badaniu wyrażą lekarze z personelu szpitala MFM lub współbadacze Felicia LeMoine, MD, lub Kaitlyn Taylor, MD. Procedura wyrażania zgody będzie przeprowadzana w prywatnym pokoju szpitalnym pacjenta (wyznaczonym w momencie przyjęcia do szpitala). Po wyrażeniu przez uczestnika dobrowolnej zgody na udział w badaniu i podpisaniu zgody in-formalnej, uczestnikowi zostanie przypisany indywidualny identyfikator badania, który zawiera akronim badania OAPPPROM inicjały pacjenta i unikalny numer (losowo wygenerowany przy użyciu funkcji sample () w oprogramowaniu statystycznym R). Wszystkie próbki krwi i okazy pobrane przed przyjęciem, przy przyjęciu oraz przyszłe próbki krwi i okazy będą dostępne dla lekarza prowadzącego i raportowane w karcie pacjenta, zgodnie z aktualną standardową praktyką. Próbki i próbki będą również oznaczone przy użyciu unikalnego identyfikatora pacjenta dla celów gromadzenia danych badawczych. Zapisane osoby będą następnie randomizowane przy użyciu komputerowo wygenerowanej próbki bez zastąpienia z numerów identyfikacyjnych pacjenta do ramienia kontroli (bez antybiotyków) lub leczenia (antybiotyki).

Po 24-godzinnym okresie obserwacji i randomizacji, osoby zapisane do ramienia leczenia (antybiotyki) zostaną dokładnie poinformowane o ryzyku i niepożądanych skutkach ubocznych związanych ze stosowaniem azytromycyny i amoksycyliny oraz o tym, które z tych skutków ubocznych powinny skłonić do oceny awaryjnej w Woman’s Hospital Assessment Center lub najbliższym oddziale ratunkowym z opieką położniczą. Uczestnicy ramienia leczenia otrzymają również pierwszą dawkę antybiotyków podczas pobytu w szpitalu, aby zapewnić brak natychmiastowych działań niepożądanych.

Oba ramiona badania otrzymają, w momencie wypisu, „Ulotkę informacyjną dla pacjenta” wraz z termometrem do zabrania do domu. Wszyscy uczestnicy badania zostaną poinstruowani o prawidłowych metodach pomiaru temperatury ciała za pomocą termometru. Wszyscy uczestnicy zostaną dokładnie poinformowani o objawach lub ustaleniach, które powinny skłonić do natychmiastowej obserwacji w Woman’s Hospital lub najbliższym oddziale ratunkowym z opieką położniczą. Objawy takie obejmują, ale nie są ograniczone do krwawienia z pochwy, gorączki, dreszczy, ropnej wydzieliny z pochwy, skurczów, bólu miednicy lub skurczów, bólu brzucha lub skurczów, lub jakichkolwiek innych obaw. Uczestniczkom doradzi się unikanie stosunków seksualnych i unikanie nadmiernego wysiłku, jednak nie zaleca się ścisłego odpoczynku w łóżku. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby przez cały czas uczestnictwa w tym badaniu mieli przy sobie „Ulotkę informacyjną dla pacjenta”. Jeśli pacjent zgłosi zagubienie lub zgubienie broszury w dowolnym momencie trwania badania lub zgłosi się na zaplanowaną wizytę kontrolną w klinice MFM bez tej broszury, otrzyma nowy egzemplarz. Broszura zawiera dzienniczek temperatury, dzienniczek działań niepożądanych oraz informacje o kontaktach w nagłych wypadkach z najważniejszymi osobami biorącymi udział w tym badaniu. Broszura zawiera również tabelę, w której należy zapisywać daty i wyniki (tj. EGA, częstość akcji serca matki, częstość akcji serca płodu, ciśnienie krwi matki, temperaturę matki i AFI) z kolejnych wizyt kontrolnych MFM. Wstępna wizyta kontrolna MFM zostanie zaplanowana przed wypisem ze szpitala dla wszystkich zapisanych uczestników. Dokumentacja dotycząca planowanej godziny i daty zostanie odnotowana w dokumentacji wypisowej pacjenta. Wizyty kontrolne w obu ramionach badania będą odbywać się w ambulatorium MFM co tydzień, aż do osiągnięcia przez uczestników 23 0/7 tygodnia ciąży lub pojawienia się oznak zmiany stanu klinicznego. Cotygodniowe wizyty kontrolne będą obejmować pomiary parametrów życiowych (tętno matki, ciśnienie krwi matki, temperatura i masa ciała), badanie przedmiotowe, ultrasonografię położniczą w celu oceny dobrostanu płodu, obliczenia wskaźnika płynu owodniowego i określenia tętna płodu oraz cotygodniowe pełne morfologie krwi (pobieranie krwi z laboratorium). Pacjentki zostaną również poinstruowane, aby przynieść butelki z tabletkami antybiotykowymi na początkową wizytę kontrolną. Liczba pozostałych tabletek zostanie policzona w celu oceny stopnia zgodności z antybiotykami. Wyniki tych ocen, wraz z kopią „Broszury Informacyjnej dla Pacjenta”, będą sporządzane podczas każdej wizyty kontrolnej i przechowywane w arkuszu zbierania danych. Każdemu pacjentowi zostanie przypisany indywidualny arkusz zbierania danych, który będzie oznaczony numerem dokumentacji medycznej pacjenta i unikalnym identyfikatorem podmiotu (ustalonym jak wspomniano powyżej).

