Cup-to-disc ratio not crucial to glaucoma documentation
On 5 października, 2021 by admin
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
|
|
Starszy mężczyzna ze skomplikowanym wywiadem był badany przez jednego z naszych studentów. Ma 79 lat i 3 lata temu rozpoznano u niego jaskrę pierwotną z otwartym kątem przesączania. Do niedawna mieszkał sam, a obecnie w opiekę nad nim zaangażowana jest jego córka z powodu demencji w wywiadzie. Początkowo podawano mu leki na jaskrę, ale nie zgłosił się na badania kontrolne. Kiedy wrócił 18 miesięcy później, nie stosował leków, w związku z czym pojawiło się pytanie, czy jaskra jest obecna.
|
|
Wątpliwości co do rozpoznania pojawiły się z powodu trudnego charakteru badania. Mężczyzna ten ma zaćmę, która ograniczyła zarówno widzenie, jak i wgląd w nerw wzrokowy. Dodatkowo, nasz pacjent ma trudności z wykonaniem pola widzenia. Jego ciśnienie wewnątrzgałkowe utrzymywało się stale na poziomie niskich 20s, a rogówka była cienka (520 µm w obu oczach). Lekarze rozważyli trabekuloplastykę laserem argonowym jako metodę terapeutyczną, ale w końcu odstawili leki, prosząc o powrót za 6 miesięcy w celu dalszej oceny. Zobaczył się z naszym studentem rok później i w miarę jak składamy tę historię w całość, zdajemy sobie sprawę, że diagnoza będzie zależała od dokładnej oceny nerwu wzrokowego/warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL).
Moja ocena tego trudnego do zobaczenia nerwu wzrokowego (pokazanego na rycinie powyżej) była następująca: tarcza nerwu wzrokowego była średniej wielkości; reguła ISNT nie była przestrzegana, ponieważ szerokość obręczy górnej była cieńsza niż inne sektory; nie występował zanik okołogałkowy; odpadanie RNFL nie było widoczne; nie występowały wylewy krwi do tarczy.
Student zapytał o stosunek miseczki do tarczy (C/D) i czy nasz pacjent miał jaskrę. Byłem zaskoczony pytaniami, ponieważ myślałem, że moja analiza była jasna, że jaskra była obecna. W końcu obręcz jest cienka, a reguła ISNT nie jest przestrzegana. Co więcej powinienem był powiedzieć? Nadal, do studenta, bez mojego ogłoszenia, co stosunek C / D był, ta osoba nie może mieć jaskry.
Stosunek C/D i nerw wzrokowy
Przez lata wielu optometrystów uważało, że stosunek C/D zapewniał wystarczającą ilość informacji, aby odpowiednio opisać i udokumentować nerw wzrokowy. Podczas gdy stosunek C/D powinien być rejestrowany (i najlepiej jest rejestrować wymiary poziome i pionowe), istnieją ważniejsze informacje, które również powinny być udokumentowane.
Stosunek C/D reprezentuje wgłębienie w tarczy nerwu wzrokowego, w którym nie ma tkanki nerwowej, i jest porównywany z ogólnym rozmiarem tarczy nerwu wzrokowego. Oczy, które mają jaskrę mogą mieć mały lub duży stosunek C/D. Również, większy stosunek C/D ma większe ryzyko rozwoju jaskry.
|
|
|
|
|
|
Stosunek C/D sam w sobie nie jest dobrym predyktorem tego, czy oko jest glaukomatyczne. Mamy tendencję do oznaczania dużego C/D jako jaskrowego, gdy w obecności dużej tarczy może być całkowicie zdrowe, ponieważ istnieje bezpośredni związek między rozmiarem tarczy wzrokowej a stosunkiem C/D. Następstwem tego jest to, że mała tarcza wzrokowa ma małą filiżankę. Mały glaukomatyczny cupping jest często nierozpoznany, ponieważ oczekujemy, że glaukomatyczny nerw wzrokowy będzie miał duży cupping. Istnieje wiele przypadków, w których osoba została niewłaściwie zdiagnozowana jako mająca jaskrę ze względu na jej lub jego duży kubek w obecności dużej tarczy i zdrowej tkanki obręczy i innych przypadkach, w których jaskra została przeoczona, ponieważ cupping był mały.
Inny sposób by pomyśleć o tym jest , że filiżanka reprezentuje dziurę w pączku. Ale my troszczymy się bardziej o pączek (neuroretinalna tkanka obręczy) niż o dziurę (filiżanka). Szerokość obręczy neurosiatkówkowej powinna być najszersza ku dołowi, następnie ku górze, następnie ku nosowi i najcieńsza ku dołowi (reguła ISNT). Zmiany w obręczy od najszerszego do najwęższego obszaru powinny być płynne, a wczesny ubytek reprezentowany przez małe, dyskretne, brakujące fragmenty.
|
|
Ocena nerwu wzrokowego: pięć R
Robert Weinreb i Jost Jonas napisali kilka eleganckich prac na temat oceny nerwu wzrokowego w jaskrze. Technika analizy „pięciu R” dr Weinreba dzieli ocenę tarczy nerwu wzrokowego na uproszczony schemat.
