Endoleak

Epidemiologia

Doszczelność jest częstym powikłaniem EVAR i stwierdza się ją u 30-40% pacjentów śródoperacyjnie (widoczna na angiogramie po założeniu stentu) oraz u 20-40% podczas obserwacji. Określany jest jako „pięta Achillesa” wewnątrznaczyniowego podejścia do leczenia tętniaków. Niektóre endoleaki wydają się być nieuniknione ze względu na obecność istniejących wcześniej drożnych naczyń rozgałęzionych wychodzących z worka tętniaka, podczas gdy inne występują w wyniku złego doboru pacjenta/przeszczepu.

Prezentacja kliniczna

Endoleaki są często bezobjawowe, jednak ponieważ przepływ w worku tętniaka odbywa się przy ciśnieniu systemowym lub zbliżonym do systemowego, nieleczony tętniak może się powiększyć i jest zagrożony pęknięciem. Rozszerzenie tętniaka po EVAR zawsze uzasadnia badanie w kierunku endoleaka.

Endoleak może stać się widoczny śródoperacyjnie, po latach lub w dowolnym miejscu pomiędzy. Dlatego konieczny jest dożywotni nadzór obrazowy. Zwykle wykonuje się to za pomocą angiografii CT.

Klasyfikacja

Istnieje kilka przyczyn endoleaka i można je podzielić na pięć następujących typów:

• typ I: przeciek w miejscu mocowania przeszczepu
  • Ia: proksymalny
  • Ib: dystalny
  • Ic: iliac occluder
• typ II: wypełnienie worka tętniaka przez naczynie odgałęzione (najczęściej)
  • IIa: pojedyncze naczynie
  • IIb: dwa naczynia lub więcej
• typ III: przeciek przez ubytek w przeszczepie
  • IIIa: junctional separation of the modular components
  • IIIb: pęknięcia lub otwory obejmujące endograft
• typ IV: przeciek przez tkaninę przeszczepu w wyniku porowatości przeszczepu, często śródoperacyjny i ustępuje po zaprzestaniu stosowania antykoagulantów
• typ V: ciągłe rozszerzanie się worka tętniaka bez widocznego przecieku w badaniach obrazowych (endotensja)

Typ I

Endoleaks typu I występuje w wyniku nieodpowiedniego uszczelnienia w miejscu umocowania przeszczepu. Może wystąpić na końcu proksymalnym, dystalnym lub w miejscu nakładania się elementów. Przepływ krwi przedostaje się wzdłuż przeszczepu do worka tętniaka. Zdarza się to nawet w 10% przypadków. Często są one wynikiem niewłaściwego doboru pacjenta (tętniaka) lub doboru urządzenia, ale mogą również wystąpić w przypadku migracji przeszczepu. Przecieki typu I są zawsze uznawane za istotne, ponieważ nie mają tendencji do samoistnego ustępowania.

Typ II

Endoleaki typu II są najczęstsze po naprawie aorty brzusznej 5, stanowiąc 80% przypadków. Przepływ wsteczny przez naczynia rozgałęzione nadal wypełnia worek tętniaka. Najczęstszymi naczyniami sprawczymi są tętnice lędźwiowe, tętnica krezkowa dolna lub tętnica biodrowa wewnętrzna. Ten rodzaj przecieku odnotowuje się nawet w 25% przypadków. Zazwyczaj ustępuje samoistnie z upływem czasu i nie wymaga leczenia. Embolizacja rozgałęzionego naczynia jest wskazana, jeśli worek tętniaka nadal powiększa swoje rozmiary.

Typ III

Typ III endoleaks jest spowodowany mechanicznym uszkodzeniem stent-graftu. Może to być pęknięcie stent-graftu, dziura lub ubytek w materiale graftu lub rozdzielenie elementów modularnych. Przyczyny mogą być związane z wadliwym materiałem urządzenia, ekstremalnym nachyleniem segmentu predysponującym do złamania lub niewłaściwym nakładaniem się elementów modułowych podczas wprowadzania.

