Jak leczyć pacjentów stomatologicznych, którzy nie wiedzą, że mają niestabilność zgryzu

Dr Ryan Springer leczy trudne przypadki, ale wyzwania rosną, gdy pacjent nie wie, jak trudny jest jego przypadek. Oto Darren, pacjent z długą historią stomatologiczną, którego główną dolegliwością jest wykruszanie się przednich zębów szczęki. Dr Springer wyjaśnia, jak zdiagnozować niestabilność zgryzową i właściwie zaplanować leczenie złożonego przypadku, gdy pacjent nie jest świadomy, że ma jakiekolwiek problemy związane z funkcją lub zgryzem.

Nota redaktora: Ten artykuł po raz pierwszy ukazał się w Breakthrough Clinical, biuletynie poświęconym specjalnościom klinicznym stworzonym specjalnie dla stomatologów. Przejrzyj archiwa naszego biuletynu, aby dowiedzieć się więcej i zaprenumeruj tutaj.

Na początku 2017 roku pacjent (nazwiemy go Darren) został skierowany do mnie przez innego lokalnego dentystę. Dentysta kierujący podzielił się ze mną, że przypadek Darrena był dla niego zbyt skomplikowany; nie był pewien, jak leczyć problemy pacjenta. Dentysta obawiał się, że jeśli nie odbuduje zębów pacjenta prawidłowo, nie otrzyma oczekiwanej długowieczności uzupełnień.

Jako dentysta, który przeszedł przez program nauczania Akademii Dawsona, zbudowałem reputację w mojej okolicy w leczeniu skomplikowanych przypadków. Są jednak dodatkowe wyzwania, gdy pacjent nie wie, jak trudny jest jego lub jej przypadek.

Darren miał długą historię stomatologiczną, ale wykruszanie się jego przednich zębów szczękowych było jego główną dolegliwością. Jego głównym celem było utrzymanie zębów jak najdłużej i był gotów zrobić wszystko, aby ten cel osiągnąć.

Podobnie jak jego dentysta kierujący, Darren wiedział, że coś jest nie tak, ale nie znał zakresu problemów. Do tego momentu Darren nie został poinformowany o żadnych problemach funkcjonalnych ani okluzyjnych. W tym miejscu rozpoczęliśmy drogę wspólnego odkrywania i planowania leczenia.

Badanie historii pacjenta

Jak tylko przyjąłem ten przypadek, Darren przyszedł do mojego gabinetu na pełne badanie nowego pacjenta. W mojej praktyce badanie nowego pacjenta składa się z następujących czynności:

• Otrzymanie historii medycznej pacjenta, historii stomatologicznej oraz celów funkcjonalnych lub estetycznych poprzez wywiad przedkliniczny
• Identyfikacja wszelkich zagrożeń bakteryjnych lub patologii poprzez odpowiednie zdjęcia radiologiczne, karty uzupełnień, badanie przyzębia oraz badanie przesiewowe w kierunku raka jamy ustnej
• Ocena wszelkich dysharmonii funkcjonalnych w układzie ruchowym narządu żucia poprzez badanie stawu skroniowo-żuchwowego, mięśni żucia oraz uzębienia. Badanie obejmuje zakres ruchu, test obciążenia w relacji centrycznej, osłuchiwanie dopplerowskie stawu skroniowo-żuchwowego, palpację mięśni, interferencje ruchowe, pierwszy punkt kontaktu w relacji centrycznej, zakres ślizgu CR/MI (relacja centryczna do maksymalnej rozbieżności intercuspation) oraz ocenę uzębienia pod kątem zużycia, ruchomości i migracji.
• Diagnozowanie i rozwiązywanie potencjalnych problemów z drogami oddechowymi

Z wywiadu przedklinicznego dowiedzieliśmy się, że Darren ukończył ortodoncję tylko na swoim łuku szczękowym w szkole średniej, aby „skorygować swój nadgryz”, a większość koron, które zostały wykonane do tej pory, pochodziła z wcześniejszych złamań zębów. Zgłaszał bóle głowy dwa lub trzy razy w miesiącu i twierdził, że często bawił się zębami i zaciskał je w ciągu dnia, zwłaszcza gdy był zestresowany.

Po dokonaniu oceny wyników pełnego badania uzyskaliśmy pełną dokumentację, w tym modele montowane na łuku twarzowym i pełną serię zdjęć. Rozpoczęliśmy opracowywanie planu leczenia, mając na uwadze ograniczenia czasowe i finansowe Darrena. Zaczęło się od dwuwymiarowej oceny stabilności okluzyjnej Darrena, estetyki globalnej i makroestetyki.

Podsumowanie wyników i planowanie leczenia

Z dwuwymiarowej oceny wynikało, że oznaki niestabilności okluzyjnej są oczywiste. Darren miał bardzo cienkie, odpryskujące brzegi sieczne, do tego stopnia, że stawały się one przezroczyste. Pacjent miał prawie starte półki w językowej części przednich zębów szczękowych, co sugeruje ograniczone możliwości funkcjonowania. Stwierdzono również starcie zębiny w zębach przednich i bocznych, a jego zęby przednie miały ruchomość klasy 1.

