Grzybicze zapalenie płuc w oddziale intensywnej terapii: When to suspect and decision to treatment: A critical review Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M – J Assoc Chest Physicians
On 5 grudnia, 2021 by admin 
REVIEW ARTICLE
Year : 2015 | Volume : 3 | Issue : 2 | Page : 41-47
Grzybicze zapalenie płuc w oddziale intensywnej terapii: When to suspect and decision to treatment: A critical review
Shelley Shamim1, Abinash Agarwal2, Bijan Kumar Ghosh1, Mrinmoy Mitra1
1 Department of Chest Medicine, Calcutta National Medical College, Kolkata, West Bengal, India
2 Department of Chest Medicine, Midnapore Medical College, Medinipur, West Bengal, India
| Data publikacji internetowej | 16-czerwca-2015 |
Adres do korespondencji:
Shelley Shamim
A-4 Pratiksha Apartment, Kaikhali, Sardarpara, Kolkata – 700 052, West Bengal
Indie
Źródło wsparcia: Brak, Konflikt interesów: Brak
DOI: 10.4103/2320-8775.158837
| Abstract |
Fungal pneumonia is classically found in neutropenic patients. Wzrasta zaniepokojenie tą jednostką chorobową u krytycznie chorych bez neutropenii. Głównym drobnoustrojem sprawczym jest Aspergillus. Chociaż Candida jest często spotykana w próbkach z dróg oddechowych na oddziałach intensywnej terapii (ICU), to zawsze jest to raczej kolonizacja niż zapalenie płuc. Poza neutropenią, przewlekła obturacyjna choroba płuc i długotrwałe stosowanie steroidów są głównymi czynnikami ryzyka inwazyjnej aspergilozy płucnej w warunkach oddziału intensywnej terapii. Leczenie u nieneutropenicznego pacjenta jest rozważane tylko wtedy, gdy hodowla Aspergillus jest dodatnia w próbce oddechowej na tle czynników ryzyka.
Keywords: Fungal pneumonia intensive care unit, invasive fungal infection intensive care unit, invasive pulmonary aspergillosis, pulmonary candidiasis
Jak cytować ten artykuł:
Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M. Fungal pneumonia in intensive care unit: When to suspect and decision to treatment: A critical review. J Assoc Chest Physicians 2015;3:41-7
Jak cytować ten URL:
Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M. Fungal pneumonia in intensive care unit: When to suspect and decision to treatment: A critical review. J Assoc Chest Physicians 2015 ;3:41-7. Available from: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2015/3/2/41/158837
| Introduction |  |
Fungal pneumonia is classically found in neutropenic patients as in hematological malignancy and bone marrow transplantation. W tych grupach wysokiego ryzyka, jak w przypadku transplantacji szpiku kostnego, częstość występowania może wynosić nawet 12-56%. Istnieje jednak obawa, że grzybicze zapalenie płuc może wystąpić na oddziale intensywnej terapii (OIT) nawet u chorych nie poddanych neutropenii. Pytanie brzmi, czy obawy te są rzeczywiście prawdziwe, a jeśli tak, to w jakim stopniu. Zawsze, gdy mamy do czynienia z przypadkiem zapalenia płuc na oddziale intensywnej terapii, pojawia się dylemat dotyczący rozpoczęcia leczenia przeciwgrzybiczego, zwłaszcza jeśli wyniki posiewów wydzieliny z dróg oddechowych są dodatnie dla grzybów. Praktycznie Aspergillus i Candida są głównymi winowajcami na oddziałach intensywnej terapii. Jednak często są one normalnie skolonizowane w drogach oddechowych, co utrudnia podjęcie decyzji o leczeniu. Rozróżnienie pomiędzy kolonizacją a zakażeniem nie jest łatwe i często leczenie przeciwgrzybicze jest rozpoczynane w przypadku kolonizacji, co prowadzi do zwiększenia liczby zdarzeń niepożądanych i kosztów. Z drugiej strony, opóźnienie leczenia w celu potwierdzenia ostatecznego rozpoznania wiąże się z wysoką śmiertelnością.