Doszczelnienia typu IV

Doszczelnienia typu IV występują, gdy krew przecieka przez przeszczep z powodu jego porowatości. Nie wymagają one żadnego leczenia i zwykle ustępują w ciągu kilku dni od założenia przeszczepu.

Typ V

Typ V „endoleaks” (określany również jako endotensja) nie jest prawdziwym przeciekiem, ale jest definiowany jako ciągłe rozszerzanie się worka tętniaka bez dowodów na istnienie miejsca przecieku. Jest to również określane jako endotensja. Jest to słabo poznane zjawisko, ale uważa się, że jest spowodowane pulsacją ściany przeszczepu z przenoszeniem fali pulsacyjnej przez przestrzeń okołoprzeszczepową (worek tętniaka) do natywnej ściany tętniaka.

Charakterystyka radiograficzna

Endoleak jest widoczny w angiografii TK (najczęstsza metoda obserwacji i badania potencjalnych endoleaków), angiografii MR i DSA jako kontrastowe uwidocznienie worka tętniaka poza przeszczepem. Przepływ w worku może być również wykryty w badaniu ultrasonograficznym.

Angiografia TK/TK

Kluczem do dokładnego rozpoznania i oceny podejrzenia endoleaka jest obrazowanie wielofazowe (zwykle trójfazowe: bezkontrastowe, faza tętnicza i faza opóźniona). Obrazowanie bez kontrastu jest konieczne do ustalenia wyjściowej gęstości w (miejmy nadzieję) zakrzepniętym worku, obecność zwapnień może imitować kontrast.

Kontrast może być widoczny jako ogniskowy region powiększającej się zwiększonej gęstości lub bardziej uogólniony wzrost gęstości woreczka, w przypadkach, w których większość woreczka nie uległa zakrzepicy. Może to wymagać umieszczenia ROI w celu zmierzenia gęstości.

Leczenie i rokowanie

Leczenie zależy od typu endoleaka:

Nieszczelności typu I (powyżej, poniżej lub między elementami przeszczepu) są na ogół leczone zaraz po wykryciu. W celu poprawienia szczelności na nieszczelnym końcu przeszczepu można założyć mankiety przedłużające lub stenty pokryte, można też zastosować embolizację miejsca przecieku za pomocą kleju lub cewek. Rzadko, w przypadku wykrycia przecieku śródoperacyjnie podczas EVAR, może być wymagana konwersja do zabiegu otwartego, jeśli wewnątrznaczyniowe metody uszczelniania przecieku okażą się nieskuteczne.

Przecieki typu II (przepływ wsteczny przez gałąź) zwykle ulegają spontanicznej trombozie. W związku z tym w wielu ośrodkach przecieki te nie są leczone natychmiast; stosuje się czujne oczekiwanie, a jeśli przeciek się utrzymuje, leczy się go, embolizując naczynie odgałęzienia za pomocą kleju lub cewek. Czasami przed założeniem stent-graftu wykonuje się wyprzedzającą embolizację potencjalnych źródeł przepływu bocznego, szczególnie tętnicy biodrowej wewnętrznej w wybranych przypadkach. Embolizacja wyprzedzająca innych naczyń rozgałęzionych jest kontrowersyjna.

Przecieki typu III (niewydolność mechaniczna przeszczepu) nie ustępują samoistnie i dlatego są natychmiast leczone, zwykle z użyciem dodatkowych elementów stent-graftu.

Przecieki typu IV (porowatość przeszczepu) nie wymagają leczenia.

Typ V przecieków (endotensja) jest kontrowersyjny, ale w przypadku wykazania stałego wzrostu worka tętniaka dalsze leczenie za pomocą dodatkowych elementów endoluminalnych (mankietów lub rozszerzeń) może być skuteczne 3. Alternatywnie konieczna może być konwersja do otwartej naprawy 4.