Induced abortion and risk of subsequent miscarriage

Abstract

Background To evaluate the impact of surgically induced first-trimester abortion on the risk of miscarriage in a subsequent pregnancy.

Methods The study is a pregnancy cohort study. Zostało przeprowadzone w 15 szpitalach ogólnych lub instytutach położniczych i zdrowia niemowląt w Szanghaju, Chiny, od listopada 1993 do marca 1998. Kohorta aborcyjna składała się z ciężarnych, których poprzednie ciąże zostały zakończone metodą próżniową (98%). Kohorta referencyjna składała się z pierworódek. Uczestniczki badania rekrutowano w wieku ciążowym 35-63 dni. W sumie 2953 ciężarnych kobiet zostało włączonych do badania; 1502 w kohorcie aborcyjnej, 1451 w kohorcie referencyjnej.

Wyniki Tylko 62 kobiety straciły możliwość obserwacji. Pozostałe 2891 kobiet miało 2732 żywych urodzeń i 137 poronień. Około 5,5% ciąż w kohorcie aborcyjnej zostało poronionych i 4,0% w kohorcie referencyjnej. Po sprawdzeniu potencjalnych czynników zakłócających za pomocą regresji logistycznej, iloraz szans (OR) poronienia pomiędzy kohortą aborcyjną a kohortą referencyjną wynosił 1,55 (95% CI: 1,08-2,23). Skorygowany OR wynosił 2.44 (95% CI: 1.16-5.15) wśród kobiet, które zostały zrekrutowane przed 49 dniem wieku ciążowego i 1.72 (95% CI: 1.09-2.72) dla poronienia w pierwszym trymestrze.

Wnioski Wywołanie aborcji metodą odsysania próżniowego jest związane ze zwiększonym ryzykiem poronienia w pierwszym trymestrze kolejnej ciąży.

Wywołanie aborcji jest stosowane na całym świecie w celu przerwania niechcianej ciąży. W Chinach, metoda próżniowa jest główną techniką kończenia pierwszego trymestru ciąży. Uważa się, że technika ta jest stosunkowo bezpieczna – szyjka macicy i macica są narażone na niewielki uraz. Wniosek taki potwierdzają liczne badania,1-3 ale jest on obarczony wieloma kontrowersjami. Na przykład, ostatnie duże duńskie badanie wykazało zwiększone ryzyko poronienia po wcześniejszej indukowanej aborcji wśród kobiet, które zaszły w ciążę w ciągu 3 miesięcy po aborcji.4 Ponieważ na świecie może mieć miejsce 50 milionów aborcji rocznie,5 nawet niewielki niekorzystny efekt może mieć znaczenie dla zdrowia publicznego. W niniejszej pracy wykorzystaliśmy dane z badania kohortowego, aby ponownie ocenić związek pomiędzy poronieniem a wcześniejszą indukowaną aborcją.

Metody

Jest to badanie kohortowe ciąży, które zostało przeprowadzone pomiędzy listopadem 1993 a marcem 1998. Metoda badania została opisana w innym miejscu.6 Poniżej znajduje się krótkie wprowadzenie do procedury badawczej.

Dwie kohorty badawcze zostały zrekrutowane w 15 szpitalach ogólnych lub instytutach położnictwa i zdrowia niemowląt w Szanghaju w okresie badania. Jedna to kohorta aborcyjna, składająca się z kobiet w ciąży, których poprzednie ciąże zostały przerwane przez chirurgicznie indukowaną aborcję w ciągu 3 miesięcy wieku ciążowego. Druga kohorta to kohorta referencyjna, składająca się z kobiet w ciąży pierwotnej (w celu kontroli parzystości). Te, które miały jakąkolwiek inną historię ciąży (tj. martwe urodzenie, poronienie, ciąża pozamaciczna, ciąża trzonowa i żywy poród) zostały wykluczone z badania. Ciążę wykrywano za pomocą oznaczenia stężenia gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w moczu. Kobiety zgłaszające się do opieki przedporodowej w którejkolwiek z uczestniczących placówek służby zdrowia były brane pod uwagę przy włączaniu do badania. Do udziału w badaniu zaproszono kobiety, u których od pierwszego dnia ostatniej normalnej miesiączki upłynęło nie więcej niż 63 dni. Do badania włączono wyłącznie kobiety aktualnie zamężne, aby uzyskać wiarygodne informacje na temat historii aborcji. Żadna z zakwalifikowanych kobiet nie odmówiła udziału w badaniu. Uczestniczki wyraziły świadomą zgodę podczas pierwszego wywiadu, a następnie były przepytywane przez przeszkolonych ankieterów. Zebrano informacje na temat cech demograficznych, stosowania antykoncepcji, zdarzeń reprodukcyjnych (w tym historii indukowanej aborcji), historii chorób, ekspozycji na toksyczne chemikalia itp. Mogło wystąpić pewne niedoinformowanie o wcześniejszych aborcjach, ale spodziewano się, że będzie ono niewielkie, ponieważ chińskie kobiety byłyby zmotywowane do dokładnego zgłaszania swojej historii medycznej, aby mieć zdrowe dziecko (większość par na obszarach miejskich ma tylko jedno dziecko). Implikacje takich underreporting jest dalej omówione w Discussion.