W niniejszym przeglądzie podjęto próbę oceny epidemiologii kolonizacji grzybiczej i zapalenia płuc u pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Dokonano również przeglądu różnych metod diagnostycznych i klinicznych zasad przewidywania w celu wykrycia inwazyjnego grzybiczego zapalenia płuc i podjęcia decyzji o leczeniu.
Metody
Wyszukiwano obszerne piśmiennictwo w PubMed, Google Scholar, Medline i Google Search używając słów kluczowych takich jak inwazyjna aspergiloza płuc (IPA), kandydoza płuc, grzybicze zapalenie płuc OIT, inwazyjne zakażenie grzybicze OIT. Do przeglądu brano pod uwagę artykuły przeglądowe, opisy przypadków oraz artykuły oryginalne opublikowane na ten lub pokrewny temat.
| Epidemiologia | |
Candida, Aspergillus lub rzadko Zygomycetes (Mucorales) są głównymi grzybami izolowanymi w wydzielinie z dróg oddechowych na oddziałach intensywnej terapii. Izolacja Candida jest zdecydowanie najczęstsza, stwierdza się ją u 18-56% pacjentów zaintubowanych i do 57% przypadków bakteryjnego zapalenia płuc, natomiast częstość występowania aspergilozy jest znacznie niższa i wynosi 6,3/1000 przyjęć. Wśród Candida najczęściej izolowanym gatunkiem jest Candida albicans (ok. 50%), następnie C. parapsilosis, C. tropicalis i C. glabrata. Aspergillus fumigatus jest najczęstszym izolatem w 80-90% przypadków IPA. Inne gatunki nie-fumigatus, jak Aspergillus flavus czy Aspergillus terreus oraz inne grzyby strzępkowe, takie jak Mucorales, Fusarium, Scedosporium występują zdecydowanie rzadziej.
Podczas gdy Candida jest izolowana z różnych miejsc ciała, w tym z próbek pochodzących z układu oddechowego, prawie wszystkie Aspergillus spp. pochodzą z próbek pochodzących z układu oddechowego.
| Candida Pneumonia and Disseminated Blood Stream Infection | |
Około 10% zakażeń na oddziale intensywnej terapii jest wywoływanych przez gatunki Candida. Najczęściej są to zakażenia krwi z jamy brzusznej, linii dożylnych lub centralnego cewnika żylnego. Candida jest czwartym najczęściej izolowanym patogenem z posiewów krwi lub zakażeń głębokich w USA, powodując 8-15% wszystkich zakażeń krwi. Zakażenie kandydozą krwi jest częste, ale nie jest to kandydozowe zapalenie płuc. Pomimo częstej izolacji Candida z próbek pobranych z dróg oddechowych, nie zaleca się stosowania leków przeciwgrzybiczych, ponieważ zapalenie płuc wywołane przez ten gatunek grzybów jest zjawiskiem wyjątkowym. Wrodzone mechanizmy obronne płuc czynią je stosunkowo odpornymi na inwazję Candida. Do rozpoznania zapalenia płuc wywołanego przez Candida konieczna jest biopsja i wykazanie inwazji tkanek. W niedawno przeprowadzonym badaniu z udziałem 135 pacjentów oddziałów intensywnej terapii z dowodami zapalenia płuc w badaniu pośmiertnym (57% z nich miało posiewy z popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) lub aspiratu oskrzelowego dodatnie na obecność Candida w ciągu ostatnich 2 tygodni), ostateczne rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego przez Candida spp. wynosiło 0%.
Należy jednak wziąć pod uwagę, że obecność Candida w próbkach z układu oddechowego może być częścią wieloogniskowej kolonizacji stwierdzanej w innych miejscach. Wieloogniskowa kolonizacja, w obecności czynników ryzyka, wiąże się z wysoką częstością występowania inwazyjnej kandydozy krwi (nie zapalenia płuc). W przypadku dodatniego wyniku badania Candida w próbce pochodzącej z układu oddechowego decyzja o podaniu leku przeciwgrzybiczego zależy od oceny różnych czynników wysokiego ryzyka kandydemii. A są to: (1) Zapalenie otrzewnej, (2) Chirurgia jamy brzusznej (wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej, zwłaszcza powikłane perforacją przewodu pokarmowego i nieszczelnością zespoleń), (3) Wcześniejsze podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, (4) Żywienie pozajelitowe, (5) Cewniki wieloświatłowe (centralne linie żylne), (6) Wcześniejsza kolonizacja Candida species, (7) Terapia nerkozastępcza, oraz (8) Wentylacja mechaniczna. Pacjenci oddziałów intensywnej terapii z chorobami nowotworowymi mają dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia kandydemii, takie jak neutropenia wywołana chemioterapią, uszkodzenie tkanek wywołane promieniowaniem, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych itp. Te czynniki ryzyka stały się podstawą empirycznego leczenia zakażeń kandydozą w warunkach oddziału intensywnej terapii w celu zmniejszenia wysokiej śmiertelności związanej z inwazyjną kandydozą.
