Cutaneous Inoculation Blastomycosis

Abstract

Cutaneous inoculation blastomycosis is a rare illness. Przedstawiamy przypadek skórnej blastomikozy inokulacyjnej u pacjenta, który został zaszczepiony po uderzeniu przez pocisk podczas wykonywania prac na podwórku. Dokonano również przeglądu przypadków skórnej blastomikozy inokulacyjnej opisanych w innych publikacjach, w celu lepszej charakterystyki zespołu.

Blastomikoza jest spowodowana zakażeniem dimorficznym grzybem Blastomyces dermatitidis. Pierwotne zakażenie początkowo obejmuje płuca, a następnie może rozprzestrzeniać się hematogennie do miejsc pozapłucnych. Przypadki skórnej blastomikozy zwykle pochodzą z miejsc płucnych, niezależnie od tego, czy infekcja płucna była klinicznie widoczna.

W rzadkich przypadkach skórna inokulacja B. dermatitidis może powodować zespół skórnej inokulacyjnej blastomikozy. Opisujemy przypadek skórnej blastomikozy inokulacyjnej i dokonujemy przeglądu literatury medycznej w poszukiwaniu dodatkowych przypadków, aby poprawić charakterystykę choroby.

Raport przypadku

28-letni, wcześniej zdrowy mężczyzna został uderzony w prawy policzek kamieniem wyrzuconym z narzędzia do koszenia trawy 3 tygodnie przed przyjęciem do szpitala. Początkowo pacjent zauważył ciemną, odbarwioną zmianę na prawym policzku. Później pojawiło się zaczerwienienie w tym miejscu i „strup”. Około 1 tygodnia po wystąpieniu urazu pacjent zauważył bolesny obrzęk prawej strony szyi. Zwrócił się o pomoc do swojego lekarza pierwszego kontaktu, który przepisał mu cefaleksynę, którą pacjent przyjmował przez 10 dni bez poprawy stanu klinicznego. Ostatecznie został skierowany do otolaryngologa w celu dalszej oceny. Przed skierowaniem pacjent nie miał gorączki, dreszczy, nocnych potów, dolegliwości płucnych, mięśniowo-szkieletowych ani moczowo-płciowych.

W wywiadzie lekarskim i chirurgicznym nie stwierdzono żadnych istotnych zmian. Nie był leczony długotrwale. Od 10 lat palił tytoń i sporadycznie pił alkohol. Pacjent nie zgłaszał zażywania nielegalnych narkotyków. Był żonaty, miał 1 dziecko. Był narażony na kontakt z psami, kotami, kurczakami, królikami i świniami, ale zaprzeczył, że został ugryziony lub zadrapany przez te zwierzęta, które wydawały się być zdrowe.

W czasie badania fizykalnego pacjent był afebrylny, a nieprawidłowości były ograniczone do głowy i szyi. Miał uniesioną brodawkowatą zmianę o rumieniowej podstawie nad prawym łukiem jarzmowym (ryc. 1). Na prawej szyi, poniżej kąta żuchwy, znajdował się obszar stwardnienia o wymiarach ∼2 × ∼3 cm. Obszar ten był tkliwy, ale nie było dowodów na trzeszczenie lub wahania.

Badanie laboratoryjne wykonane przy przyjęciu do szpitala ujawniło podwyższoną liczbę leukocytów obwodowych wynoszącą 13 100 komórek/mm3. Wyniki badania radiologicznego klatki piersiowej były prawidłowe. Tomografia komputerowa głowy i szyi wykazała obrzęk tkanek miękkich przednio-przyśrodkowo w stosunku do prawego brzegu oczodołu bez wzmocnienia i upłynnienia. Po stronie bocznej prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego stwierdzono uwypuklającą się niejednorodną zmianę (2 × 1,4 cm), która zawierała 2 małe obszary hipodensyjne, a także przylegające pasma tłuszczu. Nie uwidoczniono ropnia. Próbka masy z szyi uzyskana metodą aspiracji cienkoigłowej była dodatnia na obecność grzyba w barwieniu srebrem; grzyb był morfologicznie zgodny z B. dermatitidis. Posiew próbki potwierdził zakażenie tym drobnoustrojem. Pacjent był leczony 6-miesięcznym kursem itrakonazolu i uzyskał ustąpienie nieprawidłowości w obrębie prawej twarzy i szyi.

Dyskusja

Zgłaszamy przypadek skórnej blastomikozy inokulacyjnej i dokonujemy przeglądu 21 wcześniej opublikowanych przypadków (tabela 1). Zespół skórnej blastomikozy inokulacyjnej został po raz pierwszy opisany w 1903 roku. Kryteria rozpoznania obejmowały zmiany skórne, często z ogniskowym powiększeniem węzłów chłonnych lub zapaleniem węzłów chłonnych; wywiad dotyczący inokulacji materiałem, o którym wiadomo lub który prawdopodobnie zawierał drobnoustroje; brak dowodów na zajęcie układowe (przed, w trakcie lub po wystąpieniu choroby); oraz odzyskanie drobnoustrojów z próbek zmian skórnych lub węzłów chłonnych za pomocą hodowli lub rozmazu bezpośredniego. Jeden dodatkowy przypadek został wykluczony z przeglądu ze względu na wątpliwości dotyczące obecności skórnej blastomykozy po inokulacji. Ten pacjent był z obniżoną odpornością i miał słabe nacieki śródmiąższowe zauważone na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej uzyskanym w momencie rozpoznania skórnej blastomikozy, a później udowodniono, że miał blastomikozę płucną. Tak więc pozapłucne rozprzestrzenianie się infekcji, aby wtórnie objąć skórę w locus minoris resistentiae, było bardziej prawdopodobne .

