Articles

Contemporary Management of Post-MI Myocardial Rupture

On 23 grudnia, 2021 by

Wprowadzenie

Pęknięcie mięśnia sercowego jest powszechnie uważane za rzadkie powikłanie po ostrym zawale serca (MI), chociaż występuje częściej niż można by się spodziewać. Bez autopsji lub dowodów obrazowych nagła śmierć sercowa w czasie ostrego zawału może być łatwo przypisana jednej z wielu przyczyn, takich jak śmierć mięśnia, nie dające się opanować zaburzenia rytmu serca, blok serca lub zatorowość płucna, a o rozpoznaniu pęknięcia często się zapomina. Nowoczesne metody leczenia prawdopodobnie zmniejszyły częstość występowania tego powikłania, ale nie wyeliminowały całkowicie problemu. Wykorzystanie technologii obrazowania lub szybkie przeniesienie do pracowni cewnikowania serca daje możliwość wychwycenia pacjentów ze zbliżającym się pęknięciem i potencjalnej interwencji, zanim dojdzie do pęknięcia i zgonu.

Występowanie i częstość występowania pęknięcia

W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Hutchinsa i wsp.1 Stwierdzono, że spośród 153 przypadków (41 kobiet i 112 mężczyzn) nagłej śmierci z ostrym zawałem serca ocenionych przez lekarza orzecznika, pęknięcie mięśnia sercowego występowało u 47 (30,7%) pacjentów, z których 35 nie miało wcześniejszych problemów medycznych. Żaden z 47 pacjentów nie miał objawów odpowiadających chorobie wieńcowej przed zgłoszeniem się do badania, chociaż ci, u których wcześniej wykonano cewnikowanie serca, wykazywali cechy choroby wielonaczyniowej. Z tej kohorty pacjentów kobiety miały około 60% szans na pęknięcie mięśnia sercowego, podczas gdy mężczyźni mieli 20% szans. Stwierdzono, że wiek jest istotnym i zależnym czynnikiem pęknięcia mięśnia sercowego. Najczęstszą lokalizacją pęknięcia mięśnia sercowego była ściana przednia (45%, n = 21), następnie ściana tylna (38%, n = 18), ściana boczna (9%, n = 4), koniuszek (6%, n = 3) oraz, rzadko, w obrębie prawej komory (2%, n = 1).1 Ogólnie rzecz biorąc, badanie to sugeruje, że gdy bierze się pod uwagę zarówno zgony przed, jak i po hospitalizacji, pęknięcie mięśnia sercowego występuje u znacznej części pacjentów z wczesnym, nagłym zgonem w przebiegu ostrego zawału serca.

W ciągu ostatnich kilku dekad częstość występowania pęknięć wolnej ściany wydaje się zmniejszać. W podłużnym badaniu przeprowadzonym w jednym ośrodku,2 ogólna częstość występowania pęknięć wolnej ściany wynosiła około 4%. Gdy dane podzielono na 5-letnie bloki w latach 1977-2006, częstość występowania pęknięć zmniejszyła się z >4% w latach 1977-1982 do <2% w latach 2001-2006. Spadek ten jest związany zarówno ze stopniowym zmniejszeniem ogólnego wskaźnika zgonów (94-75%) z powodu pęknięcia, stopniowym wzrostem stosowania terapii reperfuzyjnych, lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego oraz stosowaniem beta-blokerów, inhibitorów konwertazy angiotensyny i aspiryny.2

Timing and Risk for Rupture

Początkowa prezentacja ostrego zawału serca odpowiada wystąpieniu ostrych pęknięć, ale pęknięcie mięśnia sercowego może wystąpić później po ostrym zawale. Badanie VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction),3 w którym randomizowano 14 703 pacjentów z kliniczną zastoinową niewydolnością serca lub zmniejszoną frakcją wyrzutową <40% w ciągu 10 dni od ostrego zawału, zapewnia pewien wgląd w czas zgonu z powodu pęknięcia w późniejszym okresie po zawale.4 W ciągu mediany obserwacji wynoszącej 25 miesięcy odnotowano 2878 zgonów, z których raporty z autopsji były dostępne dla 398 pacjentów. Przyczynę zgonu podzielono na niekardiologiczną lub sercowo-naczyniową, którą następnie podzielono na nagły zgon sercowy (jeśli wystąpił nieoczekiwanie u skądinąd stabilnego pacjenta) lub zgon z powodu zawału serca, niewydolności serca, udaru mózgu lub innej przyczyny sercowo-naczyniowej. Nagły zgon sercowy wystąpił u 98 pacjentów, z czego 40% było skutkiem śmiertelnego MI lub pęknięcia mięśnia sercowego. Częstość nawrotów zawału lub pęknięcia mięśnia sercowego miała tendencję do występowania we wczesnym okresie po zawale, najbardziej w ciągu pierwszego miesiąca, i zmniejszała się wraz z upływem czasu.4