Dodatkowo Darren nie spełnił pięciu wymogów Akademii Dawsona dotyczących stabilności zgryzu:

1. Stabilne i jednakowo intensywne zatrzymania na wszystkich zębach w relacji centrycznej
2. Prowadzenie przednie w harmonii z otoczką funkcji
3. Wszystkie zęby tylne wyłączają się podczas protruzji żuchwy ruchu
4. Wszystkie zęby tylne wyłączają się po stronie niepracującej podczas ruchu bocznego żuchwy
5. Wszystkie zęby tylne wyłączają się po stronie pracującej podczas ruchu bocznego żuchwy

Na szczęście, pacjent był Piper TMJ Classification 1 z nienaruszonym, zdrowym zespołem stawowym. Jego problemy funkcjonalne były głównie okluzyjno-mięśniowe. Jednak uzębienie wykazywało również oznaki kwaśnej korozji, co sugerowało chorobę refluksową przełyku (GERD), dlatego skierowaliśmy Darrena do jego lekarza, który podjął leczenie GERD przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia stomatologicznego.

Estetycznie, jego brzegi sieczne szczęki były nieznacznie odchylone w pionie i wymagały wydłużenia, stosunek długości do szerokości wymagał poprawy, a kontury dziąseł były nierówne. Darren miał lekką kantyzację płaszczyzny zgryzowej, ale nie był zainteresowany jej korektą. Płaszczyzna sieczna żuchwy oraz kształt łuku zębowego również wymagały poprawy. Był nieugięty, że chciałby, aby wszelkie zmiany estetyczne wyglądały naturalnie i nie chciał „jaskrawo białych” zębów.

Nasza dwuwymiarowa ocena pozwoliła nam na stworzenie trójwymiarowego planu leczenia za pomocą diagnostycznego wax-up’u na zamontowanych modelach. Po przejrzeniu wszystkich wyników, Darren został przyprowadzony na konsultację dotyczącą planowania leczenia.

Użyliśmy zdjęć i modeli, aby przejrzeć nasze wyniki z Darrenem i porównać jego stan z tym, co jest uważane za normalne. Ważne jest, aby pacjent był zaangażowany w dyskusję na temat wszystkich możliwych planów leczenia, wraz z określeniem czasu i nakładów finansowych na wszystkie zalecenia dotyczące leczenia. W tym momencie pacjenci muszą być gotowi do zaakceptowania i przyjęcia na siebie swoich problemów stomatologicznych, zanim będą mogli otrzymać kompleksowe leczenie.

Wdrażanie planu leczenia

Naszym celem powinno być zawsze wykonanie jak najmniejszej ilości zabiegów stomatologicznych potrzebnych do osiągnięcia jak najlepszych wyników funkcjonalnych i zaspokojenia celów pacjenta. Darren nie był zainteresowany tradycyjną ortodoncją, więc zdecydowaliśmy się na rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem aparatów Clear Aligner, aby zwiększyć swobodę w zakresie jego funkcji i poprawić przednią relację zgryzową.

Ortodoncja pozwoliła nam również na bardziej konserwatywne przygotowanie zębów. Chcieliśmy zminimalizować ilość struktury zęba, którą musieliśmy zredukować na językowej stronie siekaczy szczęki, ponieważ brakowało nam już sporej ilości struktury zęba z powodu zużycia. Ortodoncja umożliwiła również uniknięcie preparacji i uzupełnień pośrednich na zębach przednich żuchwy, które w przeciwnym razie byłyby konieczne do opracowania prowadzenia przedniego. Darren był świadomy, że będziemy musieli podjąć tę ostateczną decyzję po zakończeniu leczenia ortodontycznego.

Po zakończeniu leczenia ortodontycznego przygotowaliśmy łuk szczękowy do wykonania uzupełnień pośrednich i umieściliśmy Darrena w uzupełnieniach tymczasowych. Odbudowaliśmy również brzegi sieczne żuchwy przy użyciu bezpośrednich kompozytów, aby uszczelnić odsłoniętą zębinę i udoskonalić płaszczyznę sieczną przy użyciu termoplastycznego stentu wykonanego na podstawie naszego diagnostycznego wax-upu. Użycie stentu do umieszczenia kompozytów bezpośrednich na brzegach siecznych pozwoliło zaoszczędzić czas i uzyskać większą precyzję w położeniu brzegu siecznego. Darren został następnie wysłany do periodontologa w celu skorygowania architektury dziąseł.

Darren pozostał na prowizorium przez trzy miesiące, aby umożliwić pełne wygojenie tkanek miękkich. Pozwoliło to nam również na ocenę estetyki, fonetyki, okluzji i funkcji. Znaczenie uzupełnień tymczasowych jest nie do przecenienia, ponieważ zapewniają nam one próbę przed założeniem uzupełnień ostatecznych.