Za pomocą tych czynników ryzyka zaproponowano kilka modeli predykcji w celu wykrycia pacjentów z istotnym ryzykiem wystąpienia kandydemii, którzy mogą odnieść korzyści z podania leków przeciwgrzybiczych.
Reguła predykcji Ostrosky’ego-Zeichnera
Reguła ta wiązała się z czułością 34% i swoistością 90%. W przypadku zastosowania jej u pacjentów oddziałów intensywnej terapii z sepsą (gdzie prawdopodobieństwo wystąpienia kandydemii wynosi około 10%) dodatnia wartość predykcyjna wyniesie około 27,4%, a ujemna wartość predykcyjna 92,4%.
Punktacja Candida
Jest to bardziej praktyczny i użyteczny system punktacji przyłóżkowej, który pozwala na wczesne leczenie przeciwgrzybicze w przypadku podejrzenia kandydemii u nieneutropenicznych pacjentów OIT. Ta „Candida score” oparta jest na wartości predykcyjnej ważnych czynników ryzyka. Stosując analizę regresji logistycznej autorzy znaleźli kilka czynników, które są niezależnie związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia potwierdzonego zakażenia kandydemią. Wyniki dla poszczególnych czynników były następujące: żywienie pozajelitowe (+0,908), wcześniejszy zabieg chirurgiczny (+0,997), wieloogniskowa kolonizacja Candida (+1,112) i ciężka sepsa (+2,038). Candida score” >2,5 może precyzyjnie wybrać pacjentów, którzy odnieśliby korzyść z wczesnego leczenia przeciwgrzybiczego (czułość 81%, swoistość 74%). PPV i ujemna wartość predykcyjna wynoszą odpowiednio 25,4% i 98,7%, jeśli wynik jest stosowany u pacjentów z sepsą, u których częstość występowania kandydemii wynosi około 10%. Tak więc wieloogniskowa kolonizacja (może obejmować kolonizację dróg oddechowych), jeśli jest związana z ciężką sepsą lub z dwoma innymi czynnikami ryzyka, wymaga leczenia lekami przeciwgrzybiczymi.
Objawy kliniczne
Kliniczne objawy inwazyjnej kandydozy na oddziale intensywnej terapii są podobne do objawów infekcji bakteryjnych i wahają się od przedłużającej się gorączki nie reagującej na leki przeciwdrobnoustrojowe do pełnoobjawowego zespołu sepsy z niewydolnością wielonarządową. Wyniki posiewu krwi są dodatnie tylko w 50% przypadków inwazyjnych zakażeń Candida, jednak jeśli wynik posiewu krwi jest dodatni, zawsze wymaga to leczenia.
1,3β-D-glukan
1,3β-D-glukan (BG) jest składnikiem ściany komórkowej większości grzybów, w tym Candida i Aspergillus (z wyjątkiem Cryptococcus spp. i Zygomycetes). Wyniki fałszywie dodatnie opisywano u pacjentów poddawanych hemodializie, u osób leczonych amoksycyliną/kwasem klawulanowym, azytromycyną, albuminami lub glukanami oraz w przypadku bakteriemii Gram-dodatnich. Zastosowanie wykrywania BG zapewnia akceptowalne wartości diagnostyczne w przesiewowych badaniach inwazyjnej kandydemii u pacjentów onkohematologicznych z neutropenią oraz u pacjentów oddziałów intensywnej terapii wysokiego ryzyka. Meta-analiza badań oceniających testy do wykrywania BG w surowicy dała łączny wskaźnik czułości 76,8% i wskaźnik swoistości 85,3% dla wykrywania inwazyjnej kandydozy.