Dążąc do znalezienia pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) leczonych pierwotną przezskórną interwencją wieńcową, u których istniało zwiększone ryzyko pęknięcia mięśnia sercowego, Rencuzogullari i wsp.4 oceniali zależność między pęknięciem mięśnia sercowego a punktacją SYNTAX Score (SS) i SYNTAX Score II (SSII). Zauważyli, że spośród 1663 pacjentów, którzy zgłosili się z powodu STEMI, 33 było powikłanych pęknięciem mięśnia sercowego (1,98%). U tych 33 pacjentów stwierdzono istotnie wyższe wartości SS i SSII w porównaniu z osobami bez pęknięcia mięśnia sercowego. Wraz ze wzrostem tercyla SSII wzrastało ryzyko wystąpienia pęknięcia mięśnia sercowego. Dlatego pacjenci ze STEMI i podwyższonymi wartościami SS i SSII mogą stanowić grupę pacjentów, u których świadomość możliwości pęknięcia może pozwolić na wczesną diagnozę i być może zapobieganie śmiertelnym następstwom.

Faktory ryzyka pęknięcia mięśnia sercowego i późniejsze następstwa

Wraz z rozwijającym się światem leczenia medycznego, prawdopodobieństwo poddania się pęknięciu mięśnia sercowego zmniejszyło się w ciągu ostatnich 35 lat. Nadal jednak istnieją ważne czynniki ryzyka, które należy wziąć pod uwagę, w tym pierwszy zawał serca z brakiem przepływu bocznego, zawał przedni lub boczny, wielkość zawału, płeć żeńska, wiek powyżej 70 lat, utrzymujące się uniesienie odcinka ST, utrzymujące się nadciśnienie tętnicze oraz nawracający lub utrzymujący się ból w klatce piersiowej świadczący o powiększaniu się zawału.2,6-9 W dodatkowych badaniach zidentyfikowano pacjentów z grupy ryzyka, jeśli są oni również w młodszym wieku lub mają opóźnioną prezentację, mniejszy rozmiar zawału lub nieskuteczną reperfuzję. Ponadto zwiększoną śmiertelność obserwowano wśród pacjentów wymagających wsparcia inotropowego, zatrzymania krążenia lub resuscytacji krążeniowo-oddechowej w momencie zgłoszenia się do szpitala, wymagających założenia pozaustrojowego utlenowania membranowego, z nieskuteczną reperfuzją oraz z chirurgiczną techniką naprawy pękniętego mięśnia sercowego.10

Jeśli pacjenci byli poddawani pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej, ich wyniki były lepsze, co sugeruje, że zakres uratowania mięśnia sercowego może być czynnikiem ochronnym.6,7 Z czasem zaobserwowano również znaczne zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej po pęknięciu mięśnia sercowego oraz wzrost częstości wykonywania zabiegów chirurgicznych w trybie nagłym u pacjentów z pęknięciem mięśnia sercowego.6 Dane uzyskane od Formica i wsp. sugerują, że pacjenci z pęknięciem mięśnia sercowego, u których wykonano w trybie nagłym operację wysokiego ryzyka, wykazywali tendencję do zwiększonej przeżywalności w momencie pęknięcia mięśnia sercowego i w dłuższej perspektywie czasowej na podstawie 10-letniej obserwacji.10

Prezentacja pęknięcia mięśnia sercowego

Pacjenci ze zbliżającym się pęknięciem często skarżą się na ból w klatce piersiowej w otoczeniu niespecyficznych zmian w elektrokardiogramie. Mogą u nich wystąpić objawy podobne do tamponady i/lub wstrząs, który ostatecznie może prowadzić do zatrzymania krążenia.2,3,6 Pęknięcie mięśnia sercowego prawdopodobnie nie jest tak rzadkie, jak kiedyś sądzono, ale pozostaje nierozpoznane, ponieważ rzadko wykonuje się sekcje zwłok. Ponieważ występujące objawy mogą nakładać się na inne rozpoznania lub są niespecyficzne, rozpoznanie pęknięcia może zostać przeoczone, jeśli nie zostanie uwzględnione w diagnostyce różnicowej.