Prowizorium było szczególnie ważne w tym przypadku, ponieważ musieliśmy dopracować prowadzenie w odcinku przednim, aby było w harmonii z otoczeniem czynnościowym pacjenta. Po wstępnym założeniu uzupełnień tymczasowych Darren nadal czuł się „zablokowany” pozycją i konturami swoich kłów. Przez kilka wizyt musieliśmy nieznacznie korygować jego prowadzenie, aż poczuł się komfortowo, zachowując jednocześnie funkcję i estetykę.

Sfinalizowanie przypadku, zachowawczo

Po potwierdzeniu estetyki, fonetyki i funkcji byliśmy gotowi do wykonania uzupełnień ostatecznych. Fotografie i wyciski zatwierdzonych uzupełnień tymczasowych zostały przekazane do laboratorium, aby estetyka i okluzja, które wypracowaliśmy w fazie tymczasowej, mogły zostać powielone, a informacje przeniesione na ostateczne uzupełnienia Darrena.

Dostarczenie ostatecznych uzupełnień powinno być najłatwiejszą częścią leczenia. Do czasu nadejścia daty dostawy zdiagnozowaliśmy i wyleczyliśmy wszelkie problemy funkcjonalne, jak również przetestowaliśmy nasz plan leczenia na prowizorium. Jeśli tylko laboratorium skopiuje nasz plan, wizyta powinna przebiegać bezstresowo, a my powinniśmy być pewni dostarczanych uzupełnień.

Jednym z naszych celów było uniknięcie preparacji zębów przednich żuchwy, a mimo to uzyskanie prawidłowego prowadzenia przedniego. Na szczęście ortodoncja w połączeniu z bezpośrednim łączeniem dała wynik bardziej niż zadowalający, więc mogliśmy zrezygnować z odbudowy łuku żuchwy w tym czasie. Ponownie, naszym celem jest zawsze wykonanie jak najmniejszej ilości zabiegów stomatologicznych, aby uzyskać jak najlepsze wyniki. Czasami kompleksowa opieka stomatologiczna wymaga znacznej ilości zabiegów, ale ważne jest, abyśmy stawiali sobie za cel zachowanie jak największej ilości struktur zęba.

Zakończenie

Podążając za protokołem planowania leczenia Akademii Dawsona, każdy przypadek jest ukończony cztery razy: pierwszy w naszych umysłach, drugi w wosku na naszych modelach, trzeci w prowizorium i wreszcie w porcelanie. Proces ten pozwala nam zachować spójność od dwu- i trójwymiarowych ocen, poprzez laboratoryjne, diagnostyczne wax-up’y, do prowizoriów i w końcu do ostatecznych uzupełnień.

Proces ten nie tylko upraszcza złożone przypadki, ale również eliminuje błędy i zwiększa przewidywalność leczenia. Ponadto pozwala pacjentom takim jak Darren śledzić proces diagnostyki i leczenia, rozumieć swoje potrzeby stomatologiczne i czuć, że mają kontrolę nad swoim leczeniem.

Dzięki pracy z Darrenem byliśmy w stanie zapewnić niezbędne leczenie, aby uzyskać pięć wymogów stabilności zgryzowej. Darren ma teraz stabilne ograniczniki na wszystkich zębach, przednie prowadzenie w harmonii z otoczką czynnościową, przednie zęby, które zapewniają natychmiastową tylną dyskluzję w przypadku protruzji, a także nie ma już zakłóceń w pracy i równoważeniu bocznych wychyleń.

Ogółem, przypadek ten był ściśle zgodny z naszym planem leczenia dzięki właściwej diagnozie i planowaniu. Darren czuł się komfortowo ze swoją funkcjonalnością, stabilność zgryzu została przywrócona, a on sam był zachwycony swoim naturalnym, estetycznym uśmiechem.

Uwaga redaktora: Ten artykuł pojawił się po raz pierwszy w Breakthrough Clinical, biuletynie specjalności klinicznych stworzonym specjalnie dla stomatologów. Przejrzyj archiwum biuletynu, aby dowiedzieć się więcej i zaprenumerować go tutaj.

Więcej artykułów na temat stomatologii klinicznej znajdziesz tutaj.

Ryan Springer, DDS, jest dentystą rodzinnym i kosmetycznym w pobliżu Chicago, Illinois. Kontynuuje swoją edukację zawodową poprzez Akademię Dawsona, która oferuje ścieżkę do mistrzostwa klinicznego dla profesjonalistów stomatologicznych. Dr Springer jest zaangażowany w działalność kilku stowarzyszeń stomatologicznych, w tym American Dental Association, American Academy of Cosmetic Dentistry, Chicago Dental Association, Indiana Dental Association oraz Indianapolis District Dental Society. Otrzymał nagrodę American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award oraz nagrodę Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award.

Aby uzyskać najbardziej aktualne nagłówki stomatologiczne, kliknij tutaj.