Dr Shirin Towfigh – siatka przepuklinowa i dlaczego ją usuwamy

Powikłania są podobne u pacjentów z siatką przepuklinową i miednicową. Obecnie wiodący specjalista w dziedzinie chirurgii przepuklin widzi wzrost liczby wniosków o usunięcie siatki przepuklinowej. Mesh News Desk rozmawiał z Dr. Shirin Towfigh, z Beverly Hills Hernia Center.

W swoim centrum, Dr Towfigh ma zazwyczaj 13 procent swojej praktyki przepuklinowej poświęconej usuwaniu siatki. W zeszłym roku liczba ta wzrosła do 22 procent. Jeszcze większy odsetek pacjentów domaga się usunięcia tego urządzenia medycznego.

W opublikowanym w zeszłym miesiącu badaniu (tutaj), dr Towfigh i współpracownicy donieśli o 105 siatkach przepuklinowych, które usunęli. Większość z nich dotyczyła mężczyzn (58%), a średnia ocena bólu wynosiła 5 na 10. Ból i infekcja były najczęstszymi powodami usunięcia siatki, odpowiednio w pachwinie i w brzuchu.

Dr Towfigh otworzyła Beverly Hills Hernia Center w 2013 roku, gdzie leczy przepukliny i powikłania związane z przepuklinami. Wyszkolona jako chirurg ogólny, mówi Mesh News Desk, że przepukliny nie są „seksownym tematem” dyskusji, w przeciwieństwie do innych specjalności, takich jak chirurgia urazowa czy kardiochirurgia. W rezultacie, mimo że jest to jedna z najczęściej wykonywanych operacji, otrzymuje niewielkie fundusze na badania i jest jedną z najgorzej refundowanych operacji w chirurgii ogólnej.

Naprawa przepukliny z użyciem siatki stała się popularna w latach 80-tych. Co ciekawe, od tego czasu wykonuje się również usuwanie siatki, ale nadal nie ma konkretnego kodu do wystawienia rachunku za usunięcie siatki, mówi MND. Może to być wtórne do opóźnienia Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego w zajmowaniu się mniej powszechnymi procedurami.

Dr Towfigh mówi, że naprawa przepukliny pachwinowej za pomocą siatki została wynaleziona w celu zmniejszenia bólu związanego z powrotem do zdrowia, poprawy nawrotów i przekształcenia procedury, która wcześniej była wykonywana w warunkach szpitalnych, w procedurę wykonywaną w warunkach ambulatoryjnych. Był to główny wkład dr Lichtensteina, który wynalazł siatkę onlay Lichtensteina do naprawy przepukliny pachwinowej.

Q: Wykonuje Pan naprawy przepuklin od 2002 roku jako chirurg ogólny, a od 2008 roku poświęcił Pan swoją praktykę wyłącznie przepuklinom. Jakie są tendencje w prośbach o usunięcie siatki, które zaobserwowałeś na przestrzeni lat? Czy na przykład więcej pacjentów chce usunięcia siatki?
Dr Towfigh: „Mam pacjentów, którzy dzwonią do mojego gabinetu z prośbą o usunięcie siatki: Niektórzy uważają, że ich siatka została wycofana z rynku. Niektórym mówi się, że ich siatka musi zostać usunięta, ponieważ widzieli reklamę pozwu o przepuklinę. Niektórzy obawiają się, że w przyszłości będą mieli problem związany z siatką.

„To nie są powody do usunięcia siatki. Znaczna większość pacjentów radzi sobie dobrze z siatką bez długotrwałych powikłań. W Stanach Zjednoczonych co roku wykonujemy około miliona napraw przepuklin.

