Endodonta odpowiada na 8 pytań, które lekarze pierwszego kontaktu zadają na temat leczenia kanałowego

Ten artykuł pojawił się po raz pierwszy w newsletterze, DE’s Breakthrough Clinical ze Stacey Simmons, DDS. Subscribe here.

I believe root canals will remain a viable option for restoring the dentition that have sound tooth structure, despite the changing landscape of clinical dental care as it seeks to focus on implant dentistry. Tak długo jak będzie istniała opieka stomatologiczna, będzie istniało zapotrzebowanie na leczenie kanałowe. Ze względu na ograniczenia czasowe i złożoność tych procedur wielu lekarzy ogólnych kieruje planowe leczenie kanałowe do swoich kolegów specjalistów lub sprowadza do swojego gabinetu endodontę. W miarę jak stomatologia rozwija się dzięki zaawansowanej optyce i materiałom, rozwija się również dziedzina endodoncji.

DODATKOWE CZYTANIE |Oops! Nieszczęśliwe wypadki i wskazówki dotyczące zapobiegania dla Twoich procedur endodontycznych

Moji Bagheri, DMD

Rozmawiałem z Moji Bagheri, DMD, endodontą praktykującym w Południowej Kalifornii, aby uzyskać dalszy wgląd w dynamiczny świat endodoncji i poszukać jego odpowiedzi na osiem pytań zadawanych przez lekarzy pierwszego kontaktu dotyczących leczenia kanałowego. Oto jego przemyślenia.

1. Jaki antybiotyk przepisuje Pan najczęściej i dlaczego?
Moim pierwszym wyborem antybiotyków jest amoksycylina – jeśli nie ma przeciwwskazań, takich jak alergie (ryc. 1). Ze względu na szerokie spektrum działania jest ona skuteczna w zwalczaniu bakterii atakujących kanały korzeniowe i zakażeń wielobakteryjnych. Metronidazol jest dodawany do schematu, jeśli amoksycylina jest nieskuteczna po 48-72 godzinach. Takie połączenie, na podstawie przeprowadzonych badań (1), ma skuteczność na poziomie 99%. W przypadku uczulenia na penicylinę przepisuję klindamycynę.

Ryc. 1

DODATKOWE CZYTANIE | Mit „łatwych” kanałów korzeniowych w endodoncji

2. Jakie leki przeciwbólowe przepisuje Pan/Pani najczęściej po endodoncji i dlaczego?
Po wszystkich zabiegach kanałowych przepisuję leki z grupy NLPZ, takie jak ibuprofen w dużej dawce, a pacjenci przyjmują pierwszą dawkę zwykle przed ustąpieniem znieczulenia (ryc. 2). Uzasadnienie jest takie, że po większości zabiegów leczenia kanałowego występuje umiarkowany stan zapalny wokół zęba oraz w podtrzymującej go kości i tkankach przyzębia. Ten stan zapalny może być złagodzony poprzez zablokowanie produkcji mediatorów zapalnych odpowiedzialnych za ból i stan zapalny we krwi, takich jak prostaglandyna i tromboksan A2, zmniejszając w ten sposób stan zapalny i ból w miejscu leczenia. Kolejnym bardzo ważnym i często pomijanym czynnikiem, który moim zdaniem idzie w parze z działaniem przeciwbólowym, jest siła zgryzu, która jest wywierana na leczony ząb po zabiegu. Eliminując nacisk okluzyjny, już zapalone struktury podporowe zęba mają szansę goić się bez zakłóceń związanych z okluzją, a tym samym potencjalnie leczyć się szybciej.