W tym przeglądzie są słabe punkty, które powinny być uznane. Ponieważ jest to przegląd literatury, dane dotyczące specyficznych cech klinicznych nie były dostępne dla wszystkich przypadków. Na przykład, metoda laboratoryjna zastosowana do potwierdzenia blastomikozy nie została wymieniona w 1 raporcie. Niemniej jednak, inne cechy tego przypadku zdecydowanie wskazują, że był to przykład skórnej blastomikozy inokulacyjnej. Wystąpiła ona u technika laboratoryjnego, który doznał urazu podczas wprowadzania materiału do hodowli zawierającego B. dermatitidis. W 6 innych przypadkach nie było wzmianki o wykonaniu radiografii klatki piersiowej w celu wykluczenia infekcji płucnej. Jest możliwe, że niektórzy lub wszyscy z tych pacjentów zostali poddani radiografii klatki piersiowej i że nie zostało to wspomniane.

Źródła skórnej blastomikozy inokulacyjnej różniły się wśród 22 opisanych pacjentów. W przypadku 11 (50%) z 22 pacjentów ekspozycja miała miejsce w środowisku klinicznym (tj. laboratorium lub kostnica). Dlatego też należy przestrzegać odpowiednich procedur bezpieczeństwa biologicznego, gdy personel kliniczny ma do czynienia z tkankami lub kulturami zawierającymi B. dermatitidis. Kolejnym najczęstszym sposobem zakażenia było zakażenie przez ugryzienie lub zadrapanie przez zwierzę; ta przyczyna została podana w przypadku 4 pacjentów (18,2%). Sześciu pacjentów było narażonych na wiele różnych czynników. W przypadku pozostałego pacjenta spekulowano, że do inokulacji doszło podczas pobytu w ogrodzie, chociaż pacjent nie przypominał sobie wcześniejszego traumatycznego wydarzenia.

Płeć pacjenta została wymieniona w 21 przypadkach; 16 pacjentów (76,2%) było mężczyznami. Ta przewaga płci męskiej jest w przeciwieństwie do danych dotyczących płci zebranych dla 11 skupisk przypadków blastomikozy z inokulacji nie podskórnej, które nie wykazały przewagi płci. Co ciekawe, wśród 22 pacjentów z skórną blastomikozą inokulacyjną nie zidentyfikowano dzieci. Dzieci, jednakże, były powszechnie zgłaszane do manifestacji bardziej typowych form blastomykozy.

Prawdopodobnie najbardziej uderzającym odkryciem w tym przeglądzie było to, że okres inkubacji dla skórnej blastomykozy inokulacyjnej był znacznie krótszy niż dla blastomykozy spowodowanej ekspozycją płucną. Mediana okresu inkubacji dla skórnej blastomikozy inokulacyjnej wynosiła tylko 2 tygodnie. Okres inkubacji dla blastomikozy związanej z ekspozycją oddechową jest znacznie dłuższy; w 2 ogniskach mediana okresów inkubacji wynosiła 45 dni i 30 dni, a okres inkubacji wahał się od 33 do 44 dni w 1 ognisku .

Zmiany skórne spowodowane skórną blastomikozą inokulacyjną były podobne w wyglądzie do skórnego zaangażowania wtórnego do zakażenia ogólnoustrojowego. Opisy zmian skórnych dotyczyły 21 (95,5%) z 22 przypadków (tabela 1). W doniesieniach o 9 przypadkach (42,9%) opisano guzki lub grudki. Zmiany brodawkowate zaobserwowano u 5 pacjentów, z których jeden (pacjent 13) miał zmianę opisaną jako guzek brodawkowaty. Zmiany u ⩾3 pozostałych pacjentów nie zostały uznane za brodawkowate, chociaż ich opisy były zgodne z opisami zmian brodawkowatych. W 2 przypadkach zmiany określono jako krosty, a w 1 przypadku jako ropień o łagodnym przebiegu. Tylko u 2 pacjentów zmiana była opisana jako owrzodzenie. Pozostały pacjent miał rumieniowy obszar stwardnienia.