Diagnostyka pęknięcia mięśnia sercowego

Źródła pomocne w postawieniu właściwego rozpoznania obejmują lewokomorową tomografię komputerową podczas cewnikowania serca, która zapewnia wizualizację wynaczynienia kontrastu do mięśnia sercowego (rycina 1). Dodatkowo, standardowa echokardiografia przezklatkowa może czasami wykazać krwiak wewnątrzsercowy (Rycina 2). W połączeniu z wysiękiem i cechami charakterystycznymi dla tamponady (w tym zapadnięciem komory, poszerzeniem żyły głównej dolnej i oddechowymi zmianami napływów zastawkowych w analizie dopplerowskiej) sugeruje to pęknięcie mięśnia sercowego.11 Zastosowanie echokardiografii z kontrastem może również pomóc w rozpoznaniu.12 Jeśli pacjent pozostaje stabilny, można wykonać tomografię komputerową, która może wykazać obecność wylewów lub wynaczynienie kontrastu do mięśnia sercowego (ryc. 3), co pozwala na łatwe uwidocznienie miejsca pęknięcia.

Rycina 1: Extravasation of Contrast (Outpouching Along Inferior Apex) Into the Myocardium During Left Ventriculography

Rycina 2: Collapsed Right Ventricle With Evidence of Moderate Pericardial Effusion and Intrapericardial Hematoma

Rycina 3: Defect Along Lateral Wall of Mid-Left Ventricle With Outpouching of Contrast

Resonans magnetyczny serca (CMR) również pomógł w diagnostyce zbliżającego się pęknięcia mięśnia sercowego. W niewielkim retrospektywnym badaniu poszukiwano pacjentów zagrożonych pęknięciem.13 Porównano obraz kliniczny, cechy angiograficzne i CMR 9 pacjentów ze zbliżającym się pęknięciem, 29 pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim wysiękiem w osierdziu oraz grupę kontrolną 38 pacjentów z dowodami martwicy nadtwardówkowej bez dowodów na zbliżające się pęknięcie lub wysięk, dobranych pod względem wieku, płci i roku przyjęcia.13 Pacjenci ze zbliżającym się pęknięciem i pacjenci z wysiękiem wykazywali tendencję do opóźnionego zgłaszania się do badania w porównaniu z grupą kontrolną, a pacjenci ze zbliżającym się pęknięciem wykazywali zwiększoną częstość występowania martwicy transmuralnej wzdłuż ściany dolnej lub dolno-bocznej.13 Ponadto u pacjentów ze zbliżającym się pęknięciem częściej występował krwiak śródścienny/trombusa i niedrożność mikronaczyniowa w porównaniu z pacjentami bez wysięku lub z grupą kontrolną, co wykryto w badaniu CMR.13

Postępowanie w przypadku pęknięcia mięśnia sercowego

Przeżycie pacjenta zależy od szybkiego rozpoznania pęknięcia mięśnia sercowego i podjęcia natychmiastowego leczenia. Jeśli potrzebne są dodatkowe informacje, przezklatkowe badanie echokardiograficzne może być pomocne w szybkim postawieniu diagnozy. Terapia medyczna z użyciem płynów, inotropów i wazopresorów, mająca na celu stabilizację hemodynamiczną, może być pomocna przy pierwszej prezentacji. Zastosowanie mechanicznego wsparcia, takiego jak pozaustrojowe utlenianie membranowe, wewnątrzaortalna pompa balonowa lub inne urządzenia wspomagające, może również zapewnić początkowe wsparcie hemodynamiczne do czasu przybycia kardiochirurga. Postępowanie chirurgiczne obejmuje założenie łaty osierdziowej z użyciem kleju biologicznego lub szwów nasierdziowych, co zapewnia stabilność. Dodatkowo chirurg może zdecydować się na wykonanie infarktektomii z wszczepieniem łaty i rekonstrukcją ściany komory, co pozwala na usunięcie osłabionego obszaru mięśnia sercowego, aby zapobiec dalszym powikłaniom.6,14,15

Wnioski

Postawienie rozpoznania pęknięcia mięśnia sercowego i postawienie go we wczesnym stadium jest niezwykle ważne, jeśli chodzi o tak druzgocące wyniki. Rozpoznanie to powinno być stawiane przez wszystkich lekarzy w momencie pojawienia się pacjentów po ostrym zawale serca. Przy zwiększonym rozpoznaniu, szybkiej interwencji chirurgicznej i stabilizacji tych pacjentów przeżycie jest możliwe.

