ECMO może uratować życie. Może również stać się 'mostem do nikąd.'

Szersze wykorzystanie pozaustrojowego natleniania membranowego (ECMO) maszyn uratowało niektórych pacjentów od inaczej pewnej śmierci – ale może również pozostawić ludzi, którzy nie mają szans na wyzdrowienie w medycznym limbo, Melissa Bailey raportuje dla Kaiser Health News.

Przeczytaj nasz elementarz, aby dowiedzieć się o czynnikach wzrostu i rozważaniach dotyczących rozwoju programu dla ECMO

Co to jest ECMO?

ECMO to agresywna forma podtrzymywania życia, która pompuje krew z ciała pacjenta, natlenia ją, a następnie zwraca z powrotem do organizmu. Technologia ta może utrzymać osobę przy życiu przez wiele miesięcy, nawet jeśli jej serce i płuca nie pracują, pisze Bailey.

Maszyna ta została opracowana w latach 70. i była stosowana głównie u noworodków. Ale wykorzystanie wśród dorosłych zaczęło się wspinać po tym, jak badanie kliniczne w 2009 roku wykazało pozytywne wyniki wśród dorosłych z ciężką niewydolnością oddechową.

W Stanach Zjednoczonych wykorzystanie ECMO potroiło się od 2008 do 2014 roku do prawie 7000 procedur, zgodnie z Agencją Badań nad Opieką Zdrowotną i Jakością (AHRQ). Podobnie liczba szpitali oferujących ECMO wzrosła ponad dwukrotnie od 2008 roku, ze 108 do 264, zgodnie z rejestrem prowadzonym przez Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Kenneth Prager, dyrektor etyki klinicznej w Columbia University Irving Medical Center, powiedział, że ECMO tworzy „całkowicie nowy paradygmat. Masz serce, które nie pracuje, a mimo to pacjent nie jest martwy.”

Ale ECMO wiąże się z wysoką ceną, pisze Bailey. Według AHRQ mediana opłat za ECMO w 2014 roku wyniosła 550 000 USD, co sprawiło, że była to 15. najdroższa procedura w tamtym roku.

A wielu pacjentów ECMO nigdy nie doświadcza żadnego znaczącego powrotu do zdrowia. Dane ELSO pokazują, że zaledwie 29% pacjentów na całym świecie, którzy otrzymują ECPR (ECMO do resuscytacji krążeniowo-oddechowej), przeżywa, podczas gdy 59% pacjentów otrzymujących ECMO do płuc przeżywa, podobnie jak 42% pacjentów otrzymujących ECMO do serca.

Bailey podkreśla cztery studia przypadków pacjentów, które pokazują niemal cudowny potencjał ECMO – i jego często rozczarowującą rzeczywistość.

Najlepszy scenariusz: Wyzdrowienie po „wielkim szoku”

Jessica Zitter pracowała na oddziale intensywnej terapii w szpitalu w Oakland w Kalifornii, kiedy na oddział trafił 60-letni pacjent po ataku serca – pisze Bailey. Według Zitter, serce pacjenta wpadło w migotanie komór, chwiejąc się jak „worek robaków.”

Personel szpitala spędził wiele godzin próbując ożywić serce pacjenta, zanim wezwał zespół ECMO z innego szpitala. Do czasu przybycia zespołu minęło siedem godzin od momentu, gdy pacjent po raz pierwszy zakodował. Zitter powiedziała, że nie była optymistycznie nastawiona, że pacjent przeżyje – ale ku jej zdumieniu, udało mu się wyzdrowieć i wrócić do domu.

Zitter powiedziała, że ten przypadek był „wielkim szokiem”, ale zastrzegła, że był to „szalony, szalony, szalony przypadek z szaloną, szaloną, szaloną, szaloną reakcją.”

Trudniejszy wynik: Pacjent, który nigdy nie wyzdrowiał

Nie wszystkie przypadki są takim sukcesem. Na przykład Haider Warraich z Duke University Medical Center opowiedział Bailey o pacjencie, który niedawno przeszedł przeszczep płuc i zasłabł na skutek ataku serca. Sercu mężczyzny brakowało tlenu i wpadło w złośliwy rytm, jak pisze Bailey, a on nie reagował na resuscytację ani wstrząsy elektryczne.

Lekarze zdecydowali się umieścić pacjenta w ECMO, dając kardiologom czas na przeprowadzenie operacji odblokowania tętnicy pacjenta. Ostatecznie jednak operacja nie zakończyła się sukcesem. Mężczyzna zmarł po miesiącu spędzonym na maszynie ECMO przed śmiercią.

Warraich powiedział, że czuje, że używanie ECMO było odpowiednie w tym przypadku, ale powiedział, że lekarze potrzebują więcej wskazówek na temat tego, jak określić, czy pacjent skorzysta z maszyny. „Jeśli masz przed sobą kogoś, kto umiera, naprawdę trudno jest cofnąć się i pomyśleć o tym”, powiedział.

An agonizing scenario: The 'bridge to nowhere’

Jak donosi Bailey, ECMO „nie jest zaprojektowane jako miejsce docelowe, ale jako pomost do jakiegoś miejsca”, dając świadczeniodawcom wystarczająco dużo czasu, aby pomóc pacjentowi odzyskać zdrowie lub otrzymać przeszczep lub wszczepione urządzenie serca.