Ryc. 2

3. Na jakich zębach wykonuje Pan najwięcej kanałów korzeniowych i dlaczego uważa Pan, że są one najczęstsze?
W ciągu ostatnich kilku lat, najczęściej wykonywane przeze mnie kanały korzeniowe to górne i dolne trzonowce, zwłaszcza drugie trzonowce. Myślę, że jest ku temu kilka powodów. Lokalizacja zębów, będąc daleko z tyłu w górnej i dolnej łuków, zrobić dostęp do nich trudne, zwłaszcza górne sekundy. Ten utrudniony dostęp prowadzi do trudności w opracowaniu kanałów i przeprowadzeniu leczenia kanałowego. Zdarzają się sytuacje, w których pacjent ma istniejące pełne uzupełnienie protetyczne, co stanowi szczególne wyzwanie, ponieważ nie ma już oryginalnych punktów orientacyjnych zęba, a dostęp i lokalizacja kanałów opiera się wyłącznie na anatomii komory miazgi i doświadczeniu operatora. Dolny ząb trzonowy może być potencjalnie mniej trudny, ponieważ mamy przewagę bezpośredniej widoczności i mniej ograniczeń anatomicznych dla prawidłowej izolacji. Innym powodem, dla którego drugi trzonowiec jest częściej leczony jest to, że przez cały okres życia zęba istnieje większa szansa na jego uszkodzenie w wyniku próchnicy i gromadzenia się płytki nazębnej. Utrzymanie higieny w tym obszarze jest trudniejsze i wymaga więcej uwagi; dlatego też istnieje większa szansa na wykonanie leczenia kanałowego w trakcie życia tego zęba. I nie zapominajmy – drugie zęby trzonowe są kierowane do mnie najczęściej!

4. Stwierdził Pan wcześniej, że rekonwalescencja nieudanych kanałów korzeniowych jest najczęstszym zabiegiem, jaki Pan wykonuje. Dlaczego spotyka się Pan z nieudaną endodoncją ze strony lekarzy pierwszego kontaktu, zwłaszcza w przypadku kanałów korzeniowych, które wydają się dobrze wyglądać radiograficznie?
Jak już wspomniałem, uważam, że najważniejszym aspektem leczenia kanałowego są kryteria wyboru przypadku przez lekarza. Uważam, że lekarz pierwszego kontaktu, który decyduje się na wykonanie zabiegu, powinien być świadomy swoich ograniczeń i umiejętności, a także tego, co jest najlepsze dla pacjenta. Kilka powodów, dla których widzimy niepowodzenia w kanałach korzeniowych wykonywanych przez lekarzy pierwszego kontaktu to:

• Nieprawidłowa ilość i rodzaj irygacji.
• Nieprawidłowe użycie gumowej zapory i/lub słaba izolacja. Istotne jest utrzymanie obszaru tak sterylnego, jak to tylko możliwe.
• Nieprawidłowy wybór i stosowanie materiału i technik obturacji. Materiał taki jak Thermafil jest bardzo wrażliwy na technikę i jeśli nie zostanie użyty prawidłowo, z pewnością doprowadzi do niepowodzenia leczenia kanałowego. Po obturowaniu kanał może wyglądać doskonale na zdjęciu radiologicznym, na którym materiał wydaje się być wypełniony aż do wierzchołka, ale w nieudanym przypadku na zdjęciu radiologicznym można zauważyć obecność dużej radiolukcji okołowierzchołkowej, co może wskazywać na potencjalną utratę lub brak uszczelnienia przy wierzchołku.

PRZECZYTAJ DODATKOWO | Wgląd w endodoncję: Gdzie powinien kończyć się punkt gutaperkowy, aby osiągnąć optymalny sukces endodontyczny?
5. Jaki jest średni czas, który poświęcasz na irygację zębów trzonowych? Czy jest on taki sam dla zębów szczękowych i żuchwowych? Irygacja jest zazwyczaj wykonywana przez cały czas leczenia, od momentu uzyskania dostępu do zęba aż do momentu, w którym ma nastąpić obturacja. Końcowa irygacja jest wykonywana od jednej do trzech minut przed obturowaniem. Lubię również stosować EDTA (kwas etylenodiaminotetraoctowy) w celu usunięcia warstwy mazistej i wszelkich nieorganicznych zanieczyszczeń, które nagromadziły się w wyniku kształtowania i instrumentowania kanału. Ilość irygacji stosowana zarówno dla kanału górnego jak i dolnego jest taka sama jak w przypadku konwencjonalnego kanału korzeniowego. W przypadku leczenia rekonwalescencyjnego irygacja jest dłuższa ze względu na dodatkowe roztwory stosowane na końcu przed obturacją.

