Laparoscopic Repair of Giant Paraesophageal Hernias

Operative Steps

Ryc. 2: Laparoscopic port-site placement for repair of giant paraesophageal hernia.

Pacjent jest ułożony na wznak na stole operacyjnym, a chirurg pracuje z prawej strony, a asystent z lewej. Cztery porty laparoskopowe 5 mm i jeden 10 mm (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) są umieszczone w górnej części brzucha (Rycina 2). Lewy boczny segment wątroby jest wciągany do przodu za pomocą 5 mm elastycznego retraktora (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) i mocowany do stacjonarnego urządzenia podtrzymującego (Mediflex; Islanda, NY).

Po odsłonięciu otworu przełykowego przepuklina żołądka jest redukowana do jamy brzusznej za pomocą atraumatycznych chwytaków (Snowden Pencer) w sposób „ręka za rękę” (Rycina 3). Rozwarstwienie rozpoczyna się od rozdzielenia więzadła żołądkowo-wątrobowego i odsłonięcia prawej połowy przepony za pomocą nożyc ultradźwiękowych (USSC) lub skalpela harmonicznego (Ethicon; Cincinnati, OH). Następnie rozdziela się więzadło żołądkowo-jelitowe wraz z tylnymi przyczepami do dna jamy brzusznej. Kontynuuje się dysekcję, aby odsłonić połączenie prawej i lewej krzyżówki w przestrzeni za-przełykowej. Ostrożnie wycina się worek przepuklinowy i poduszkę tłuszczową przełyku, omiatając nerw błędny przedni po prawej stronie przełyku wraz z poduszką tłuszczową (rysunek 4). W celu całkowitego usunięcia worka przepuklinowego ze śródpiersia i z dala od obszaru naprawy przepony lub fundoplikacji stosuje się kombinację ostrej dysekcji za pomocą nożyc ultradźwiękowych i tępej dysekcji za pomocą chwytaków. Cały worek powinien zostać usunięty z jamy przepukliny, jego części można pozostawić w pobliżu nerwów błędnych, aby uniknąć ich uszkodzenia. Następnie mobilizuje się dystalną część przełyku ku górze, aby stwierdzić, czy występuje skrócenie przełyku.

Rycina 3: Laparoskopowa redukcja żołądka wewnątrz klatki piersiowej metodą „ręka w rękę”.	Rycina 4: Rozcięcie przedniej poduszki tłuszczowej przełyku.	Rysunek 5: Ustawienie kowadełka dla staplera EOG.

Jeśli połączenie przełykowo-żołądkowe nie pozostaje poniżej rozwidlenia przepony z odpowiednim, wolnym od napięcia odcinkiem przełyku wewnątrzbrzusznego, przed fundoplikacją wykonuje się gastroplastykę Collisa. Przełyk Maloneya jest umieszczany przez zespół chirurgiczny poprzecznie na połączeniu żołądkowo-przełykowym wzdłuż krzywizny mniejszej. Zazwyczaj używamy bougie o rozmiarze 50 French. Duża stożkowa igła przymocowana do szwu Vicryl #2 jest prostowana i przywiązywana do kowadełka staplera EOG 21 mm (USSC), a następnie igła jest przeprowadzana przez żołądek z tyłu do przodu przylegając do bougie (Rysunek 5) około 4-5 cm dystalnie do poziomu połączenia żołądkowo-przełykowego. Następnie kowadełko jest delikatnie przeciągane przez tylną i przednią ścianę żołądka przylegającą do bougie. Ostrożne stosowanie elektrokauteryzacji ułatwia przejście końcówki kowadełka. Stapler EOG jest następnie wprowadzany do jamy brzusznej, łączony z kowadełkiem, a następnie odpalany. Wypalony stapler EOG tworzy w ścianie żołądka okrągły ubytek, który umożliwia zakończenie segmentu gastroplastyki staplerem endo-GIA. Endo-GIA II (USSC) jest wystrzeliwany w kierunku doczaszkowym, ściśle przylegając do bougie, aby utworzyć co najmniej 4 cm wolnego od napięcia wewnątrzbrzusznego neo-przełyku (Ryc. 6).

Rycina 6: Tworzenie neo-przełyku za pomocą staplera Endo-GIA.	Ryc. 7: Zszycie 360-stopniowego owinięcia wokół segmentu Collis.	Ryc. 8: Ukończona naprawa cruralna i fundoplikacja Collis-Nissen.

Przełyk lub neo-przełyk jest owijany wraz ze zmobilizowanym dnem żołądka w 2-3-centymetrową fundoplikację Nissena na bougie. Zazwyczaj do fundoplikacji używa się 3 szwów przerywanych (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) (Ryc. 7). Następnie usuwa się bougie i wprowadza zgłębnik nosowo-żołądkowy. Skóra krzyżowa jest zwężana ku tyłowi za pomocą przerywanego szwu poliestrowego 0 (Surgidac, USSC), ponownie przy użyciu urządzenia Endostitch (USSC) (Rycina 8). W większości przypadków okluzja skorupy przebiega bez nadmiernego napięcia. W nietypowych przypadkach zbyt dużego ubytku stosuje się łatę z materiału Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ), aby wzmocnić zamknięcie.

W pierwszej dobie pooperacyjnej usuwa się zgłębnik nosowo-żołądkowy i wykonuje się połykanie baru w celu oceny naprawy i wykluczenia przecieku. Jeśli nie stwierdza się przecieku, tego samego dnia rozpoczyna się podawanie klarownych płynów, a pacjent zostaje wypisany do domu w drugiej dobie pooperacyjnej. Dieta jest rozszerzana w domu do regularnej diety w ciągu kolejnych 3 tygodni. Wszyscy pacjenci są widziani na wizycie kontrolnej po 1 miesiącu z kolejnym połykiem baru.