Jednakże, ponieważ nie było mniej kwalifikujących się przypadków niż kontroli, zmodyfikowaliśmy procedurę rejestracji od stycznia 1997; rekrutacja kobiety do grupy kontrolnej tylko po dwa przypadki zostały recruited.

Po pierwszym wywiadzie, uczestnicy ci zostali zaplanowani do obserwacji w 16, 24, 32nd tygodniu ciąży, i 42nd dzień po porodzie, odpowiednio. Przyrost masy ciała matki, uraz, ciśnienie krwi, powikłania ciąży i wyniki ciąży zostały zapisane w każdym wywiadzie.

W sumie 2953 kobiet w ciąży zostały zrekrutowane w tym badaniu; 1502, lub 50.9%, miał wcześniejszą historię indukowanej aborcji. Spośród nich, 1235 (82.2%) doświadczyło jednej aborcji, a 267 (17.8%) miało dwie lub więcej. Prawie 98% z tych ciąż zostało przerwanych przez próżniowe zasysanie. Około 84% indukowanych aborcji było spowodowanych niechcianymi ciążami, a 16% chorobami w pierwszym trymestrze ciąży.

W Chinach powszechnie akceptowaną definicją poronienia jest ciąża spontanicznie zakończona przed 28 tygodniem ciąży,7 w przeciwieństwie do 20 tygodni, które są bardziej typowe w innych krajach.8 Ta pierwsza definicja jest używana w tym artykule. Poronienie w pierwszym trymestrze jest definiowane jako ciąża przerwana w ciągu 14 tygodni ciąży od ostatniej miesiączki, a późne poronienie odnosi się do aborcji między 14 a 28 tygodniem ciąży.9

Analizy tabeli życia zostały wykorzystane do obliczenia wskaźników poronienia zarówno w kohorcie aborcyjnej, jak i referencyjnej. Analizy regresji logistycznej zostały użyte do uzyskania skorygowanego ryzyka poronienia poprzez kontrolowanie wieku matki, wykształcenia, zawodu, dochodu rodziny, wskaźnika masy ciała (BMI), chorób w czasie ciąży, palenia tytoniu, spożycia alkoholu i kawy na miesiąc przed rekrutacją, ekspozycji toksycznej, sezonu poczęcia i roku kalendarzowego przy rekrutacji. Dane były również stratyfikowane według wieku ciążowego w momencie rekrutacji (35-49 dni, 50-56 dni, 57-63 dni). Ryzyko poronienia zostało ponownie przeanalizowane na każdym poziomie wieku ciążowego za pomocą regresji logistycznej. Przedmiotem zainteresowania były również poronienia w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a ryzyko wystąpienia każdego z tych typów poronień oszacowano za pomocą regresji logistycznej. Ponadto wykorzystano metodę Mantela-Haenszela do ponownej analizy ryzyka poronienia, stratyfikując dane według dni wieku ciążowego w momencie rekrutacji. Poronienia pierwszego i drugiego trymestru również zostały ponownie przeanalizowane podobną metodą. Ponieważ kobiety z kohorty aborcyjnej były rekrutowane w nieco większym wieku ciążowym niż kobiety z kohorty kontrolnej, te, które zostały zrekrutowane przed 50 dniem wieku ciążowego, zostały również ponownie przeanalizowane przy użyciu metody Mantela-Haenszela. Do tych analiz użyto pakietów oprogramowania SPSS 9.0 i SAS 6.12.

Wyniki

Wśród 2953 uczestników, 62 (2.1%) straciło możliwość obserwacji; 38 w kohorcie aborcyjnej i 24 w kohorcie referencyjnej. Nie było różnicy w utracie follow-up między dwiema kohortami (P = 0,1).

