Gruźlica, skórna

Tabela I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculosis cutis orificialis

Tuberculids

Lichen scrofulosorum

Papulonecrotic tuberculid

Lupus vulgaris i scrofuloderma to dwie najczęstsze formy gruźlicy skóry.

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris jest przewlekłą i postępującą postacią gruźlicy skóry, która dotyka okolic głowy i szyi, kończyn dolnych i pośladków. Zazwyczaj zmiana ma postać pojedynczej, dobrze odgraniczonej, rumieniowej, stwardniałej i powoli powiększającej się blaszki (ryc. 1).

Ryc. 1.

Na powierzchni widoczne są zmiany naskórkowe w postaci łuszczenia się i stwardnienia. W diaskopii mogą być widoczne guzki o konsystencji galaretowatej, które stanowią mikroskopowe ziarniniaki. Następuje spontaniczne gojenie, z bliznowaceniem i zanikiem w centrum.

Zmiany charakterystycznie pojawiają się ponownie w obszarze zaniku. Warianty morfologiczne obejmują formy przerostowe lub brodawkowate, wrzodziejące i zanikowe. Powikłaniami długo utrzymujących się zmian są zwłóknienia, przykurcze i okaleczenia sąsiadujących struktur (np. chrząstki nosa). Rzadko w zmianach przewlekłych może rozwinąć się rak kolczystokomórkowy.

Biopsja skóry ujawnia ziarniniaki gruźlicze obejmujące skórę właściwą górną i środkową, wraz ze zmianami naskórkowymi. Ziarniniaki są nieserowaciejące i składają się z komórek nabłonkowych, komórek olbrzymich Langhansa i limfocytów. W miejscach bliznowacenia mogą być obecne zwłóknienia. M.tuberculosis zwykle nie jest wykazywana w rozmazie lub hodowli. Test skórny PPD jest dodatni.

Diagnostyka różnicowa obejmuje sarkoidozę, skórną leiszmaniozę, trąd gruźliczy pogranicza, chromoblastomikozę i toczeń rumieniowaty dyskoidalny.

Sarkoidozę można zwykle odróżnić na podstawie braku zmian naskórkowych, chociaż istnieją postacie wrzodziejące i brodawkujące. Blaszki są soczyste i nie wykazują bliznowacenia ani okaleczenia.

W leiszmaniozie, blaszki są silnie zapalne, z otaczającym obrzękiem. Rozmaz tkanki może wykazywać ciała Leishmana-Donovana (LD). Te cytoplazmatyczne ciała wtrętowe reprezentują amastigoty. W badaniu histologicznym, oprócz samych organizmów, widoczny jest przewlekły naciek limfoplazmocytarny, zwłaszcza przy użyciu barwnika Giemsy.

Zmiany w chromoblastomikozie mają postać brodawkowatych grudek z wyraźnymi łuszczycowymi zmianami naskórka. Zmiany zlokalizowane są najczęściej na kończynach. Przyłóżkowy test wodorotlenku potasu (KOH) wykaże typowe komórki sklerotyczne.

Zmiany skórne w toczniu rumieniowatym to bliznowate blaszki z zaczopowaniem mieszków włosowych, centralną depigmentacją i obwodową hiperpigmentacją. Zmiany zlokalizowane są w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych, w tym na uszach.

Scrofulodermia

Zmiany w scrofulodermii są jednostronne i są wynikiem bezpośredniej inwazji M tuberculosis na skórę z leżącego u jej podłoża ogniska gruźliczego, które może znajdować się w węzłach chłonnych, kościach/stawach i jądrach. Częstymi miejscami występowania są szyja, pachy i pachwiny.

Zmiany skórne w scrofulodermii to wydzielające się (cienkie, surowicze) zatoki/owrzodzenia przyczepione do struktury podstawowej. Owrzodzenia są podskórne i płytkie, z niebieskawymi brzegami (ryc. 2). Możliwe jest spontaniczne ustąpienie choroby, z charakterystycznymi wgłębionymi bliznami.