Wszystkie arkusze zbierania danych będą przechowywane w bezpiecznym segregatorze badawczym. Segregator ten będzie przechowywany bezpiecznie w zamkniętej szufladzie biurka, w zamkniętym biurze (biuro MFM zlokalizowane przy 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817), kiedy nie będzie używany. Dostęp do danych badania będą miały wyłącznie dr Robert Clifton Moore, dr Felicia LeMoine i dr Kaitlyn Taylor podczas trwania badania. Po zakończeniu badania zostanie utworzony ostateczny arkusz kalkulacyjny Excel, który będzie zawierał wszystkie zebrane wcześniej dane, w tym unikalny identyfikator pacjenta, ale bez numeru dokumentacji medycznej pacjenta (pozbawiony cech identyfikacyjnych). Ostateczny, skompilowany arkusz kalkulacyjny z danymi pozbawionymi tożsamości zostanie udostępniony dr Andrew Chapple’owi do ostatecznej analizy danych. Po zakończeniu pracy nad ostateczną wersją arkusza kalkulacyjnego, twarde kopie zawarte w wyznaczonym segregatorze badawczym zostaną usunięte do zabezpieczonego, zamkniętego pojemnika na niszczarki na terenie kampusu Woman’s Hospital. Arkusz kalkulacyjny będzie zaszyfrowany i przechowywany na zabezpieczonym hasłem i zaszyfrowanym laptopie, własność badacza Felicia LeMoine, MD. Arkusz kalkulacyjny nie będzie przechowywany ani zapisywany na żadnej z różnych, dostępnych usług przechowywania danych w Internecie (tj. DropBox, Google Drive, itp.)

Jeżeli w dowolnym momencie podczas badania, uczestnicy któregokolwiek ramienia wykazują oznaki infekcji (gorączka, sztywność, dreszcze, ból), porodu, przerwania ciąży (krwawienie z pochwy) lub zaburzeń płodu, uczestnicy zostaną przyjęci do szpitala Woman’s Hospital w celu indukcji porodu/porodu zgodnie z zaleceniami ustalonych standardów opieki. Lekarzem prowadzącym będzie główny położnik pacjentki lub specjalista MFM, jeśli pacjentka otrzymała opiekę prenatalną w ośrodku poza Woman’s Hospital.