Tabela 1 pokazuje procent uczestników według cech kobiet i według kohort. Rozkład wieku ciążowego przy rekrutacji, zawód matki, dochód rodziny, sezon poczęcia i rok kalendarzowy przy rekrutacji były znacząco różne między dwiema kohortami. Na przykład, było więcej kobiet w kohorcie referencyjnej, które zostały zrekrutowane przed 57 dniem ciąży niż w narażonej kohorcie. Prawie trzy na pięć kobiet w kohorcie referencyjnej zostało zrekrutowanych przed czerwcem 1995 r., Co stanowi więcej niż w kohorcie aborcyjnej (43%) w tym samym okresie, głównie z powodu zmiany procedury rejestracji w 1997 r. Z tego samego powodu więcej narażonych kobiet zostało zrekrutowanych zimą i wiosną niż kobiet nie narażonych. Kobiety nienarażone miały również częściej pracę umysłową, z wyższym dochodem, niż kobiety narażone.

Prawie 5,5% (80/1464) ciąż w kohorcie aborcyjnej zakończyło się poronieniem, w porównaniu z 4,0% (57/1427) w kohorcie referencyjnej. Odsetek ten zmniejszał się wraz ze wzrostem wieku ciążowego w momencie rekrutacji – 13,0% kobiet rekrutowanych przed 50 dniem ciąży, 8,3% między 50 a 56 dniem oraz 3,6% między 57 a 63 dniem w kohorcie aborcyjnej; dla kohorty referencyjnej liczby te wynosiły 7.4%, 6,0% i 2,7%, odpowiednio.

Ponieważ poronienie jest zdarzeniem zależnym od czasu, analiza tablic życia została użyta do porównania prawdopodobieństwa poronienia pomiędzy kohortą aborcyjną i referencyjną w różnym wieku ciążowym. Po uwzględnieniu wszystkich uczestniczek, prawdopodobieństwo poronienia zaczęło być wyższe w kohorcie aborcyjnej niż w kohorcie referencyjnej w 12 tygodniu ciąży (Ryc. 1). Jednak różnica stała się widoczna w 9 tygodniu ciąży wśród kobiet, które zostały zrekrutowane przed 50 dniem wieku ciążowego (Figura 2).

Tabela 2 pokazuje skorygowany iloraz szans (OR) poronienia po kontroli niektórych potencjalnych czynników zakłócających: wiek matki, wykształcenie, zawód, dochód rodziny, BMI, choroby w czasie ciąży, palenie tytoniu, spożycie alkoholu i kawy na miesiąc przed rekrutacją, ekspozycja na toksyny, sezon poczęcia i rok kalendarzowy przy rekrutacji. Kobiety z historią aborcji były narażone na zwiększone ryzyko poronienia. Dla tych, które miały tylko jedną wcześniejszą indukowaną aborcję, skorygowany OR wynosił 1,60 (95% CI: 1,10-2,33). Dla kobiet, które miały jedną lub więcej aborcji, skorygowany OR wynosił 1.55 (95% CI: 1.08-2.23). Dane zostały również stratyfikowane według wieku ciążowego w momencie rekrutacji (środek tabeli 2) i według rodzaju poronienia (prawa strona tabeli 2), a następnie ponownie przeanalizowano związek. Związek ten nie istniał już w podgrupach rekrutowanych po 49 dniach ciąży, ale pozostał wśród kobiet rekrutowanych przed 50 dniami ciąży. Ponadto, wcześniejsza indukowana aborcja zwiększała tylko ryzyko poronienia w pierwszym trymestrze, ale nie zwiększała ryzyka poronienia w drugim trymestrze.

Zgodnie z wynikami regresji logistycznej, analiza Mantela-Haenszela wykazała, że wcześniejsza historia indukowanej aborcji była istotnie związana ze zwiększonym ryzykiem poronienia (<28 tygodni wieku ciążowego) i poronienia w pierwszym trymestrze (<14 tygodni wieku ciążowego) (Tabela 3). Wśród kobiet, które zostały zrekrutowane przed 50 dniem wieku ciążowego, istnieje granicznie istotny związek między historią aborcji a poronieniem; ryzyko względne wynosiło 1,95 i 1,68 dla poronienia w pierwszym i drugim trymestrze, odpowiednio, ale nie były one istotne na poziomie 0.05, prawdopodobnie z powodu małej liczebności próby.