Rycina 2.

Tuberkulinowy test skórny jest silnie dodatni. Biopsja skóry z aktywnego marginesu wykazuje gruźliczego ziarniniaka z martwicą. Prątki gruźlicy są widoczne zarówno w rozmazie, jak i w hodowli.

Skrofulodermię należy różnicować z aktynomikozą, jeśli dotyczy szyi lub okolicy pachwinowej. Aktynomikozę można odróżnić od skrofulodermii na podstawie obecności dużej, stwardniałej blaszki lub guzka, z licznymi zatokami, które wydzielają ropę lub granulki siarki. Barwienie tych ziarnistości metodą Grama wykaże liczne filamenty bakteryjne.

Skrofulodermia może naśladować zapalenie gruczołu sutkowego, które charakteryzuje się nawracającymi epizodami wielu głęboko umiejscowionych guzków i tworzeniem ropni, z łączącymi się drogami zatokowymi, w pachach lub pachwinach. W późniejszym stadium pojawiają się duże pasma blizn z pomostowym włóknieniem.

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculosis verrucosa cutis występuje na kończynach skroniowych jako duża hiperkeratotyczna, brodawkująca, stwardniała blaszka. Czasami brodawkowate plamy mogą obejmować całą podeszwę lub stopę (ryc. 3). Na powierzchni mogą być widoczne szczeliny z wydzieliną ropną. Często widoczny jest rumień okołoustny.

Ryc. 3.

Biopsja skóry z głębokich obszarów rogowacenia ujawni wyraźną hiperplazję naskórka i nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowych z limfocytami i komórkami plazmatycznymi w górnej i środkowej skórze właściwej. W naskórku mogą być widoczne mikroropnie neutrofilowe. Skórna próba tuberkulinowa jest silnie dodatnia. Organizmy nie są wykazywane ani hodowane w hodowli.

Diagnostyka różnicowa obejmuje brodawki zwykłe, które występują jako hiperkeratotyczne brodawkowate grudki lub guzki na grzbietowych powierzchniach dłoni, palców, łokci lub kolan. Wycinanie zmian ostrzem skalpela wykaże drobne punkty krwawienia, co jest cechą charakterystyczną brodawek.

Ropień gruźliczy lub ropień przerzutowy

Ropnie gruźlicze lub ropnie przerzutowe są zimnymi ropniami, które powstają w wyniku hematogennego rozprzestrzeniania się M tuberculosis. Występują one jako liczne miękkie obrzęki skórne lub podskórne, które pękają tworząc martwicze owrzodzenia. Klinicznie zmiany przypominają scrofulodermę, stąd często używa się określenia scrofulous gumma (ryc. 4, ryc. 5). Tuberkulinowa próba skórna jest słabo dodatnia. Biopsja skóry wykazuje ropiejące ziarniniaki z dużą liczbą organizmów.

Ryc. 4.

Ryc. 5.

Tuberculosis Cutis Orificialis

Typowa zmiana tuberkulozowa jest bolesnym, płytkim owrzodzeniem ziarniniakowym, w i wokół otworów śluzowych, zwykle w okolicy okołoodbytniczej lub około ustnej. Występuje u ciężko chorych pacjentów z gruźlicą klatki piersiowej lub jamy brzusznej i jest spowodowana autoinokulacją.

Ostra gruźlica dróg żółciowych

Zmiany skórne ostrej gruźlicy dróg żółciowych są niespecyficzne i składają się z rumieniowych grudek, pęcherzyków lub krost. Są one spowodowane hematogennym rozsiewem drobnoustroju. Zajęcie narządów wewnętrznych jest rozległe, a objawy konstytucjonalne są bardzo nasilone. Pacjenci są ciężko chorzy. Skórna próba tuberkulinowa jest ujemna. Badanie histologiczne wykazuje ziarniniaka gruźliczego z licznymi mikroprzerzutami i organizmami.