„Niemniej jednak, nawet jeśli niewielki odsetek pacjentów ma powikłania związane z przepukliną lub siatką, całkowita liczba pacjentów z dolegliwościami może być wysoka. Częścią naszej roli jako chirurgów jest zrozumienie skarg naszych pacjentów oraz obiektywne i pełne współczucia wyjaśnienie im, dlaczego odnieśliby korzyść z operacji takiej jak usunięcie siatki, a także kiedy nie mają wskazań do jej usunięcia.

„Coraz większa część mojej praktyki obejmuje usuwanie siatki. W rzeczywistości jedna na cztery operacje, które przeprowadzam, polega na usunięciu siatki. Lubię też dzielić się swoim doświadczeniem w tej dziedzinie, aby mieć pewność, że wszystko, czego się nauczę, zostanie rozpowszechnione wśród innych chirurgów”. Zobacz artykuł z grudnia opublikowany tutaj.

„Pisząc naszą najnowszą pracę, nie byłem zaskoczony wzrostem liczby usuniętych przeze mnie siatek. Zaskoczył mnie natomiast rosnący odsetek leczonych przeze mnie pacjentów, u których wystąpiła reakcja systemowa na siatkę przepuklinową. W zeszłym roku stanowili oni 1/3 leczonych przeze mnie pacjentów, u których usunięto siatkę. Wcześniej nie obserwowaliśmy tego trendu.

„Pacjenci, u których pojawiały się oznaki i objawy reakcji na siatkę, byli przeważnie młodzi i płci żeńskiej. Obecnie koncentrujemy nasze badania na zgłębieniu tej rzadkiej, ale najwyraźniej rosnącej populacji pacjentów, aby dowiedzieć się o nich więcej.”

Q: Ponieważ rozumiem, że ponad 80-90 procent siatek jest syntetycznych, czy problemem jest polipropylen?

Dr Towfigh: „Nie, to nie jest to, co pokazały moje dane. Specjalnie analizowaliśmy, czy polipropylen był bardziej reprezentowany w powikłaniach związanych z siatkami niż inne materiały siatkowe, takie jak poliester, ePTFE i materiały biologiczne. Nie stwierdziliśmy, żeby polipropylen wyróżniał się wśród nich nieproporcjonalnie.

„Chciałabym wierzyć, że jestem otwarta na to, co wiemy i czego nie wiemy o siatkach i ich interakcji z ludzkim ciałem. Jeśli pacjent przedstawi mi jasną historię, która wskazuje na siatkę jako przyczynę jego objawów, a szeroko zakrojone badania nie wykazały żadnej innej przyczyny objawów, zaproponuję usunięcie siatki, aby mu pomóc. Jeśli historia nie jest jasna, pracuję z alergologami/immunologami i reumatologami, którzy mogą mi pomóc w dalszej pracy z pacjentami zanim zostaną poddani zabiegowi usunięcia siatki.

„Nie mamy specyficznych testów krwi do wykrywania alergii lub reakcji na siatkę. Testy, które mamy nie zostały zatwierdzone dla reakcji na siatkę. Ponadto, ubezpieczenie nie płaci za większość z nich. Pacjenci, którzy wymagają testów alergicznych lub immunologicznych, często muszą płacić z własnej kieszeni za ich wykonanie.”

Q: Co z biofilmami?

Dr Towfigh: „Biofilmy są produktem infekcji bakteryjnych. Dyskusja o biofilmach jest związana z infekcją siatkową. Biofilm jest jednym ze sposobów, w jaki bakterie uniemożliwiają przenikanie antybiotyków, na przykład do ich domeny. Nie jest to produkt bi-produkt samej siatki.”

Prolene Hernia System explant od Rosenberga, 1,5 roku

P: Czy siatkę można usunąć? Jakie procenty mogą pójść źle i muszą być usunięte z jakiegokolwiek powodu?

„Absolutnie, siatka może być usunięta. Tak jak w przypadku każdej operacji, istnieje ryzyko i korzyści. W przypadku usuwania siatki istnieje ryzyko uszkodzenia tego, do czego siatka może przylegać – takich jak pęcherz, nerwy lub główne naczynia – w procesie usuwania siatki. W idealnej sytuacji usuwamy siatkę bez poświęcania większości tkanek.