Dyskusja i wnioski

Badanie wskazuje, że wyższe ryzyko poronienia, szczególnie występującego w ciągu pierwszych 3 miesięcy ciąży, jest związane z wcześniejszą indukowaną aborcją w pierwszym trymestrze. Ponieważ większość aborcji została przerwana przez aspirację próżniową, wniosek ten można w dużej mierze przypisać tej technice.

Jednakże wyniki wcześniejszych badań są sprzeczne. Daling i Emanuel wykazali zerowy związek między wcześniejszą indukowaną aborcją a poronieniem, ale wszystkie przypadki i kontrole pochodziły z jednego szpitala.10 Chociaż niektóre potencjalne czynniki zakłócające zostały dopasowane (wiek matki, status socjoekonomiczny, wcześniejsza śmierć płodu i kolejność ciąży), błąd selekcji może nadal być cechą tego badania, ponieważ przypadki z jednego szpitala nie są reprezentatywne dla wszystkich przypadków w określonej populacji. Z drugiej strony, autorzy nie podali informacji o wieku ciążowym przy analizie poronień. Nie wiemy, czy wiek ciążowy w momencie rekrutacji jest kontrolowany. Bias może wystąpić, jeśli istnieje różnica w wieku ciążowym między grupami porównawczymi.

Inne szpitalne badanie case-control przeprowadzone przez Levina i współpracowników wykazało, że wielokrotne indukowane aborcje zwiększają ryzyko kolejnych poronień w pierwszym i drugim trymestrze.9 Niestety, autorzy nie podali informacji na temat techniki aborcji. Wszystkie przypadki i grupy kontrolne pochodziły również z jednego szpitala. Co więcej, tylko 32% przypadków przyjętych do szpitala było dostępnych, aby przeprowadzić z nimi wywiad. W badaniu tym może więc występować zjawisko selekcji. Wright i współpracownicy donieśli o dziesięciokrotnym wzroście częstości występowania aborcji w drugim trymestrze po pochwowym przerwaniu ciąży.11 Ponieważ tylko wiek matki był kontrolowany w tym badaniu, inne czynniki, takie jak kolejność ciąży i status socjoekonomiczny, mogły wpłynąć na wynik badania. Technika aborcji nie została opisana. Autorzy zaznaczyli, że wszystkie przypadki miały wymuszone rozszerzenie szyjki macicy. Dlatego nie należy przypisywać związku z metodą próżniową.

Nieprawidłowy związek między aborcją zakończoną metodą próżniową a poronieniem w połowie trymestru został odnotowany w wieloośrodkowym badaniu Światowej Organizacji Zdrowia.12 Jednak wniosek ten jest wątpliwy ze względu na małą wielkość próby. W niedawnym dużym badaniu opartym na duńskich rejestrach krajowych, zwiększone ryzyko poronienia po indukowanej aborcji (większość z nich została przerwana metodą próżniową) zostało stwierdzone wśród kobiet, które zaszły w ciążę w ciągu 3 miesięcy od indukowanej aborcji.4 Związek ten nie został zaobserwowany w przypadku kobiet, u których aborcja miała miejsce ponad 3 miesiące przed kolejną ciążą.

W naszym badaniu wzięło udział prawie 3000 uczestniczek z 15 szpitali. Wielkość próby i liczba zaangażowanych szpitali przekracza te z większości wcześniejszych badań. Umożliwia nam to lepsze ustalenie związku pomiędzy indukowaną aborcją a poronieniem oraz zmniejszenie błędu selekcji szpitali. Wszyscy uczestnicy zostali zapisani pomiędzy 5 a 9 tygodniem ciąży, co pozwoliło nam znaleźć wczesną utratę ciąży, której inne badania nie mogły wyśledzić.10,12