W tej metodzie pięć ocenianych obszarów to rozmiar tarczy wzrokowej, szerokość tkanki obręczy przy użyciu reguły ISNT, obecność ubytku RNFL, obecność atrofii okołotarczowej (PPA) i obecność wylewów krwi do tarczy. Przechodzę przez te zasady w mojej głowie, gdy oceniam każdy nerw wzrokowy. Niektóre przykłady pokazane są na załączonych zdjęciach.
Stosunek C/D dla wielu z pokazanych figur byłby podobny, jednak nerwy wzrokowe mają ogromnie różne wyglądy. Aby opisać i udokumentować nerw wzrokowy, potrzeba więcej informacji innych niż C/D, w tym wielkości tarczy, szerokości obręczy oraz obecności lub braku PPA, krwotoku do tarczy lub defektów RNFL. Ocena tych obszarów pozwala na dokładniejszą analizę i udokumentowanie, czy obecna jest jaskrowa neuropatia wzrokowa.
Badanie nerwu wzrokowego
W związku z dokumentowaniem nerwu wzrokowego na liście e-mailowej dotyczącej jaskry pojawiło się ostatnio pytanie z prośbą o „zalecenia dotyczące wykonywania jednoczesnych obrazów stereo”. Dr Juhani Airaksinen, jeden z gigantów w świecie jaskry i badania nerwu wzrokowego/RNFL, zapytał, dlaczego ktoś w ogóle chciałby uzyskać zdjęcia stereo. Jego punkt jest , że „oni są osiągalni ale dla dużo dodatkowych kosztów.”
On poszedł dalej by wyjaśnić , że „jedyny powód , który mogę pomyśleć o jest być w kontroli pomiarów głębokości. Ale jak ważne są one w jaskrze? Moim zdaniem (opartym na dowodach), to co się liczy w jaskrze to szerokość obszaru obręczy neuroretinalnej. W jaskrze głębokość nie ma żadnej wartości w porównaniu z obszarem obręczy.” Dr Airaksinen odnosi się do dokumentacji, a nie do badania.
Drugi krok w sekwencji pięciu R badania opiera się na dokładnej ocenie szerokości obręczy. Pochylona tkanka obręczy jest trudna do oceny bez widoku stereo i może prowadzić do niedoszacowania obszaru obręczy. Widok stereoskopowy uzyskuje się za pomocą lampy szczelinowej, rozszerzonej źrenicy i soczewki dna oka.
Dokumentacja to inna historia. Z wielu powodów, użycie fotografii stereoskopowej zmniejszyło się. Przechowywanie i czas wymagany do oceny zdjęć to niektóre z powodów, dla których nie są one już powszechnie używane. W miarę rozwoju elektronicznej (cyfrowej) dokumentacji medycznej, problem oglądania par stereo na monitorze jest problemem, który musi zostać rozwiązany.
Rozpoznając zmniejszone użycie fotografii stereo w dokumentowaniu nerwu wzrokowego i zwiększone użycie instrumentarium obrazowania, 2003 Structure and Function Consensus Meeting dla Association of International Glaucoma Societies (AIGS) zrobił kilka znaczących stwierdzeń konsensusu, które obejmowały:
- Metoda wykrywania nieprawidłowości, a także dokumentowania struktury nerwu wzrokowego powinna być częścią rutynowego postępowania klinicznego w jaskrze.
- Zgodnie z ograniczonymi dowodami, dostępne czułość i swoistość instrumentów obrazowania do wykrywania jaskry są porównywalne z interpretacją stereofotografii kolorowej przez eksperta i powinny być brane pod uwagę, gdy taka porada eksperta nie jest dostępna.
- Cyfrowe obrazowanie jest zalecane jako narzędzie kliniczne w celu poprawy i ułatwienia oceny tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych siatkówki w leczeniu jaskry.
Te stwierdzenia odzwierciedlają rzeczywistość praktyki klinicznej i należy zachęcać do stosowania każdej metody, która może skłonić lekarzy do dokumentowania nerwu wzrokowego/RNFL. Jeśli użycie oprzyrządowania do obrazowania (formularze cyfrowe) zamiast zdjęć stereoskopowych w celu udokumentowania nerwu wzrokowego/RNFL skłoni lekarzy do dokumentowania tylnego segmentu, jest to ważny krok.
Dla twojej informacji:
- Murray Fingeret, OD, jest szefem sekcji optometrii w Department of Veterans’ Affairs Medical Center w Brooklynie i Saint Albans, N.Y., i profesor w SUNY College of Optometry. Jest również członkiem rady redakcyjnej Primary Care Optometry News. Można się z nim skontaktować w St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. i 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].
Sugerowane lektury
- Weinreb RN, Greve EL. Glaucoma diagnosis: structure and function. Consensus Series 1. Association of International Glaucoma Studies. 2004, Kugler Publications, The Hague, the Netherlands
- Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.
Dodaj komentarz