Czy troponina I jest przydatna do przewidywania ryzyka wewnątrzszpitalnego u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową w szpitalu gminnym? Results of a prospective study | Revista Española de Cardiología

Fig. 1. Odsetek wewnątrzszpitalnych epizodów klinicznych (zgon/zawał/niewydolność serca/wznowa dławicy piersiowej) na podstawie elektrokardiogramu (EKG) i troponiny I. Pacjenci ze zmianami elektrokardiograficznymi (EKG+) i troponiną I>0.1 ng/ml (troponina+) mieli istotnie (P

Wydaje się, że zmienna dodatnia troponina i EKG (w przeciwieństwie do pojedynczej zmiennej dodatniej lub obu ujemnych) była związana znacznie częściej z wystąpieniem zdarzeń (63% vs 18%; OR=7.8 ; P PP=.007) oraz związek dodatniej troponiny-ECG (OR=7.2 ; P

DISCUSSION

W niniejszym badaniu stwierdziliśmy, że troponina I była użytecznym markerem do wczesnej stratyfikacji ryzyka wystąpienia epizodów cierpienia u pacjentów hospitalizowanych z powodu niestabilnej dławicy piersiowej w szpitalu środowiskowym. Niski punkt odcięcia (0,1 ng/ml) jest dobrym predyktorem zdarzeń (zgodnie z zastosowanym odczynnikiem i punktami końcowymi badania). Podgrupę zwiększonego ryzyka można było łatwo i obiektywnie zidentyfikować w pierwszych godzinach po przyjęciu: pacjenci z podwyższeniem stężenia troponiny i dynamicznymi zmianami elektrokardiograficznymi z bólem. Brak podwyższenia troponiny I u pacjentów z rozpoznaniem niestabilnej dławicy piersiowej zmniejszał, ale nie eliminował ryzyka epizodów.

Troponina i stratyfikacja ryzyka w niestabilnej dławicy piersiowej

Stratyfikacja ryzyka pacjentów przyjmowanych z powodu niestabilnej dławicy piersiowej jest niewątpliwie jednym z najczęstszych działań kardiologów w codziennej praktyce. Czynniki takie jak presja na usługi szpitalne i wczesne decyzje terapeutyczne (leczenie inwazyjne lub zachowawcze) oraz zapotrzebowanie pacjentów i ich rodzin na informacje prognostyczne sprawiają, że kardiolog potrzebuje obiektywnych i wiarygodnych informacji, które można uzyskać szybko i łatwo. Informacje te powinny pomóc w rozróżnieniu od pierwszego momentu pomiędzy przypadkami, w których początkowe leczenie jest prawdopodobnie odpowiednie, a ocena ryzyka może być ograniczona do testów wysiłkowych przed wypisem, a pacjentami z profilem wysokiego ryzyka, którzy wymagają bardziej agresywnego leczenia. Łatwo zrozumieć, że warunki panujące w szpitalach gminnych (pacjenci muszą być przenoszeni do innych szpitali w celu wykonania koronarografii i rewaskularyzacji) sprawiają, że informacje te są szczególnie ważne.

W ostatnich latach opracowano i opublikowano badania, w których zidentyfikowane zmienne są związane z prawdopodobieństwem wystąpienia zdarzeń niepożądanych1-11. Podwyższenie stężenia troponiny bez podwyższenia klasycznych markerów zawału u pacjentów z dławicą piersiową zostało przedstawione jako oznaka minimalnego uszkodzenia mięśnia sercowego (niewykrywalnego za pomocą podwyższenia klasycznych enzymów), które wiąże się z mniej korzystnym rokowaniem3. Wykazano jego przydatność w selekcji pacjentów z bólem w klatce piersiowej na oddziałach ratunkowych12-16 i jego wiarygodność w rozpoznawaniu zawału5, chociaż nie zapewnia on wcześniejszego rozpoznania niż klasyczne markery enzymatyczne lub mioglobina.

Niemniej jednak istnieje kilka kwestii, które należy rozważyć przed faktycznym zastosowaniem tego parametru w codziennej praktyce w celu stratyfikacji ryzyka w szpitalu środowiskowym. Dostępne badania to prawie wszystkie wieloośrodkowe badania przeprowadzone w szpitalach, w których łatwo dostępne są inwazyjne metody leczenia. Zostały one zazwyczaj zaprojektowane w celu identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyści z zastosowania tego czy innego leku lub procedury, w przeciwieństwie do oceny rzeczywistego ryzyka pacjentów9-11, czasami ze sprzecznymi wynikami3. Z drugiej strony, zmienność punktów odcięcia3-6 jest ważna przy określaniu progu bez wcześniejszego doświadczenia. Wreszcie, informacje dostępne w Hiszpanii i mające zastosowanie do rzeczywistości praktyki w szpitalach społecznych są skąpe.