„Usunięcie siatki przepuklinowej nie jest powszechną operacją i nie jest wskazane u zdecydowanej większości pacjentów. W Stanach Zjednoczonych tylko garstka chirurgów wykonuje ją w sposób zauważalny. Nie mamy dokładnej liczby, którą moglibyśmy przytoczyć, jeśli chodzi o konieczność usunięcia siatki, ponieważ nie mamy krajowej bazy danych, która śledzi ten problem. Podejrzewam, że usuwanie siatki występuje u mniej niż 1% pacjentów poddawanych zabiegom naprawczym przepukliny.”

Q: Jak długo trzeba czekać na wystąpienie problemu z siatką, jeśli w ogóle?

„W przypadku napraw przepukliny pachwinowej, większość problemów związanych z siatką pojawia się w ciągu pierwszych tygodni do miesięcy po operacji przepukliny. Rzadko u pacjentów mogą wystąpić reakcje na siatkę, które ujawniają się od trzech do siedmiu lat później. Nie rozumiemy dokładnie, na czym polegają te reakcje. W naszych badaniach obserwujemy reakcje na ciało obce, które objawiają się wysypką, bólami stawów, obrzękami, przewlekłym zmęczeniem, mgłą mózgową, gorączką, złym samopoczuciem. Jedna z ostatnich publikacji wykorzystująca dane FDA wykazała możliwą bardzo niewielką korelację pomiędzy implantami piersi a chorobami autoimmunologicznymi. To samo nie zostało wykazane w przypadku innych implantów, takich jak protezy stawów, stenty sercowe, rozruszniki serca, zastawki aortalne, przeszczepy naczyniowe i tak dalej.

„W przypadku napraw siatkowych przepukliny brzusznej ryzyko infekcji i niedrożności jelit może wystąpić wcześnie, np. w ciągu pierwszych kilku miesięcy po operacji przepukliny, lub może wystąpić wiele lat później. Ponownie, ogólne ryzyko jest niskie i zależy od rodzaju przeprowadzonej operacji, ryzyka związanego z pacjentem (np. otyłość, cukrzyca, używanie nikotyny, operacja w trybie nagłym, itp.), rodzaju wszczepionej siatki, miejsca wszczepienia, itp.”

Q: A co z powiedzeniem – im więcej siatki, tym większy bałagan?

„To chwytliwy komentarz, ale co to naprawdę znaczy? Większość z nas, chirurgów przepuklinowych, uważa, że ogólnie rzecz biorąc, mniej siatki jest lepsze niż więcej siatki. Ale czy mówimy o mniejszym rozmiarze siatki, mniejszej gęstości i wadze, czy też o tym, że ogólnie najlepiej jest ograniczyć ilość siatki stosowanej w naszej praktyce chirurgii przepuklinowej? Physiomesh (Ethicon, Inc.) został wycofany z rynku, ponieważ był zbyt lekki i nie mógł wytrzymać nacisku większych przepuklin i napraw pomostowych wykonywanych laparoskopowo. Jest to sytuacja, w której mniejsza ilość siatki nie jest lepsza. Wiemy również, że w przypadku stosowania siatek rozmiar ma znaczenie. Wszczepienie siatki o rozmiarze mniejszym niż zalecany będzie z większym prawdopodobieństwem skutkowało bólem i nawrotem przepukliny. Jest to kolejny przykład na to, że mniejsza ilość siatki jest gorsza.

„Z drugiej strony, większość siatek powoduje stan zapalny. Mniejsza jej ilość powoduje mniejszy stan zapalny, co może przekładać się na mniejszy ból i mniejsze reakcje na nią. Ale ostatnie badanie (tutaj) wykazało więcej bólu przy lżejszej siatce. Prawdopodobnie nie potrzebujemy tyle siatki, ile wkładamy, zwłaszcza w USA. Na szczęście niektóre firmy produkują siatki z mniejszą zawartością syntetyków. Wyniki stosowania tych siatek wydają się obiecujące.”