Rak gruźliczy

Rak gruźliczy jest bardzo rzadki i występuje w miejscu inokulacji organizmów u osób wcześniej nieuczulonych. Zmiana zaczyna się jako bezobjawowa grudka w miejscu zranienia, która później ulega owrzodzeniu. Owrzodzenie naśladuje scrofulodermię, z płytkimi owrzodzeniami i podminowanymi, niebieskawymi brzegami. Owrzodzenie może ulec samoistnemu wygojeniu lub rozwinąć się w toczeń zwykły. Regionalne powiększenie węzłów chłonnych rozwija się od 4 do 8 tygodni po zakażeniu.

Wczesna biopsja skóry ujawnia naciek neutrofilowy z licznymi drobnoustrojami. Później pojawia się typowy martwiczy ziarniniak gruźliczy. Tuberkulinowy test skórny jest zwykle ujemny we wczesnym stadium i staje się dodatni w późniejszym okresie.

Tuberculids

Tuberculids są zmianami skórnymi, które pojawiają się w wyniku opóźnionych reakcji nadwrażliwości na M tuberculosis. Kryteria rozpoznania obejmują silnie dodatni wynik tuberkulinowej próby skórnej, brak obecności M tuberculosis w rozmazie i ujemny wynik hodowli, typową gruźliczą histopatologię w biopsji zmienionej skóry oraz ustąpienie zmian skórnych po zastosowaniu leczenia przeciwgruźliczego.

Lichen scrofulosorum

Lichen scrofulosorum to bezobjawowe, skórne lub lichenoidalne, pęcherzykowe i parafolikularne grudki. Zmiany są zwykle rozmieszczone w skupiskach na tułowiu. Nawroty zmian występują w różnych odstępach czasu. Choroba jest często spotykana u dzieci i młodych dorosłych.

Ognisko gruźlicze u podłoża jest widoczne w 87% przypadków. Najczęściej ognisko jest widoczne w węzłach chłonnych, a następnie w kościach i płucach. Może również występować w połączeniu z innymi postaciami gruźlicy skórnej. Histologia wykazuje ziarniniaki z komórek nabłonkowych wokół mieszków włosowych.

Lichen scrofulosorum może przypominać inne schorzenia mieszków włosowych, takie jak keratosis pilaris, lichen nitidus, lichen spinulosus i pityriasis rubra pilaris.

Papulonecrotic tuberculid

Typowo, papulonecrotic tuberculid zmiany są symetryczne grudki na extensor aspektów kończyn i okolicy pośladkowej. Pojedyncze zmiany są martwicze i pokryte skorupą. Usunięcie skorupy odsłania głębokie owrzodzenie. Nawroty są częste, a starsze zmiany mogą goić się z bliznami. Żołądź prącia może być czasami jedynym miejscem zajęcia. Badanie histologiczne ujawnia martwicę naskórka w kształcie klina, wraz z ziarniniakami komórek nabłonkowych w górnej części skóry właściwej.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

Gruźlica skóry stanowi około 1,5% przypadków gruźlicy pozapłucnej. Częstość występowania gruźlicy skóry różni się w zależności od regionu geograficznego. Ogólnie rzecz biorąc, globalna zapadalność na gruźlicę skóry znacznie się zmniejszyła, jednak pozostaje ona poważnym problemem zdrowotnym w krajach rozwijających się w Azji.

Występowanie gruźlicy skóry nie ma znaczącej przewagi u mężczyzn lub kobiet; jednak scrofuoderma i toczeń zwykły występują częściej u kobiet niż u mężczyzn, natomiast tuberculosis verrucosa cutis jest często spotykana u mężczyzn.

Scrofuloderma i toczeń zwykły są dwiema najczęstszymi postaciami gruźlicy skóry. W ostatnich doniesieniach z Azji gruźliki (lichen scrofulosorum) są drugą najczęstszą postacią gruźlicy skórnej. Scrofuloderma jest najczęstszą postacią gruźlicy skóry u dzieci, podczas gdy toczeń zwykły jest najczęstszą postacią u dorosłych. Uogólnioną gruźlicę miliary obserwuje się u niemowląt z immunosupresją.