Z tych powodów, przed włączeniem troponiny I jako markera ryzyka u pacjentów hospitalizowanych z powodu niestabilnej dławicy piersiowej (ze wszystkimi jej konsekwencjami), zdecydowaliśmy się podjąć to prospektywne badanie, aby obiektywnie przeanalizować jego wartość. W przeciwieństwie do innych badań, kardiolog i personel laboratoryjny nie mieli informacji o swoich wynikach, aby uniknąć wpływania na postępowanie w danym przypadku3. Aby ułatwić pracę klinicysty i laboratorium, a także biorąc pod uwagę cel, jakim była analiza rokowania wszystkich przyjętych pacjentów, w każdym przypadku uzyskano pojedynczą próbkę do zwykłych badań laboratoryjnych, 10 h lub więcej po przyjęciu z powodu bólu w klatce piersiowej (kiedy troponina osiągnęła plateau).15

Podwyższenie stężenia troponiny I było związane z większą częstością występowania wszystkich epizodów (zgon, nawracająca dławica piersiowa, niewydolność serca, konieczność cewnikowania, rewaskularyzacji lub dodatni wynik testu wysiłkowego przed wypisem), których przewidywaniem od początku byłby zainteresowany kardiolog praktykujący w szpitalu środowiskowym. Nasze wyniki potwierdzają wyniki większości wcześniejszych badań dotyczących skuteczności tego markera w przewidywaniu ryzyka. Potwierdziliśmy to w warunkach szpitala środowiskowego bez powtarzania analiz (po prostu włączając ten parametr analityczny do rutynowych badań laboratoryjnych wykonywanych pierwszego dnia rano po przyjęciu).

Innym punktem, który wzięliśmy pod uwagę, była zmienność punktów odcięcia. Ponieważ cytowane referencje podają bardzo różne punkty odcięcia w zależności od ośrodka, odczynnika lub zmiennych definiowanych jako zdarzenia, określiliśmy punkt odcięcia (0,1 ng/ml) za pomocą krzywej ROC wartości troponiny I w odniesieniu do epizodów, które uważamy za istotne w codziennej praktyce.

Troponina I i zmiany elektrokardiograficzne

Pomimo dostępności nowych biochemicznych markerów ryzyka, EKG jest nadal obiektywnym i bardzo przydatnym narzędziem do identyfikacji pacjentów hospitalizowanych z powodu niestabilnej dławicy piersiowej, którzy mają mniej korzystne rokowanie. Zasadniczo wykrycie obniżenia odcinka ST z epizodem niedokrwienia wiąże się z wysokim ryzykiem u tych pacjentów.5,8,17,18

Wykrywanie dynamicznych zmian elektrokardiograficznych z bólem było, wraz z podwyższeniem stężenia troponiny I, głównym predyktorem zdarzeń u pacjentów hospitalizowanych z powodu niestabilnej dławicy piersiowej w naszym szpitalu środowiskowym. Obiektywny charakter obu zmiennych (podwyższenie lub brak enzymów oraz obecność lub brak zmian elektrokardiograficznych), ich łatwa dostępność i szybkość działania (wiarygodne dane są dostępne do stratyfikacji ryzyka w pierwszych godzinach od przyjęcia pacjenta) czynią z nich pomocne narzędzia dla kardiologa klinicznego w warunkach szpitala środowiskowego, gdzie istotne jest szybkie wnioskowanie prognostyczne i terapeutyczne.

W dodatku charakter tych dwóch zmiennych (zmiany elektrokardiograficzne i podwyższenie troponiny I) wydaje się synergistyczny. Tak więc w badanej grupie (kolejni pacjenci hospitalizowani z rozpoznaniem niestabilnej dławicy piersiowej) podgrupą wyraźnie wysokiego ryzyka (63%) była podgrupa, w której występowało podwyższenie stężenia troponiny i zmiany elektrokardiograficzne. Pozostałe podgrupy (w których występowała tylko jedna z tych zmiennych lub żadna z nich) charakteryzowały się podobnym ryzykiem (około 20%). Minimalne podwyższenie troponiny (bez towarzyszących zmian elektrokardiograficznych) prawdopodobnie wiąże się z małym ryzykiem.