Q: Jakiego rodzaju siatek używacie?

„Dostosowuję rodzaj siatki do potrzeb każdego z moich pacjentów. Kiedy używam siatek, mogą to być siatki polipropylenowe, poliestrowe, hybrydowe lub z materiału biologicznego.”

Q: Czy możemy przewidzieć, kto będzie miał powikłania?

„To jest pytanie za milion dolarów, prawda? Do tej pory możemy jedynie przewidywać ryzyko wystąpienia powikłań na podstawie tego, co wiemy z retrospektywnych badań populacyjnych, jak również z własnego doświadczenia. Tak więc, na przykład, ryzyko infekcji siatki u otyłego pacjenta z cukrzycą, który pali papierosy, jest znacznie wyższe niż u pacjenta w odwrotnym typie. Ale to nie oznacza, że szczupły sportowiec nie ma żadnego ryzyka, lub że otyły palacz z cukrzycą będzie miał infekcję siatki.

„W mojej praktyce, mój pacjent i ja mamy uczciwą dyskusję na temat ryzyka i korzyści z operacji. Staram się jak najlepiej dostosować moją rozmowę do specyficznych potrzeb pacjenta. Na przykład, jestem bardziej skłonny zalecić tkankową naprawę przepukliny pachwinowej u młodej, szczupłej kobiety, zwłaszcza jeśli w przeszłości chorowała ona na toczeń lub fibromialgię. Nie mam dowodów naukowych poziomu 1 na poparcie tego zalecenia. Większość takich pacjentów prawdopodobnie poradzi sobie dobrze z naprawą za pomocą standardowej siatki.

„Mam nadzieję, że przy zwróceniu większej uwagi na ryzyko związane z siatką będziemy mieć więcej danych na poparcie zaleceń chirurgicznych. W międzyczasie ja i moi koledzy będziemy kontynuować badania nad tymi zagadnieniami w nadziei na zdobycie i podzielenie się naszą wiedzą w celu pomocy pacjentom.”

Q: Więc będziesz wykonywał naprawy bez użycia siatki?

„Absolutnie. Zarówno w przypadku przepuklin pachwinowych, jak i brzusznych, istnieją opcje bez użycia siatki dla wielu pacjentów. W przypadku przepuklin pachwinowych moi pacjenci mogą kwalifikować się do operacji Shouldice’a, Bassiniego, Marcy’ego, McVaya, Nyhusa i innych rodzajów napraw tkankowych.

„Uczę również moich rezydentów i kolegów, jak wykonywać wysokiej jakości naprawy tkankowe, aby mogli je również włączyć do swojej przyszłej praktyki.”

Q: Jak wypada porównanie siatki przepuklinowej z siatką miedniczną?

„Używamy siatki przepuklinowej znacznie dłużej niż siatki miednicznej. Nie doświadczyliśmy takiej samej częstości występowania ani stopnia powikłań, jakie odnotowano w przypadku siatek miednicznych. Obszar i rodzaj struktur, na których umieszczamy siatki przepuklinowe jest zupełnie inny niż w przypadku siatek miednicowych. Jako chirurgowi ogólnemu wydaje mi się, że umieszczenie siatki w pobliżu ruchomych struktur w miednicy może być bardziej problematyczne. Ponadto technika ta jest często przezpochwowa, co oznacza, że nie jest idealnie sterylna. Prawie wszystkie naprawy przepuklin z użyciem siatki są wykonywane w sterylnych warunkach.