Sposób, w jaki to badanie zostało przeprowadzone, budzi jednak inne obawy. Po pierwsze, Wilcox i współpracownicy podali, że 22% ciąż było klinicznie nierozpoznaną wczesną utratą, w porównaniu z 9%, które były klinicznie rozpoznane.13 W naszym badaniu ciąża została wykryta za pomocą enzymatycznego testu immunologicznego (EIA) dla ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG), który był szeroko stosowany w Chinach w okresie badania. Zapisanie do badania zależało od tego, czy kobieta zgłosiła się do lekarza w szpitalu po samodzielnym rozpoznaniu ciąży. Dlatego wszystkie poronienia w naszym badaniu były klinicznie rozpoznane jako utrata ciąży. Nie wiemy, czy istnieje jakakolwiek różnica w częstości spontanicznych poronień między kobietami uczestniczącymi w badaniu a tymi, które nie brały w nim udziału. Po drugie, przypadki były rekrutowane w późniejszym wieku ciążowym niż kontrole. Ponieważ poronienie jest bardziej prawdopodobne we wcześniejszym wieku ciążowym,13 respondentki w grupie narażonej rzadziej zgłaszały utratę ciąży niż kobiety nie narażone. Po trzecie, historia aborcji może być niedostatecznie opisana przez respondentów, chociaż zastosowaliśmy pewne techniki, aby uniknąć błędu pamięci, takie jak przeszkolenie ankieterów, włączenie do badania kobiet zamężnych i przeprowadzanie wywiadów w prywatnym otoczeniu. W konsekwencji, wyniki badania mogą być tendencyjne w kierunku zerowym. Wreszcie, 90% uczestniczek badania było w wieku poniżej 30 lat. Z badania wykluczono kobiety, u których wcześniej wystąpiły niekorzystne wyniki ciąży. Pod pewnymi względami uczestniczki naszego badania były stosunkowo młodsze i zdrowsze niż populacja ogólna. Może to częściowo tłumaczyć niski ogólny wskaźnik poronień w tym badaniu.

Niektóre mechanizmy mogą łączyć indukowane aborcji zakończone przez próżni aspiracji do poronienia pierwszego trymestru. Infekcje dróg rodnych (RTI) mogą być jednym z tych mechanizmów. Do pewnego stopnia indukowana aborcja zwiększa ryzyko wystąpienia RTI.14 Niektóre z tych infekcji, takie jak herpes simplex i kiła, zostały powiązane ze zwiększoną częstością występowania spontanicznej aborcji w pierwszej połowie ciąży.8 Innym mechanizmem może być opóźnienie implantacji. Średni czas implantacji wśród poczęć, które zakończyły się żywym urodzeniem, wynosił 9,1 dnia po owulacji.15 Natomiast w przypadku ciąż, które zakończyły się w ciągu 6 tygodni po ostatniej miesiączce, czas ten wynosił 10,5 dnia. Silny wzrost ryzyka wczesnej utraty ciąży był związany z późną implantacją. Podejrzewamy, że niewielki uraz macicy spowodowany indukowaną aborcją, jak również infekcja macicy, mogą opóźnić implantację zarodka, a następnie doprowadzić do poronienia. Hipoteza ta jest poparta badaniami duńskimi: macica nie jest całkowicie wyleczona z ostatniej indukowanej aborcji po krótkim odstępie czasu między ciążami, dlatego też aborcja ta wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kolejnego poronienia.4 Po dłuższym odstępie czasu między ciążami, macica jest bardziej prawdopodobne, że doszła do siebie. W związku z tym związek ten przestaje istnieć. Wielu ginekologów twierdzi, że niewydolność szyjki macicy prowadzi do poronienia w połowie trymestru. Niewydolność szyjki macicy charakteryzuje się zwykle rozszerzeniem szyjki macicy w drugim trymestrze lub na początku trzeciego trymestru. Efekt ten jest mniej widoczny przy zastosowaniu metody próżniowej.

Indukowana aborcja jest legalna w Chinach od lat 60-tych. Wu i współpracownicy podali, że około jedna czwarta niezamężnych kobiet w Szanghaju miała co najmniej jedną wcześniejszą indukowaną aborcję (żywy poród przedmałżeński jest rzadkością w Chinach).16 Na tej podstawie szacujemy, że około 15% poronień w pierwszym trymestrze ciąży w Szanghaju można przypisać wcześniejszej historii indukowanej aborcji. Jednakże, ponieważ bardzo wczesne straty ciążowe zostały wykluczone z tego badania, potrzebne są dalsze badania, przy użyciu bardzo czułych i specyficznych testów do wykrywania zapłodnienia. Nasze badanie wykazało, że indukowana aborcja przez aspirację próżniową jest związana ze zwiększonym ryzykiem poronienia w pierwszym trymestrze kolejnej ciąży.

We sincerely acknowledge a research grant from the Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, World Health Organization. Jesteśmy również wdzięczni za pomoc ze strony szpitali Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan i Suzhou No. 2 General oraz Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou i Shuzhou Maternity and Infant Health Institutes. Dziękujemy również wszystkim członkom zespołu badawczego.