| Inwazyjna aspergiloza płuc | |
Aspergillus jest głównym grzybem, którego powinniśmy się obawiać jako przyczyny grzybiczego zapalenia płuc u krytycznie chorego pacjenta. Klasycznie występuje u pacjentów z neutropenią. Coraz częściej jednak występuje u ogółu pacjentów oddziałów intensywnej terapii w stanie immunosupresji. Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia IPA na OIT są wcześniejsze leczenie steroidami (iloraz szans: 4,5, 95% przedział ufności: 1,73-11) oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (OR: 2,9, 95% CI: 1,06-8,08), co stwierdzono w badaniu obejmującym 1753 pacjentów przyjętych na 73 hiszpańskie OIT. Ciężka POChP leczona steroidami jest najczęstszą chorobą współistniejącą u hospitalizowanych pacjentów z IPA.
Częstotliwość izolacji Aspergillus z próbek z dolnych dróg oddechowych wynosi 16,3 przypadków na 1000 hospitalizowanych pacjentów z POChP (jeśli 20% izolacji to prawdziwe IPA, to rzeczywista częstość występowania IPA w POChP powinna wynosić około 3 na 1000 hospitalizowanych pacjentów) i była związana z niewydolnością serca, antybiotykoterapią w ciągu 3 miesięcy, skumulowaną dawką steroidów >700 mg (ekwiwalent prednizonu) w ciągu 3 miesięcy. Przeszczepy wątroby, z częstością 1-9%, i płuc, z częstością 5-20%, są przeszczepami narządów litych, które występują z największą częstością IPA.
Podstawowe czynniki ryzyka rozwoju IPA zostały podsumowane w i można je podzielić na czynniki wysokiego, pośredniego i niskiego ryzyka.
 |
Tabela 1: Czynniki ryzyka inwazyjnej infekcji grzybiczej u krytycznie chorych pacjentów Click here to view |
Obraz kliniczny
Inwazyjna aspergiloza płucna objawia się gorączką, dusznością, opłucnowym bólem w klatce piersiowej i krwiopluciem. Krwioplucie jest często spowodowane zakrzepicą naczyń, co może wzbudzać podejrzenia szczególnie u pacjentów przebywających na OIT.
Kultura Aspergillus
Pobranie próbki z BAL jest zalecane w celu wykonania hodowli i oznaczenia galaktomannanu. BAL jest próbką o najwyższej czułości i swoistości (odpowiednio 50% i 97%), które wzrastają, gdy wykonuje się posiew na kolonie Aspergillus. Ponadto prawdopodobieństwo IPA wzrasta wraz z liczbą dodatnich posiewów na Aspergillus: 5,9% (1 posiew), 18,4% (2 posiewy) i 38,2% (≥3 posiewy). Jednakże, tylko 61% pacjentów z potwierdzonym IPA ma dodatni wynik hodowli, a 30-50% pacjentów z IPA ma również izolację bakterii w posiewach z dróg oddechowych, Identyfikacja Aspergillus w próbkach z dróg oddechowych może reprezentować prostą kolonizację lub sugerować IPA. Prawdopodobieństwo prawdziwej infekcji zależy od typu pacjenta: 72% dla pacjentów z neutropenią, 55% dla biorców przeszczepów narządów litych, 22% dla pacjentów z POChP i tylko 10% dla pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Obecność Aspergillus w posiewie krwi, być może z wyjątkiem A. terreus 41, nie jest uważana za diagnostyczną, ponieważ zwykle oznacza zanieczyszczenie.
Diagnostyka histologiczna
Biopsja przezoskrzelowa może być wykonana, jeśli zmiana jest dostępna i nie ma rażącej hipoksemii. Może ona potwierdzić rozpoznanie IPA, jeśli w wycinku zostaną znalezione strzępki grzybów lub w hodowli pojawi się Aspergillus. Podobnie w przypadku zmian obwodowych przydatna może być cytologia aspiracyjna cienkoigłowa metodą tomografii komputerowej (CT).