Jednakże, gdy jest on stosowany u pacjentów, którzy ostatecznie nie są w stanie otrzymać żadnej z tych procedur, „ECMO może stać się 'mostem do nikąd’, pozostawiając pacjenta w zawieszeniu, być może nawet obudzonego i czujnego, ale bez szans na przeżycie poza ,” pisze Bailey.

Na przykład, raport przypadku przez Robert Truog, dyrektor Centrum Bioetyki w Harvard Medical School, w The Lancet opisał 17-letniego chłopca, który przyszedł do oddziału intensywnej terapii w Boston Children’s Hospital w końcowej fazie niewydolności oddechowej. Pacjent miał już jeden przeszczep płuc z powodu mukowiscydozy i potrzebował nowego zestawu płuc, więc pacjent został umieszczony w ECMO jako terapia pomostowa podczas oczekiwania na przeszczep, pisze Bailey.

W tym czasie pacjent był w pełni świadomy, mógł odrabiać lekcje, odwiedzać przyjaciół i rodzinę oraz wysyłać SMS-y do znajomych. Jednak po dwóch miesiącach pobytu na oddziale intensywnej terapii u pacjenta zdiagnozowano nieuleczalny nowotwór, co uniemożliwiło mu otrzymanie nowych płuc i postawiło lekarzy na trudnym rozdrożu.

Niektórzy lekarze chcieli przerwać leczenie za pomocą ECMO, ponieważ przeszczep nie był już możliwy, podczas gdy inni argumentowali, że pacjent wydawał się mieć dobrą jakość życia na oddziale intensywnej terapii, jak pisze Truog.

W końcu klinicyści i rodzina pacjenta wymyślili alternatywę: Zdecydowali się nie wymieniać oksygenatora ECMO, który wymagał wymiany co tydzień lub dwa po tym, jak rozwinęły się w nim skrzepy krwi. Bez wymiany, maszyna stopniowo zawiodła w ciągu tygodnia, a pacjent w końcu stracił przytomność i zmarł, Truog powiedział.

To „pozwoliło mu umrzeć w sposób, w którym nie czuliśmy się tak, jakbyśmy wybierali moment jego śmierci,” Truog powiedział.

Traumatyczny wynik: Pacjent, który cierpiał na PTSD

W innych przypadkach lekarze stwierdzili, że pozostawienie pacjentów na ECMO może powodować traumę, jak to miało miejsce w przypadku Philipa Ayouba. Po przejściu trzeciej operacji wszczepienia bypassów w grudniu 2017 roku, Ayoub doświadczył serii mini-udarów, stracił przytomność i został przeniesiony do Irving Medical Center, gdzie na prośbę żony umieszczono go w ECMO.

Po przebudzeniu zapytał swoją żonę, Karen Ayoub, „Dlaczego tu jestem?”. Jedyną opcją leczenia Ayouba było wszczepienie urządzenia, które pomogłoby jego sercu pompować, ale zmagał się on z tym, czy poddać się tej procedurze, czy też nie – w końcu minęło tyle czasu, że nie kwalifikował się do niej, jak powiedziała Karen.

W sumie Philip spędził dwa miesiące na oddziale intensywnej terapii za pomocą ECMO. W tym czasie Karen powiedziała, że jej mąż zaczął doświadczać zespołu stresu pourazowego, wraz z lękami nocnymi i skutkami ubocznymi przyjmowanych przez niego leków. Podczas gdy Karen nazwała ten dodatkowy czas spędzony razem „darem”, gdyby sytuacja się powtórzyła, powiedziała, że nie jest pewna, czy jej mąż chciałby być na ECMO. „To e leżał w tym łóżku przez dwa miesiące, torturowany igłami i nocnymi wizjami”, powiedziała.

Daniela Lamas, lekarz opieki krytycznej w Brigham and Women’s Hospital, powiedziała, że widzi zarówno potencjał, jak i ograniczenia ECMO.

„Z każdą eskalacją i wymyślną maszyną przychodzi wiele nadziei”, powiedziała. „To jest naprawdę trudne do temperowania tej nadziei z rzeczywistością, że z każdą nową rzeczą przychodzi mnóstwo etycznych pytań i dylematów.”

ECMO, powiedziała, jest „fantastycznym przykładem 'tylko dlatego, że możesz, nie znaczy, że powinieneś'” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Twój przewodnik po inwestycjach i rozwoju programu ECMO

Recent uptick w ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) przyjęcie w całym kraju zwiększyło zainteresowanie dostawców budowaniem programów ECMO. Jednak ECMO może nie być odpowiednią inwestycją dla każdego szpitala ze względu na wysokie koszty początkowe i złożoną, wymagającą dużej ilości zasobów populację pacjentów.

Przeczytaj nasz elementarz, aby dowiedzieć się, dlaczego wykorzystanie ECMO rośnie, i zrozumieć inwestycje w infrastrukturę, personel i koordynację opieki, a także zarządzanie programem i strategię kierowania pacjentów, niezbędne do osiągnięcia sukcesu programu.

Pobierz elementarz