Na uwagę zasługuje również fakt, że pacjenci z ujemną troponiną I mieli podobne ryzyko, niezależnie od tego, czy mieli zmiany elektrokardiograficzne, czy nie. Wielkość badanej grupy nie pozwala jednak na przeprowadzenie bardziej wyczerpującej analizy. Prawdopodobnie w tej podgrupie znajdują się chorzy z niejednoznacznym EKG bez podwyższenia enzymów, co może dotyczyć sytuacji, w których rozpoznanie i rokowanie są wątpliwe. Niemniej jednak skojarzenie obu parametrów (minimalnego uszkodzenia mięśnia sercowego wykrytego przez troponinę i ciężkiego niedokrwienia wykrytego przez elektrokardiogram) daje większą pewność i konsekwentnie identyfikuje podgrupę o wysokim ryzyku.5,8

Celem tego badania nie była ocena najlepszej strategii postępowania, ale określenie wartości oznaczania troponiny I w szpitalu środowiskowym. Wydaje się jednak logiczne, że pacjenci przyjmowani z powodu niestabilnej dławicy piersiowej, u których stwierdza się zmiany elektrokardiograficzne i podwyższenie stężenia troponiny, należą do grupy wysokiego ryzyka (63%) i stanowią możliwy do opanowania odsetek ogółu (19/82; 23%), dlatego od początku powinni otrzymywać maksymalne leczenie, specjalne monitorowanie i szybkie skierowanie (bez dalszej stratyfikacji) do szpitala referencyjnego w celu wykonania koronarografii i ewentualnej rewaskularyzacji.

Ponadto ryzyko pacjentów z pojedynczą dodatnią zmienną było podobne do ryzyka pacjentów bez dodatniej zmiennej (około 20%). Wyniki te sugerują, że pacjenci bez dodatnich wyników obu zmiennych powinni być stabilizowani leczeniem farmakologicznym, a ich ryzyko powinno być stratyfikowane za pomocą testu wysiłkowego przed wypisem. Tacy pacjenci powinni być kierowani do leczenia inwazyjnego tylko wtedy, gdy uzasadnia to rozwój kliniczny lub wyniki testu wysiłkowego przed wypisem.

Wreszcie, innym interesującym odkryciem była pozytywna ewolucja pacjentów z niestabilną dławicą piersiową przy braku zmian elektrokardiograficznych lub podwyższenia stężenia troponiny. Podobnie jak w innych badaniach3-19, stwierdziliśmy, że ci pacjenci mieli mniejsze ryzyko wystąpienia zdarzeń, ale w żadnym razie nie byli wolni od ryzyka. W rzeczywistości, częstość występowania epizodów była bardzo podobna (około 20%) do częstości występowania epizodów u pacjentów, którzy mieli jeden dodatni marker (troponina lub EKG). Ponownie wydaje się więc, że badania uzupełniające są wyraźnie pomocne w określeniu profilu ryzyka, ale podstawowe znaczenie ma ocena kliniczna. Pacjenci z rozpoznaniem niestabilnej dławicy piersiowej (na podstawie wywiadu) muszą być hospitalizowani (lub skierowani do oddziału leczenia bólu w klatce piersiowej), nawet jeśli wynik troponiny lub EKG jest ujemny. Wczesna próba wysiłkowa prawdopodobnie pomogłaby w dalszej stratyfikacji tych pacjentów.12-16,20

Oprócz EKG i troponiny, inną zmienną, która miała niezależną wartość w przewidywaniu epizodów, była obecność wcześniejszej choroby niedokrwiennej serca. Tacy pacjenci prawdopodobnie mają bardziej zaawansowaną chorobę wieńcową i są bardziej podatni na wystąpienie epizodów (szczególnie powtarzającej się dławicy piersiowej w pierwszych dniach przyjęcia).

Ograniczenia

Zgodnie z nowo opublikowanymi wytycznymi21, niektórzy pacjenci w grupie (ci, którzy mieli podwyższenie troponiny I) byliby zdiagnozowani jako ostry zawał mięśnia sercowego. W każdym razie uznaliśmy, że przydatne byłoby przeprowadzenie prospektywnego badania przed zastosowaniem wyników tych parametrów w codziennej praktyce, biorąc pod uwagę ważne implikacje, jakie ma ten środek.

WNIOSKI

Troponina I jest pomocnym narzędziem do stratyfikacji ryzyka u pacjentów przyjętych do szpitala środowiskowego z powodu niestabilnej dławicy piersiowej.

Moc predykcyjna troponiny I wydaje się być synergistyczna z mocą predykcyjną EKG. Podgrupa pacjentów z nieprawidłowościami w obu zmiennych ma najwyższe prawdopodobieństwo wystąpienia epizodów i prawdopodobnie skorzysta z bardziej agresywnego leczenia.

Brak podwyższenia stężenia troponiny I zmniejsza ryzyko, ale go nie eliminuje. Dlatego pacjenci ci wymagają dalszej stratyfikacji przed wypisaniem ze szpitala.

ABBREVIATIONS
CPK: fosfokinaza kreatynowa
ECG: elektrokardiogram
(95% CI): 95% przedział ufności
ng/ml: nanogramy/mililitr
OR: iloraz szans
ROC: receiver operator characteristic

.