Galaktomannan
Galaktomannan jest składnikiem ściany komórkowej Aspergillus, który jest uwalniany podczas inwazji tkanek i jest wykrywany w surowicy, BAL lub płynie mózgowo-rdzeniowym. Opisywano fałszywie dodatnie wyniki w przypadku leczenia beta-laktamami, głównie piperacyliną-tazobaktamem, co zmniejsza swoistość testu. Pozytywny wynik badania galaktomannanu w surowicy uznaje się, gdy wskaźnik wynosi >0,7 w pojedynczej próbce. Ważność badania surowicy w diagnostyce zależy od typu pacjenta, jest największa u pacjentów z neutropenią z 85% czułością i 95% swoistością. U chorych z nowotworami hematologicznymi czułość wynosi 70%, u chorych po przeszczepie szpiku 80%, a mniejsza jest w przypadku przeszczepu narządów litych (25-50%). U pacjentów hospitalizowanych na OIT z powodu POChP i IPA dodatni wynik dwóch oznaczeń w surowicy wykazuje czułość 41,7% i swoistość 93,5%.
Galaktomannan w BAL staje się bardzo przydatny, wykazując odpowiednią wartość diagnostyczną u chorych onkohematologicznych z neutropenią 47, 48 oraz u krytycznie chorych. W tym sensie, u 110 krytycznie chorych pacjentów (22% z neutropenią), stosując wartość odcięcia 0,5, czułość i swoistość w BAL wynosiła odpowiednio 88 i 87%, podczas gdy czułość oznaczania galaktomannanu w surowicy wynosiła tylko 42%. Podobnie w badaniu hiszpańskim obejmującym 51 krytycznie chorych pacjentów z małą liczbą pacjentów z neutropenią (11%), najbardziej adekwatną wartością odcięcia była wartość 1, z 100-procentową czułością i 89,36-procentową swoistością dla potwierdzonego IPA.
Przydatność galaktomannanu w populacji z niską częstością występowania IPA, jak u pacjentów OIT z umiarkowanym ryzykiem, jak wspomniano powyżej (gdzie szansa wynosi około <5%), nie jest tak dobrze ustalona. Na przykład w POChP, jeśli przyjmiemy, że ryzyko wynosi 1%, dodatni wynik oznaczenia galaktomannanu będzie prowadził do wartości predykcyjnej około <10%. Tak więc decyzja o leczeniu nie może być podjęta tylko na podstawie dodatniego wyniku testu galaktomannanu. Jest on jednak bardzo przydatny w grupie wysokiego ryzyka (neutropenia).
Kwasy nukleinowe
Detekcja kwasów nukleinowych za pomocą łańcuchowej reakcji polimerazy wykazuje 88% czułość i 75% swoistość dla rozpoznania IPA. Brak wystandaryzowanej metody jest powodem, dla którego nadal nie jest ona uwzględniana w protokole diagnostycznym.
Tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa ma również niską przydatność u krytycznie chorych pacjentów, ponieważ charakterystyczne objawy IPA, takie jak objaw halo (centralna konsolidacja lub guzek otoczony zmętnieniem szklistym) i objaw półksiężyca powietrznego (ekscentryczna przezierność w kształcie półksiężyca w guzku) nie występują często (około 5%), co jest bardzo niskim wskaźnikiem w porównaniu z 80% u pacjentów z neutropenią. Ma on więc dobrą wartość predykcyjną dla rozpoznania inwazyjnej aspergilozy tylko u pacjentów z neutropenią. Wysięk opłucnowy jest rzadki w IPA.
Sformułowano różne kryteria diagnostyczne pozwalające przewidzieć lub zdiagnozować IPA.