Badanie histopatologiczne zmian skórnych wykonano w 17 (77,3%) z 22 przypadków. W 10 przypadkach dołączono szczegółowy opis wyników badań patologicznych. Hiperplazja naskórka była obecna w 7 przypadkach, mikroabstrakcje/absorpcje naskórka wystąpiły w 6 przypadkach, a martwica naskórka została opisana w 1 przypadku. Skóra właściwa była naciekana przez komórki zapalne, w tym leukocyty wielojądrowe, limfocyty, komórki plazmatyczne i komórki olbrzymie, a także przez histocyty w ⩾9 przypadkach. Histopatologicznie, zmiany skórne wtórne do rozsianej infekcji płucnej wykazują hiperplazję pseudoepitelomatyczną z tworzeniem mikroropni. Tak więc na podstawie badania histopatologicznego nie można odróżnić pierwotnych postaci choroby skórnej od wtórnych postaci choroby skórnej. Wrażenie to jest sprzeczne z wcześniejszym doniesieniem, w którym autorzy stwierdzili, że istnieją różnice między 2 postaciami skórnej blastomikozy. Należy jednak zauważyć, że ich opinia opierała się na wynikach badania histopatologicznego tylko 1 przypadku.

Ogniskowe zajęcie węzłów (limfadenopatia i/lub zapalenie węzłów chłonnych) wystąpiło w ⩾11 (64,7%) z 17 przypadków i nie opisano żadnego wysięku węzłowego. W 6 przypadkach nie wspomniano o zajęciu węzłów chłonnych. Objawy ogólnoustrojowe, w tym gorączka, złe samopoczucie i anoreksja, wystąpiły tylko u 4 pacjentów (18,2%).

W 17 przypadkach rozpoznanie blastomikozy potwierdzono na podstawie hodowli próbek tkanek lub płynów pobranych ze zmian skórnych lub lokalnych węzłów chłonnych. W 4 innych przypadkach wyniki posiewów grzybów były ujemne, ale badanie histopatologiczne wycinków tkanek wykazało obecność drożdżaków zgodnych z B. dermatitidis. W 1 przypadku nie wspomniano o potwierdzeniu laboratoryjnym. Ze względu na stosunkowo krótki okres inokulacji skórnej blastomikozy inokulacyjnej, dostępne testy serologiczne prawdopodobnie nie będą pomocne w ustaleniu wczesnej diagnozy laboratoryjnej.

Obecnie niewiele wiemy na temat leczenia skórnej blastomikozy inokulacyjnej i czy do wyleczenia wymagane są interwencje medyczne lub chirurgiczne. U 1 pacjenta (pacjent 8) nie zastosowano żadnego leczenia, a u tego pacjenta doszło do samoistnego ustąpienia zmiany skórnej i nie doszło do nawrotu zakażenia w żadnym miejscu w ciągu 3 lat obserwacji. Pacjenci z wczesnymi przypadkami skórnej blastomikozy inokulacyjnej otrzymali tylko leczenie miejscowe z nacięciem i drenażem, wycięciem chirurgicznym lub radioterapią, a także mieli rozwiązanie choroby bez otrzymywania ogólnoustrojowej terapii przeciwgrzybiczej.

Ze względu na bardziej aktualną dostępność doustnych ogólnoustrojowych terapii przeciwgrzybiczych, które są stosunkowo bezpieczne, doustne leczenie przeciwgrzybicze zostało przyjęte do użytku. Azole ketokonazol i, ostatnio, itrakonazol były podawane pacjentom z skórną blastomikozą inokulacyjną. Chociaż w leczeniu pacjenta opisanego w niniejszym doniesieniu zastosowano przedłużoną terapię (6 miesięcy) itrakonazolem, przegląd leczenia zastosowanego u pozostałych 21 pacjentów opisanych w literaturze sugeruje, że terapia systemowa, jeśli w ogóle jest wymagana, może być ograniczona do czasu wymaganego do wyeliminowania dowodów choroby skórnej.

Podsumowując, skórna blastomikoza inokulacyjna jest zespołem występującym po bezpośredniej inokulacji B. dermatitidis spowodowanej urazem. Doniesienia o przypadkach są rzadkie, ale częstość występowania choroby może być niedoszacowana, ponieważ może dojść do spontanicznego rozwiązania, a pacjenci mogą nigdy nie szukać pomocy medycznej. Wszystkie zgłoszone przypadki dotyczyły osób dorosłych i występowały głównie u mężczyzn. Mediana okresu inkubacji wynosząca 2 tygodnie jest znacznie niższa niż w przypadku zwykłej (płucnej) postaci zakażenia. Wyniki histopatologiczne zmian skórnych spowodowanych skórną blastomikozą inokulacyjną są podobne do tych stwierdzanych w przypadku zmian spowodowanych wtórnym rozsiewem po zakażeniu płucnym. Zajęcie węzłów chłonnych jest częste, ale nie jest warunkiem koniecznym do postawienia diagnozy. Diagnoza zależy albo od (1) bezpośredniego badania aspiratów lub biopsji zmian skórnych lub zajętych węzłów chłonnych, albo (2) wyhodowania organizmów z hodowli tych próbek. Terapia jest zróżnicowana i nadal pozostają pytania, czy leczenie jest konieczne. W ostatnio opisanych przypadkach stosowano doustny itrakonazol.