6. Czy zaleca Pan wydłużenie korony przed czy po leczeniu kanałowym i dlaczego?
Moim zdaniem wydłużenie korony powinno być wykonane po zakończeniu leczenia kanałowego. Wynika to z kilku powodów. Jednym z nich jest to, że w większości przypadków leczenie kanałowe decyduje o ostatecznej możliwości uratowania zęba oraz o tym, czy można wykonać odpowiednią odbudowę bez naruszania integralności zęba. Drugim powodem jest łatwość leczenia. Po wykonaniu zabiegu wydłużenia korony, ze względu na charakter zabiegu i stopień zaangażowania tkanek twardych i miękkich, musi upłynąć do 10 tygodni, zanim ząb lub otaczające go struktury zostaną poddane jakimkolwiek dodatkowym obciążeniom, takim jak założenie gumowej klamry na ząb lub długotrwałe rozciągnięcie policzków przez pacjenta. Tego typu opóźnienie w leczeniu kanałowym zniszczonego zęba może potencjalnie doprowadzić do całkowitego zniszczenia zęba i dalszych urazów spowodowanych inwazją bakterii lub zniszczeniem struktury zęba w wyniku normalnego zużycia. Innym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, jest fakt, że podczas leczenia kanałowego po wydłużeniu korony nowo powstałe włókna Sharpeya i przyczep łącznotkankowy mogą zostać poddane ogromnym naprężeniom spowodowanym przez zacisk gumowej zapory, szczególnie w sytuacjach, gdy nie ma dystalnego sąsiedniego zęba, który mógłby posłużyć jako kotwica zacisku. Ten rodzaj naprężeń może prowadzić do dalszego uszkodzenia nowo utworzonego więzadła przyzębia (PDL) i tkanek łącznych. (Ryc. 3)

Ryc. 3

7. Dlaczego niektóre patologie okołowierzchołkowe (PAP) utrzymują się wiele lat po leczeniu kanałowym?
Niektóre radiolukcje okołowierzchołkowe (PARL) (Ryc. 4) mogą utrzymywać się do pięciu lat po leczeniu kanałowym. Jednym z czynników, który przyczynia się do dłuższego utrzymywania się PARLs jest wielkość zmiany początkowej, ponieważ większe zmiany utrzymują się dłużej i goją się wolniej. Lokalizacja zmiany jest kolejnym czynnikiem, który może przyczynić się do przedłużonego gojenia. Zmiany w gęstszej kości, takie jak przednia część żuchwy, mają tendencję do gojenia się wolniej niż zmiany w mniej korowej kości, takie jak tylna część szczęki. Historia choroby pacjenta jest kolejnym czynnikiem, który powinien być brany pod uwagę w takich przypadkach. Badania wykazują, że pacjenci z cukrzycą, ze względu na mniejszą wydolność układu odpornościowego, mogą potrzebować więcej czasu na zagojenie. Niektóre z PAP, które mają tendencję do przetrwania, mogą być również tkanką bliznowatą w kości.

Ryc. 4

8. Jak ważne jest przygotowanie dostępu i jakie czynniki odgrywają rolę w prawidłowym przygotowaniu dostępu?
Cała procedura kanałowa to seria kroków, które następują po sobie w bardzo logicznej kolejności. Jeśli każdy z tych etapów zostanie dobrze wykonany, efekt końcowy zostanie osiągnięty z łatwością i bez stresu. Proces ten rozpoczyna się od uzyskania odpowiedniego dostępu do jamy zęba. Uzyskanie idealnego dostępu jest uzależnione od kilku czynników. Wiedza klinicysty na temat anatomii komory miazgi, jego doświadczenie w pracy z przypadkami o nietypowej anatomii, stan zęba przed uzyskaniem dostępu (np. ilość nienaruszonych struktur zęba), możliwość uzyskania prostej linii dostępu do każdego kanału oraz położenie zęba w stosunku do innych zębów to niektóre z najważniejszych czynników, które należy rozważyć w celu uzyskania idealnego dostępu.

Referencje
1. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotic susceptibility of bacteria associated with endodontic abscesses. J Endod. 2003;29(1):44-47.
Ten artykuł po raz pierwszy pojawił się w newsletterze, DE’s Breakthrough Clinical z Stacey Simmons, DDS. Subskrybuj tutaj.
Moji Bagheri, DMD, jest endodontą praktykującym w Orange County, Kalifornia. Otrzymał DMD w 2009 roku z Boston University’s Goldman School of Dental Medicine i jego szkolenie specjalistyczne w endodoncji z Rutgers University w 2014 roku. Można do niego dotrzeć pod adresem [email protected].

Iman Sadri, DDS, jest dentystą kosmetycznym i blogerem praktykującym w południowej Kalifornii. Otrzymał tytuł DDS w 2008 roku w New York University College of Dentistry. Można się z nim skontaktować pod adresem [email protected].

.