Dystocja

Dystocja opisuje trudności podczas porodu.

Epidemiologia

Dystocja barkowa występuje w 0,58-0,70% porodów pochwowych.

Etiologia

Można je zapamiętać jako „Siły” (macica), „Pasażer” (płód) i „Części” (miednica).

• Czynniki maciczne: dobre skurcze zaczynają się w dnie macicy i przesuwają się w dół w kierunku miednicy. Jeśli aktywność macicy jest nieskoordynowana lub skurcze są krótkie lub rzadkie, poród będzie trudny i długotrwały. Matki pierworódki mogą być bardziej narażone na ryzyko dystocji, ponieważ u nich macica jest w pewnym stopniu nieskoordynowana, dlatego też ich porody są zazwyczaj dłuższe. Oksytocyna może wzmocnić i skoordynować skurcze macicy.
• Czynniki płodowe: pozycja lub położenie (np. poprzeczne lub miednicowe), makrosomia (masa urodzeniowa ≥ 4,5 kg), dystocja barkowa (wynika ona z połączenia czynników płodowych i czynników przejścia miednicowego).
• Czynniki przejścia miednicowego: miednica z okrągłym brzegiem jest bardzo korzystna podczas porodu, jednak niektóre kobiety mają długi i owalny brzeg. Małe obrzeże miednicy należy podejrzewać, jeśli u pierworódki główka płodu nie zagłębiła się w miednicy do 37 tygodnia ciąży. Inne czynniki, które mogą prowadzić do dysproporcji głowowo-miednicznych to skolioza, kifoza i krzywica. Dystocja barkowa częściowo wynika z małego lub nieprawidłowego wlotu miednicy.

Typy dystocji

Dystocja szyjki macicy

W dystocji szyjkowej szyjka macicy nie rozwiera się podczas porodu.

Nierozwieranie się szyjki macicy może być spowodowane wcześniejszą biopsją stożka lub kauteryzacją z powodu dysplazji szyjki macicy. Do innych przyczyn nierozwarcia należą urazy. Niekiedy, jeśli występują nieskoordynowane skurcze macicy, brak rozwarcia szyjki macicy może być wtórny do tego, co powinno być przyczyną reakcji na oksytocynę. Jeśli mimo tego dystocja nie ustępuje, dziecko musi być urodzone przez cesarskie cięcie. Patrz oddzielny artykuł dotyczący cięcia cesarskiego.

Dystocja barkowa

W okresie okołoporodowym głowa noworodka zwykle leży po lewej stronie, a następnie obraca się do pozycji potyliczno-dolnej i głowa jest dostarczana jako pierwsza. Następnie łopatki układają się w pozycji przednio-tylnej i przechodzą przez brzeg miednicy. Jeżeli jednak ramiona utkną w tej pozycji, dziecko może wykonać wdech, ponieważ usta i nos znajdują się poza pochwą, ale klatka piersiowa nie może się rozszerzyć, ponieważ utknęła w brzegu miednicy. To szybko prowadzi do niedotlenienia i śmierci płodu, jeśli nie zostanie szybko usunięte. Zazwyczaj to przedni bark uderza w spojenie łonowe matki. Rzadziej tylny bark uderza w promontorium kości krzyżowej.

Postępowanie w dystocji barkowej omówiono poniżej.

Czynniki ryzyka dystocji barkowej

• Cukrzyca matki – 2-4 x większe ryzyko w porównaniu z dziećmi o podobnej masie ciała matek bez cukrzycy.
• Makrosomia płodu, chociaż 48% występuje u niemowląt ważących <4 kg.
• Otyłość matki – BMI >30 kg/m2.
• Indukcja porodu.
• Przedłużający się poród – pierwszy lub drugi etap, lub zatrzymanie wtórne.
• Oksytocyna – stosowana w indukcji porodu.
• Poród pochwowy wspomagany – kleszcze lub ventouse.
• Poprzednia dystocja barkowa – 10-krotnie większa szansa w porównaniu z populacją ogólną.

Należy pamiętać, że cukrzyca i makrosomia są również ze sobą powiązane. Rutynowo u matek z cukrzycą wykonuje się badanie ultrasonograficzne w okresie okołoporodowym, aby oszacować masę płodu i w ten sposób przewidzieć trudności. Jednak wiarygodność oceny masy płodu za pomocą badania USG nie jest wysoka: margines błędu wynosi 10%, a czułość 60% w przypadku makrosomii.

Zarządzanie

Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zalecają, aby kobietom ciężarnym z cukrzycą, u których płód rozwija się prawidłowo, proponować planowy poród przez indukcję porodu lub cięcie cesarskie, jeśli jest to wskazane, między 37+0 a 38+6 tygodniem ciąży.W przypadku gdy szacowana masa płodu jest większa niż 4,5 kg, u kobiet z istniejącą wcześniej cukrzycą ciążową lub cukrzycą ciążową należy wyjaśnić ryzyko i korzyści związane z planowanym cięciem cesarskim, indukcją porodu i porodem drogą pochwową.