  1. Hutchins KD, Skurnick J, Lavenhar M, Natarajan GA. Cardiac rupture in acute myocardial infarction: a reassessment. Am J Forensic Med Pathol 2002;23:78-82.
  2. Becker RC, Hochman JS, Cannon CP, et al. Fatal cardiac rupture among patients treated with thrombolytic agents and adjunctive thrombin antagonists: observations from the Thrombolysis and Thrombin Inhibition in Myocardial Infarction 9 Study. J Am Coll Cardiol 1999;33:479-87.
  3. Pouleur AC, Barkoudah E, Uno H, et al. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial of patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. Circulation 2010;122:597-602.
  4. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906.
  5. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y, et al. Association of the SYNTAX Score II with cardiac rupture in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing a primary percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis 2018;29:97-103.
  6. Honda S, Asaumi Y, Yamane T, et al. Trends in the clinical and pathological characteristics of cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction over 35 years. J Am Heart Assoc 2014;3:e000984.
  7. Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989;117:809-18.
  8. Mann JM, Roberts WC. Rupture of the left ventricular free wall during acute myocardial infarction: analysis of 138 necropsy patients and comparison with 50 necropsy patients with acute myocardial infarction without rupture. Am J Cardiol 1988;62:847-59.
  9. Moreno R, López-Sendón J, García E, et al. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:598-603.
  10. Formica F, Mariani S, Singh G, et al. Postinfarction left ventricular free wall rupture: a 17-year single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg 2017;53:150-6.
  11. Pérez-Casares A, Cesar S, Brunet-Garcia L, Sanchez-de-Toledo J. Echocardiographic Evaluation of Pericardial Effusion and Cardiac Tamponade. Front Pediatr 2017;5:79.
  12. Okabe T, Julien HM, Kaliyadan AG, Siu H, Marhefka GD. Prompt Recognition of Left Ventricular Free-Wall Rupture Aided by the Use of Contrast Echocardiography. Tex Heart Inst J 2015;42:474-8.
  13. Pineda V, Figueras J, Moral S, et al. Comparison of distinctive clinical and cardiac magnetic resonance features between ST elevation myocardial infarction patients with incomplete myocardial rupture and those with moderate to severe pericardial effusion. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017;Jul 1:.
  14. López-Sendón J, González A, López de Sá E, et al. Diagnosis of subacute ventricular wall rupture after acute myocardial infarction: sensitivity and specificity of clinical, hemodynamic and echocardiographic criteria. J Am Coll Cardiol 1992;19:1145-53.
  15. Amir O, Smith R, Nishikawa A, Gregoric ID, Smart FW. Left ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction: a case report and literature review. Tex Heart Inst J 2005;32:424-6.
Share via:

Clinical Topics: Ostre zespoły wieńcowe, Arytmie i PE kliniczne, Niewydolność serca i kardiomiopatie, Inwazyjna angiografia i interwencja sercowo-naczyniowa, Obrazowanie nieinwazyjne, Choroba osierdzia, Prewencja, Medycyna naczyniowa, Choroba miażdżycowa (CAD/PAD), Urządzenia wszczepialne, SCD/Arytmie komorowe, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Acute Heart Failure, Interwencje i ACS, Interwencje i choroba wieńcowa, Interwencje i obrazowanie, Interwencje i medycyna naczyniowa, Tomografia komputerowa, Echokardiografia/Ultrasonografia, Obrazowanie jądrowe, Nadciśnienie tętnicze

Keywords: Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, arytmia, serce, aspiryna, ciśnienie krwi, cewnikowanie serca, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, przyczyna śmierci, ból w klatce piersiowej, badania kohortowe, grupy kontrolne, choroba wieńcowa, Coroners and Medical Examiners, Death, Sudden, Cardiac, Early Diagnosis, Echocardiography, Electrocardiography, Extracorporeal Membrane Oxygenation, Fatal Outcome, Follow-Up Studies, Heart Arrest, Heart Block, Heart Failure, Heart Rupture, Heart Ventricles, Hematoma, Hemodynamika, Śmiertelność szpitalna, Hospitalizacja, Nadciśnienie tętnicze, Częstość występowania, Zawał, Badania podłużne, Spektroskopia rezonansu magnetycznego, Zawał mięśnia sercowego, Mięsień sercowy, Przezskórna interwencja wieńcowa, Wysięk osierdziowy, Zatorowość płucna, Badania Retrospektywne, Czynniki Ryzyka, Udar, Objętość Udaru, Chirurdzy, Szwy, Zakrzepica, Tomografia, X-Ray Computed, Żyła Główna, Dolna, Ostry Zespół Wieńcowy

< Wróć do listy

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.