Kryteria European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group oraz National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group: Nadal stanowi ono podstawę diagnostyki IPA, klasyfikując je jako możliwe, prawdopodobne lub udowodnione . Mimo, że kryteria te zostały sformułowane w celach badawczych, są one klinicznie użyteczne u pacjentów z neutropenią, gdzie istnieje wysokie ryzyko inwazyjnej aspergilozy, w celu dokładnego przewidywania obecności IPA. Jednak jej przydatność w OIT jest ograniczona. Brak w wielu przypadkach klasycznych czynników ryzyka, typowych objawów w tomografii komputerowej lub częstych ujemnych wyników testu na obecność galaktomannanu w surowicy u nieneutropenicznych pacjentów OIT czyni to kryterium bezużytecznym u normalnych pacjentów OIT. Z tego powodu opisano kilka skal jako narzędzia do diagnozowania IPA i podejmowania decyzji u krytycznie chorych pacjentów. Vandewoude i wsp. przeanalizowali 172 krytycznie chorych pacjentów z izolacją Aspergillus spp. z próbek układu oddechowego i zaproponowali algorytm diagnostyczny przedstawiony na rycinie . W tym sensie ostatnie wieloośrodkowe badanie potwierdziło algorytm kliniczny zaproponowany przez Vandewoude i wsp. do rozpoznawania IPA. Do badania włączono 524 krytycznie chorych pacjentów z co najmniej jednym dodatnim wynikiem hodowli Aspergillus spp. w aspiracie z tchawicy, z czego 115 miało dane histologiczne. Globalne pozytywne i negatywne wartości predykcyjne wyniosły odpowiednio 61% i 92%. Gdy brano pod uwagę tylko pacjentów z POChP otrzymujących długotrwałą steroidoterapię, pozytywne i negatywne wartości predykcyjne wynosiły odpowiednio 45% i 100%, dla częstości występowania IPA wynoszącej 20% wśród pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu aspiratu z tchawicy.
 |
Tabela 2: Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) criteria for IPA Kliknij tutaj, aby zobaczyć |
 |
Tabela 3: Kryteria diagnostyczne IPA u krytycznie chorych pacjentów Kliknij tutaj, aby zobaczyć |
Bulpa i wsp. ustalili kryteria diagnostyczne na podstawie przeglądu piśmiennictwa dotyczącego chorych na POChP z IPA, które nie zostały potwierdzone w seriach prospektywnych. Jednym z problemów tego algorytmu jest wymóg dodatniego wyniku hodowli próbki z układu oddechowego. IPA może być obecne przy braku dodatniego wyniku hodowli. Jednakże, jak dotąd nie ma innego czułego narzędzia, które pozwoliłoby na dokładne wyodrębnienie przypadków IPA z populacji oddziałów intensywnej terapii o niskiej częstości występowania. Tak więc, leczenie IPA bez izolacji kultury u nieneutropenicznych pacjentów OIT nie jest zalecane. Galaktomannan z BAL może mieć pewne zastosowanie w tej sytuacji, jednak obecne dowody nie są wystarczające do sformułowania rekomendacji.
Zygomycetes
Powoduje infekcje układu oddechowego głównie u pacjentów z neutropenią Mukowiscydoza jest oportunistyczną ostrą infekcją wywoływaną przez grzyby z rzędu Mucorales klasy Zygomycetes. Najczęstszą postacią kliniczną jest zakażenie opon mózgowo-rdzeniowych, a następnie zakażenie płuc. Do czynników ryzyka należą: neutropenia, choroby onkohematologiczne, niewłaściwie kontrolowana cukrzyca, ciężkie urazy, oparzenia. W tomografii komputerowej zwykle widoczne są liczne obrazy guzkowe i tzw. objaw odwróconego halo. Ostateczne rozpoznanie Mucormycosis wymaga histologicznego wykazania inwazji tkanek. Jednak jej wyodrębnienie u krytycznie chorego, zwłaszcza przy istnieniu czynników ryzyka i zgodnym obrazie radiologicznym, zawsze powinno prowadzić do rozpoczęcia leczenia przeciwgrzybiczego.
| Zalecenia dla krytycznie chorych pacjentów | |
- Candida w próbce materiału z układu oddechowego nawet przy konsolidacji radiologicznej jest zawsze kolonizacją, więc leczenie przeciwgrzybicze nie jest wymagane
- Aspergillus w próbce materiału z układu oddechowego bez czynników ryzyka szansa na IPA jest bardzo rzadka. Większość czasu (>98%) to kolonizacja, więc leczenie nie jest wymagane
- Aspergillus w próbce z dróg oddechowych/pozytywny galaktomannan + zmiana w płucach w CT + grupa wysokiego ryzyka, w tym pacjenci z neutropenią leczenie jest wymagane
- Wysokie ryzyko aspergilozy + typowe objawy w CT (objaw halo, objaw półksiężyca, guzki) rozważyć leczenie przeciwgrzybicze
- Pacjent z grupy pośredniego ryzyka bez neutropenii (jak w POChP ze stosowaniem steroidów) + zapalenie płuc w badaniu radiologicznym + Aspergillus w próbce krwi z dróg oddechowych – → rozważyć leczenie przeciwgrzybicze
- Pacjenci z grupy niskiego ryzyka + zapalenie płuc nieodpowiadające na leczeniepacjenci niskiego ryzyka + zapalenie płuc niereagujące na zwykłe antybiotyki + Aspergillus w próbce z dróg oddechowych → potwierdzić powtórnym FOB i najlepiej półilościowym posiewem Aspergillus – → umiarkowany lub ciężki wzrost – → rozpocząć leczenie przeciwgrzybicze
- Candida w posiewie krwi – podać leczenie
- Aspergillus w próbce z dróg oddechowych z ciężką sepsą – lepiej leczyć.