Zarówno planowe cięcie cesarskie, jak i poród drogą pochwową mogą być wskazane po wcześniejszej dystocji barkowej. Decyzja powinna być podjęta wspólnie przez matkę i jej opiekunów i powinna uwzględniać ciężkość wszelkich wcześniejszych urazów, wybór matki i przewidywaną wielkość płodu.

Dla dystocji barkowej

Opiekunowie powinni być czujni na oznaki potencjalnej dystocji. W szczególności powinny zwracać uwagę na:

• Trudności w dostarczeniu twarzy.
• Ciasne przyleganie główki do sromu lub jej cofanie się (objaw szyi żółwia).
• Niezdolność główki do powrotu na swoje miejsce.
• Niezdolność zejścia barków.

Zobacz również wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) dotyczące dystocji barkowej.

• Uzyskaj pomoc. Oprócz starszego położnika i starszej położnej należy wezwać anestezjologa i pediatrę.
• Zatrzymaj parcie matki. Może to pogłębić impakt barków i zwiększyć ryzyko uszkodzenia splotu ramiennego.
• Należy unikać trakcji głowy płodu w dół.
• Manewr McRobertsa – pacjentka nadgina i przywodzi biodra tak, że opierają się one o brzuch. Powoduje to spłaszczenie kąta lędźwiowo-krzyżowego i zwiększenie średnicy przednio-tylnej miednicy. Matki rodzące mogą nie mieć wystarczająco dużo energii, aby zrobić to samodzielnie i mogą potrzebować pomocy innych osób na sali – co zazwyczaj ma miejsce. Posterolateralny ucisk jest stosowany nadłonowo z osiową trakcją na główkę płodu. Jest to najskuteczniejsza i najmniej inwazyjna procedura i powinna być wykonywana jako pierwsza (wskaźnik powodzenia wynosi do 90%).
• Jeśli to się nie powiedzie, może być konieczne wykonanie nacięcia krocza, aby ułatwić położnikowi wypróbowanie manewrów drugiego rzutu:
• Manewr Rubina – ucisk na tylne ramię płodu, dzięki czemu tworzy się więcej miejsca umożliwiającego wydobycie przedniego ramienia.
• Manewr śruby Woodsa – obrócenie przedniego ramienia do pozycji tylnej.
• Dostarczenie tylnego barku.
• Należy zastosować dodatkowy manewr, który najprawdopodobniej zakończy się sukcesem; to nie pojedynczy wykonany manewr jest związany z późniejszą chorobowością, ale ciężkość dystocji i trudność porodu.
• Należy jednak zawsze brać pod uwagę konieczność wykonania cięcia cesarskiego i nie odkładać go na później.

NB: nie należy stosować ucisku dna macicy. Jest to związane z wysokim odsetkiem powikłań u noworodków i może prowadzić do pęknięcia macicy.

Regularne (co najmniej coroczne) szkolenie na oddziale powinno dotyczyć postępowania w dystocji barkowej, a jego przebieg powinien być kontrolowany. Udowodniono, że sesje praktyczne i symulacyjne poprawiają wyniki matek i noworodków.Dokumentacja postępowania powinna być dokładna i wyczerpująca, a w szczególności informacja o tym, który bark był przedni i jaki był odstęp między główką a ciałem. Przykład ustrukturyzowanego proforma został opracowany przez RCOG.

Powikłania

Płodowe

• Uszkodzenie splotu ramiennego występuje w 2,3-16% dystocji barkowych.90% z nich ustępuje bez pozostawienia trwałej niepełnosprawności. Uszkodzenie splotu ramiennego jest najczęstszą przyczyną sporów sądowych związanych z dystocją barkową w Wielkiej Brytanii, a NHS Litigation Authority podało, że 46% z nich było związanych z niewłaściwą opieką.
• Perinatalna zachorowalność i śmiertelność z powodu niedotlenienia i kwasicy.
• Złamanie kości ramiennej lub złamanie obojczyka.
• Odma opłucnowa.

Matczyne

• Krwotok poporodowy występuje w 11% tego typu porodów.
• Rozdarcie krocza trzeciego i czwartego stopnia występuje w 3,8% porodów z dystocją.
• Rany pochwy.
• Rozerwanie szyjki macicy.
• Pęknięcie pęcherza moczowego.
• Pęknięcie macicy.
• Rozdzielenie kości ramiennej.
• Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego.
• Nerwoboczna neuropatia nerwu udowego.

.