Czynnikami ryzyka rozwoju gruźlicy skóry są złe warunki życia, przeludnienie, niedożywienie, ubóstwo, analfabetyzm i zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV).

Jaka jest przyczyna choroby?

Etiologia

Gruźlica skóry jest wywoływana przez Mycobacterium tuberculosis, rzadziej przez M bovis.

Patofizjologia

Objawy kliniczne gruźlicy skóry zależą głównie od sposobu zakażenia, wcześniejszego uczulenia i stanu odporności gospodarza. Sposób zakażenia może być egzogenny, autoinokulacja lub endogenny.

Ekstogenna inokulacja M tuberculosis w następstwie drobnych ran i urazów prowadzi do rozwoju gruźliczego raka lub tuberculosis verrucosa cutis. Rozprzestrzenianie endogenne może nastąpić na trzy sposoby:

1. Przez przylegające rozszerzenie procesu gruźliczego (np. scrofuloderma z leżącego u jej podłoża węzła chłonnego lub gruźlica kości)

2. przez naczynia limfatyczne, jak w toczniu zwykłym

3. przez rozprzestrzenianie hematogenne w przypadkach ostrej gruźlicy grudkowej, dziąsła gruźliczego i tocznia zwykłego.

Wskazania ogólnoustrojowe i powikłania

Pacjenci z jakąkolwiek postacią gruźlicy skórnej powinni być przebadani pod kątem towarzyszącej gruźlicy ogólnoustrojowej, która częściej występuje u dzieci.

Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych jest najczęstszym skojarzeniem, a następnie gruźlica płuc, kości i jamy brzusznej. Badanie obejmuje tuberkulinowy test skórny Mantoux, złoty test Quantiferon TB (QFT G), badanie przesiewowe klatki piersiowej (RTG lub tomografia komputerowa), USG lub tomografię komputerową jamy brzusznej oraz scyntygrafię kości. Inne odpowiednie badania przesiewowe (w tym posiew moczu na obecność pałeczek kwasoopornych, analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, tomografia komputerowa/rezonans magnetyczny mózgu) powinny być wykonane w zależności od obrazu klinicznego.

Tuberculinowa próba skórna Mantoux jest dobrym narzędziem przesiewowym do wykrywania zakażenia prątkiem gruźlicy. Wykonuje się ją poprzez śródskórne wstrzyknięcie pięciu jednostek tuberkulinowych, co odpowiada 0,0001mg oczyszczonej pochodnej białkowej (PPD) M tuberculosis. Zastrzyk powinien być umieszczony na zgięciowej stronie przedramienia, około 2-4 cale poniżej łokcia. Pacjent musi być poinformowany, że w ciągu 48 do 72 godzin powinien wrócić w celu dokonania odczytu. Tylko wyczuwalne stwardnienie powinno być mierzone i zapisywane. Stwardnienie 10 mm lub większe jest uważane za znaczące i wskazuje na infekcję, ale niekoniecznie na chorobę.

QFT G określa ilościowo uwalnianie interferonu gamma przez monocyty krwi przy stymulacji wysoce specyficznymi antygenami M tuberculosis (cel wczesnego antygenu wydzielniczego 6 (ESAT- 6), białko filtratu hodowli 10 i TB 7.7). Do testu pobiera się 5 ml krwi pełnej bezpośrednio do probówki Vacutainer, która jest wstępnie pokryta antygenami. Te białka antygenowe są nieobecne w większości prątków niegruźliczych i Bacillus Calmette-Guerin.

Czułość QFT G jest podobna do testu Mantoux. Centers for Disease Control and Prevention zalecają, aby QFT G był stosowany we wszystkich okolicznościach, w których zalecany jest test Mantoux, co obejmuje badanie kontaktu z pacjentem, ocenę ostatnich imigrantów oraz programy nadzoru.

Opcje leczenia

Opcje leczenia podsumowano w Tabeli II.

.