Isoechoic thyroid nodules not always 'low risk,’ benign

59-letni Latynos został skierowany do kliniki endokrynologicznej przez oddział otolaryngologii z powodu masy tarczycy. Pacjent nie był wcześniej poddawany napromienianiu głowy i szyi, ale 2 lata wcześniej w badaniu fizykalnym zauważono 1-centymetrową masę „w okolicy tarczycy” bez dodatkowej oceny. W jego rodzinie nie występował rak tarczycy.

W badaniu ultrasonograficznym szyi wykonanym w klinice endokrynologicznej stwierdzono dobrze odgraniczony, niejednorodny, bezechowy guzek, większy niż 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, w normalnej tarczycy (ryc. 1 i 2). Nie stwierdzono żadnych nieprawidłowych węzłów lub mas w obustronnie centralnej lub bocznej części szyi, na poziomach II, III, IV, V i VI. Przybliżona ocena wykazała około 1,5 cm odchylenia tchawicy w prawo bez oczywistego zwężenia tchawicy na poziomie tarczycy (Rycina 2).

Klasyfikacja ryzyka

Obrazy przedrukowane za zgodą: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Ten guzek został sklasyfikowany jako „niskiego ryzyka” w oparciu o wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Tarczycy z 2015 roku. Wykonano biopsję cienkoigłową, ponieważ guzek niskiego ryzyka był większy niż 2 cm w największym wymiarze. Wynik cytologii to Bethesda VI, złośliwy z komórkami pęcherzykowymi wykazującymi powiększone jądra, bruzdy jądrowe, pęcherzykowatą chromatynę, błoniaste jąderka i syncytialne, trójwymiarowe grupy komórek zgodne z rakiem brodawkowatym tarczycy.

Z powodu rozbieżności oznaczenia ultrasonograficznego niskiego ryzyka i cytologii Bethesda VI wykonano test ThyroSeqV.2, który wykazał potrójną mutację: mutację NRAS (p.Q61R, c.182A>G), mutację promotora TERT (c.1-124C>T; C228T), mutację ElF1AX (c.371G>C; p.G124A). Mutacja RAS związana jest z około 80% ryzykiem wystąpienia raka, najczęściej wariantu pęcherzykowego raka brodawkowatego, ale występuje również, rzadko, w raku pęcherzykowym tarczycy. Obecność mutacji TERT wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia przerzutów odległych i utrzymywania się choroby. Stwierdzenie potrójnej mutacji wiązało się z około 99% ryzykiem zachorowania na raka i stwarzało możliwość wystąpienia raka tarczycy o bardziej agresywnym zachowaniu biologicznym.

Przedoperacyjne badania obrazowe, badania laboratoryjne

W oparciu o zwiększone ryzyko agresywnego zachowania, u pacjentki wykonano przedoperacyjne badanie tomografii komputerowej szyi w celu zaplanowania zabiegu operacyjnego. Tomografia komputerowa szyi wykazała dobrze izolowaną, niejednorodnie wzmacniającą się masę o wymiarach 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm w obrębie prawej tarczycy, bez dowodów na naciekanie okolicznych tkanek miękkich lub objęcie otaczających struktur (ryc. 3). Tchawica była odchylona w lewo bez istotnych zwężeń, a prawa wspólna żyła szyjna i żyła szyjna były przesunięte w prawo bez dowodów na związane z nimi zwężenia lub przewężenia. Nie było dowodów na miejscową inwazję lub powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.

Funkcja tarczycy pacjenta była prawidłowa z poziomem hormonu tyreotropowego 2,01 uIU/mL (zakres referencyjny, 0,35-4,9 uIU/mL). Całkowita tyreoidektomia z profilaktyczną obustronną centralną dyssekcją szyi wykazała słabo zróżnicowanego raka tarczycy o wymiarach 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm, bez dowodów na inwazję torebkową lub limfowaskularną i bez pozatarczycowej ekspansji lub adenopatii.

Stratyfikacja ryzyka w USG

UsG tarczycy jest wykorzystywane do stratyfikacji ryzyka wystąpienia raka w guzkach tarczycy w celu określenia, czy konieczne jest wykonanie biopsji cienkoigłowej. W interpretacji obrazów ultrasonograficznych rak tarczycy kojarzy się z mikrozwapnieniami, hipoechogenicznością w porównaniu z otaczającym mięśniem tarczycy lub mięśniem poprzecznym, nieregularnymi brzegami (definiowanymi jako naciekające, mikrolobulowane lub spikulowane) oraz kształtem wyższym niż szeroki w widoku poprzecznym. Cechy ultrasonograficzne, które są wysoce specyficzne dla raka tarczycy (mediana > 90%) to mikrozwapnienia, nieregularne brzegi i wysoki kształt.

Cechy specyficzne dla klasycznego raka brodawkowatego tarczycy nie są dobrze poznane, natomiast rak pęcherzykowy tarczycy i wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego tarczycy wykazują różnice w cechach sonograficznych. Guzy te są częściej izoechogeniczne do hiperechogenicznych (52%-65%), niewapniste, okrągłe (szerokość większa niż wymiar przednio-tylny) guzki z regularnymi gładkimi brzegami (39%) lub halo (25%) i bez mikrozwapnień.

Jednakże izoechoiczne/hiperechogeniczne guzki mogą być agresywnymi, słabo zróżnicowanymi rakami tarczycy, jak zilustrowano to u tego pacjenta. W grupie 30 słabo zróżnicowanych raków tarczycy, średni wiek pacjenta wynosił 53,7 lat (zakres, 14-73 lata) z dużym samotnym (80%) guzkiem o średniej wielkości 3,6 cm (zakres, 0,6-10 cm), niejednorodnej echogeniczności (93,3%), obwodowym marginesie (63,3%), owalnym lub okrągłym kształcie (63,3%) i hipoechogeniczności (60%). Ważne jest, aby endokrynolog wiedział, że 15% do 20% raków tarczycy jest izoechogenicznych lub hiperechogenicznych w badaniu ultrasonograficznym i są to na ogół raki pęcherzykowe tarczycy lub wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego tarczycy.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Więcej informacji:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, jest członkiem redakcji Endocrine Today. Jest profesorem nadzwyczajnym medycyny i dyrektorem ds. zdrowia tarczycy w Sekcji Endokrynologii, Cukrzycy i Żywienia w Boston Medical Center. Można się z nią skontaktować pod adresem Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-mail: [email protected].

Ujawnienie: Lee reports no relevant financial disclosures.