| Wnioski | |
Aczkolwiek inwazyjna aspergiloza wzrasta u nieneutropenicznych pacjentów OIT, jej częstość występowania jest nadal bardzo niska i powinna być brana pod uwagę tylko na tle czynników ryzyka, jeśli wynik posiewu Aspergillus jest dodatni. Zapalenie płuc wywołane przez Candida praktycznie nie występuje, jednak Candida w próbkach pobranych z dróg oddechowych może być częścią wieloogniskowej kolonizacji, co przy obecności innych czynników ryzyka lub sepsy obliguje do leczenia.
|
|
Glazer M, Breuer R, Berkman N, Lossos IS, Kapelushnik J, Nagler A, et al. Use of fiberoptic bronchoscopy in bone marrow transplant recipients. Acta Haematol 1998;99:22-6.
|
|
|
Meersseman W, Lagrou K, Spriet I, Maertens J, Verbeken E, Peetermans WE, et al. Significance of the isolation of Candida species from airway samples in critically ill patients: A prospective, autopsy study. Intensive Care Med 2009;35:1526-31.
|
|
|
Tortorano AM, Dho G, Prigitano A, Breda G, Grancini A, Emmi V, et al. Invasive fungal infections in the intensive care unit: A multicentre, prospective, observational study in Italy (2006-2008). Mycoses 2012;55:73-9.
|
|
|
Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002;28:108-21.
|
|
|
Kontoyiannis DP, Reddy BT, Torres HA, Luna M, Lewis RE, Tarrand J, et al. Pulmonary candidiasis in patients with cancer: An autopsy study. Clin Infect Dis 2002;34:400-3.
|
|
|
Garnacho-Montero J, Díaz-Martín A, Cayuela-Dominguez A. Management of invasive Candida infections in non-neutropenic critically ill patients: From prophylaxis to early therapy. Int J Antimicrob Agents 2008;32 Suppl 2:S137-41.
|
|
|
Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, Edwards JE, Patterson JE, Pfaller MA, et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: The NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 2001;33:177-86.
|
|
|
Ibàñez-Nolla J, Nolla-Salas M, León MA, García F, Marrugat J, Soria G, et al. Early diagnosis of candidiasis in non-neutropenic critically ill patients. J Infect 2004;48:181-92.
|
|
|
Ostrosky-Zeichner L, Sable C, Sobel J, Alexander BD, Donowitz G, Kan V, et al. Multicenter retrospective development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:271-6.
|
|
|
León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Alvarez-Lerma F, et al. A bedside scoring system („Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006;34:730-7.
|
|
|
Graf K, Khani SM, Ott E, Mattner F, Gastmeier P, Sohr D, et al. Five-years surveillance of invasive aspergillosis in a university hospital. BMC Infect Dis 2011;11:163.
|
|
|
Hope WW, Walsh TJ, Denning DW. Laboratoryjna diagnostyka inwazyjnej aspergilozy. Lancet Infect Dis 2005;5:609-22.
|
|
|
Karageorgopoulos DE, Vouloumanou EK, Ntziora F, Michalopoulos A, Rafailidis PI, Falagas ME. ß-D-glucan assay for the diagnosis of invasive fungal infections: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2011;52:750-70.
|
|
|
Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R, Ortiz-Leyba C, León C, Alvarez-Lerma F, Nolla-Salas J, et al. Isolation of Aspergillus spp. from the respiratory tract in critically ill patients: Risk factors, clinical presentation and outcome. Crit Care 2005;9:R191-9.