„Z tego, co rozumiem, mogło dojść do nieodpowiedniego przeszkolenia ginekologów do wykonywania wielu operacji związanych z siatką w miednicy, zwłaszcza tych, które dotyczą nietrzymania moczu. Tymczasem istnieją wysoce utalentowani i zdolni ginekolodzy i urolodzy, którzy są przeszkoleni w leczeniu chorób dna miednicy i wykonują świetną pracę z doskonałymi rezultatami, także przy użyciu siatki. Ci wyszkoleni eksperci nie doświadczają prawie takiej ilości komplikacji, jakie mogą wystąpić u mniej wyszkolonych ginekologów ogólnych. Konsekwencją jest to, że z powodu powikłań związanych z siatkami w obrębie miednicy, przeszkoleni chirurdzy nie są w stanie zaoferować procedur opartych na siatkach, które mogą pomóc ich pacjentom, ponieważ tak wielu pacjentów zostało zranionych.”

Q: Widzimy w bazie danych MAUDE (FDA) sepsę i zgony związane z siatkami przepuklinowymi. Czy łączymy kropki?

„Jak w przypadku każdej operacji, sepsa i zgon są potencjalnymi powikłaniami. Baza danych MAUDE nie jest w stanie jednoznacznie ocenić, czy zgon lub sepsa są spowodowane przede wszystkim związaną z tym operacją z użyciem siatki. Zazwyczaj to nie sama siatka powoduje sepsę.

Jak w przypadku każdego implantu, siatka może ulec zakażeniu, jeśli bakterie ją zasieją. Może to nastąpić w wyniku problemów niezwiązanych z naprawą przepukliny, takich jak ropień zęba, zapalenie uchyłków jelita grubego lub kolonoskopia. Częściej do zakażenia siatki dochodzi w wyniku powikłania samej operacji naprawy przepukliny z użyciem siatki. Może to być spowodowane na przykład zakażeniem rany lub urazem jelita. Czasami są to infekcje, którym można zapobiec, ale często infekcji nie da się zapobiec. Śmierć z powodu sepsy spowodowanej wyłącznie infekcją siatki jest bardzo rzadka, ponieważ połączenie antybiotyków i usunięcia siatki może wyleczyć ten problem. Na przykład w naszym opublikowanym badaniu nie odnotowaliśmy żadnego zgonu z powodu usunięcia siatki.”

Q: Czy siatka powinna przejść przez zatwierdzenie przed wprowadzeniem na rynek, które obejmuje próby kliniczne przed wprowadzeniem jej na rynek?

„Podoba mi się pomysł sklasyfikowania siatki przepuklinowej jako urządzenia podwyższonego ryzyka, które wymaga przeprowadzenia przedrynkowych badań klinicznych dla nowej siatki, jak również wymaga nadzoru po wprowadzeniu na rynek pacjentów, którym wszczepiono siatkę.

„Oczywiście, natychmiastowym efektem będzie wyższy koszt implantu siatki, który zostanie przeniesiony na konsumenta. Operacja przepukliny już teraz jest jedną z najniżej refundowanych operacji nie tylko dla chirurga, ale również dla szpitala czy ośrodka chirurgicznego. Tymczasem firmy ubezpieczeniowe nie zmieniają poziomu refundacji, jeśli chirurg zdecyduje się na użycie tańszego lub droższego implantu siatki. Medicare i prywatni ubezpieczyciele płacą każdej placówce ustaloną cenę za naprawę przepukliny.

Tak więc może się zdarzyć, że placówka otrzyma 1 500 dolarów za otwartą operację naprawy przepukliny pachwinowej. Musi to pokryć koszt narzędzi chirurgicznych, szwów, serwet, rękawiczek, kosztów ogólnych ośrodka, czasu pracy techników chirurgicznych i pielęgniarek, a także implantu siatki. Jeśli siatka kosztuje teraz więcej, w zakresie powiedzmy 700-3000 dolarów, wówczas wykonanie zabiegu naprawy przepukliny pachwinowej nie będzie ekonomicznie uzasadnione.”

.