Jeśli pacjentka i płód wykazują oznaki stałej stabilności bez zdarzeń niepożądanych/działań ubocznych, oznak zapalenia kosmówki, zakażenia, porodu lub przerwania łożyska, od czasu pęknięcia do 23 0/7 tygodnia ciąży, pacjentka zostanie ponownie przyjęta do oddziału Labor and Delivery w Woman’s Hospital w 23 0/7 tygodniu w celu kontynuowania opieki szpitalnej do czasu porodu. W czasie readmisji zarówno ramię lecznicze, jak i kontrolne otrzyma neuroprotekcyjny siarczan magnezu dla płodu (6 gramowa dawka obciążająca, 6g w 100mL in-fused w ciągu 15- 20 minut, a następnie dawka podtrzymująca 2g/godzinę w tempie 50mls/godzinę z 20g/500mL przez co najmniej 12 godzin), kurs betametazonu do dojrzewania płuc płodu (12mg domięśniowo podawane co 24 godziny, łącznie dwie dawki) oraz antybiotyki stosowane w okresie utajenia (pojedyncza dawka azytromycyny 1g doustnie z 48-godzinnym kursem ampicyliny 2g dożylnie co 6 godzin, a następnie amoksycyliny 500mg doustnie co 9 godzin przez 5 dni) zgodnie z obowiązującymi standardami opieki. Czas trwania leczenia siarczanem magnezu będzie standaryzowany do 12 godzin przy ponownym przyjęciu i plan ponownego rozpoczęcia podawania leku, jeśli poród jest uważany za nieuchronny i w wieku ciążowym poniżej 34 tygodni. Podczas gdy uczestnicy otrzymują siarczan magnezu, rutynowe oceny w celu oceny oznak toksyczności magnezu będą wykonywane zgodnie z polityką szpitala dotyczącą podawania magnezu w ciąży. Krótko mówiąc, obejmuje to monitorowanie oznak i objawów przedawkowania magnezu i leczenie glukonianem wapnia w razie potrzeby toksyczności magnezu.

Inne zlecenia, które mają być wprowadzone w czasie readmisji obejmują powtórną hodowlę moczu, pełną liczbę krwinek, konsultację w zakresie medycyny matczyno-płodowej, USG płodu, regularną dietę, kroplówkę z blokadą soli fizjologicznej, odpoczynek w łóżku z przywilejem korzystania z łazienki i testowanie niestresu płodu dwa razy dziennie. Ultrasonografia położnicza zostanie powtórzona przez specjalistów medycyny matczyno-płodowej w ciągu 24 godzin od readmisji i co najmniej raz na 7 dni, aż do wskazania porodu.

Ratunkowy kurs betametazonu (pojedyncza dawka 12 mg domięśniowo) zostanie podany, jeśli pacjentka nie urodzi w ciągu 14 dni od zakończenia początkowego 2-dawkowego kursu betametazonu i jeśli podejrzewa się poród w ciągu następnych siedmiu dni.

Urodzenie po ponownym przyjęciu będzie zależało od uznania położnika prowadzącego w odniesieniu do dowodów zakażenia matki lub płodu, porodu, niepomyślnej oceny płodu lub przerwania łożyska oprócz innych standardowych wskazań do porodu (np, Stan przedrzucawkowy) lub jeśli pacjentka osiągnie wiek ciążowy 34 0/7 tygodni. Droga porodu zostanie określona na podstawie rutynowych wskazań położniczych.

Wszystkie badane produkty (leki stosowane w badaniach) będą przechowywane w odpowiednich warunkach w bezpiecznym miejscu, zgodnie z lokalnymi przepisami. Badacz jest odpowiedzialny za zapewnienie, że są one wydawane tylko uczestnikom badania i tylko z oficjalnych miejsc badania przez upoważniony personel, jak nakazują lokalne przepisy. Prowadzący badanie jest odpowiedzialny za zapewnienie, że badany produkt jest przechowywany w odpowiednich warunkach środowiskowych (temperatura, światło i wilgotność), jak podano na etykiecie produktu. Etykiety będą przygotowane zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP) i lokalnymi przepisami dotyczącymi etykietowania.

.