|
|
|
Guinea J, Torres-Narbona M, Gijón P, Muñoz P, Pozo F, Peláez T, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: Incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2010;16:870-7.
|
|
|
Xu H, Li L, Huang WJ, Wang LX, Li WF, Yuan WF. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A case control study from China. Clin Microbiol Infect 2012;18:403-8.
|
|
|
Gavalda J, Len O, San Juan R, Aguado JM, Fortun J, Lumbreras C, et al. Risk factors for invasive aspergillosis in solid-organ transplant recipients: A case-control study. Clin Infect Dis 2005;41:52-9.
|
|
|
Dutkiewicz R, Hage CA. Aspergillus infections in the critically ill. Proc Am Thorac Soc 2010;7:204-9.
|
|
|
Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: A clinical review. Eur Respir Rev 2011;20:156-74.
|
|
|
Vandewoude KH, Blot SI, Depuydt P, Benoit D, Temmerman W, Colardyn F, et al. Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients. Crit Care 2006;10:R31.
|
|
|
Bouza E, Guinea J, Peláez T, Pérez-Molina J, Alcalá L, Muñoz P. Workload due to Aspergillus fumigatus and significance of the organism in the microbiology laboratory of a general hospital. J Clin Microbiol 2005;43:2075-9.
|
|
|
Burghi G, Lemiale V, Seguin A, Lambert J, Lacroix C, Canet E, et al. Outcomes of mechanically ventilated hematology patients with invasive pulmonary aspergillosis. Intensive Care Med 2011;37:1605-12.
|
|
|
Horvath JA, Dummer S. The use of respiratory-tract cultures in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. Am J Med 1996;100:171-8.
|
|
|
Perfect JR, Cox GM, Lee JY, Kauffman CA, de Repentigny L, Chapman SW, et al. The impact of culture isolation of Aspergillus species: A hospital-based survey of aspergillosis. Clin Infect Dis 2001;33:1824-33.
|
|
|
Mortensen KL, Johansen HK, Fuursted K, Knudsen JD, Gahrn-Hansen B, Jensen RH, et al. A prospective survey of Aspergillus spp. in respiratory tract samples: Prewalencja, wpływ kliniczny i wrażliwość na leki przeciwgrzybicze. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:1355-63.
|
|
|
Viscoli C, Machetti M, Cappellano P, Bucci B, Bruzzi P, Van Lint MT, et al. False-positive galactomannan platelia Aspergillus results for patients receiving piperacillin-tazobactam. Clin Infect Dis 2004;38:913-6.
|
|
|
Pfeiffer CD, Fine JP, Safdar N. Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2006;42:1417-27.
|
|
|
He H, Ding L, Li F, Zhan Q. Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive respiratory diseases: A prospective study. Crit Care 2011;15:R5.
|
|
|
Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, Wilmer A, Hermans G, Vanderschueren S, et al. Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid: A tool for diagnosing aspergillosis in intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:27-34.
|
|
|
Acosta J, Catalan M, del Palacio-Peréz-Medel A, Lora D, Montejo JC, Cuetara MS, et al. A prospective comparison of galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of pulmonary invasive aspergillosis in medical patients under intensive care: Comparison with the diagnostic performance of galactomannan and of (1→ 3)-β-d-glucan chromogenic assay in serum samples. Clin Microbiol Infect 2011;17:1053-60.
|
|
|
Parrón M, Torres I, Pardo M, Morales C, Navarro M, Martínez-Schmizcraft M. The halo sign in computed tomography images: Differential diagnosis and correlation with pathology findings. Arch Bronconeumol 2008;44:386-92.
|
|
|
De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008;46:1813-21.
|
|
|
Blot SI, Taccone FS, Van den Abeele AM, Bulpa P, Meersseman W, Brusselaers N, et al. A clinical algorithm to diagnose invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:56-64.
|
|
|
Vandewoude KH, Blot SI, Depuydt P, Benoit D, Temmerman W, Colardyn F, et al. Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients. Crit Care 2006;10:R31.
|
|
|
Bulpa P, Dive A, Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800.
|
Tabele
, ,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dodaj komentarz