Clot Chronicles: Nieprowokowana vs. prowokowana VTE

Cześć, nazywam się Greg Piazza i jestem jednym z wykładowców w Brigham and Women’s Hospital Division of Cardiovascular Medicine, jednym z członków zarządu North American Thrombosis Forum oraz przewodniczącym ds. edukacji w tej organizacji. Chciałbym powitać Państwa w Kronikach Skrzepu.

Dzisiaj rano będziemy rozmawiać o rozróżnieniu – lub jego braku – między sprowokowaną a niesprowokowaną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE). Od dłuższego czasu dzielimy zakrzepicę żył głębokich (DVT) i zatorowość płucną (PE) na dwie odrębne kategorie: sprowokowaną (gdy istnieje możliwy do zidentyfikowania czynnik wywołujący zakrzep) i niesprowokowaną (gdy zakrzep pojawia się nagle). Problem z tym rozróżnieniem polega na tym, że nie jest ono czarno-białe, a czasami istnieje między nimi bardzo sztuczna różnica.

Jest pewna liczba pacjentów, którzy sprowokowali VTE, ale mają czynniki ryzyka, które nie są przemijające; są to stałe czynniki prowokujące lub stałe czynniki predysponujące, które zwiększają ryzyko DVT i PE nawet po przejściu przez początkowe leczenie zakrzepu krwi. Można więc wyobrazić sobie pacjenta, który przechodzi całkowitą wymianę stawu biodrowego i u którego powstaje zakrzep; wymiana stawu biodrowego jest zabiegiem chirurgicznym i wyraźnym czynnikiem prowokującym, a my przez pewien czas leczymy go antykoagulacją (lub lekami rozrzedzającymi krew).

Jeśli teraz rozważymy tego samego pacjenta i dodamy do jego listy problemów chorobę zapalną jelit, taką jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna, plus otyłość, palenie tytoniu i być może łagodną chorobę nerek, to mamy teraz szereg predysponujących stałych czynników ryzyka, które nie znikną po powrocie pacjenta do zdrowia po całkowitej wymianie stawu biodrowego. I jako taki pacjent może być bardziej zagrożony nawrotem choroby niż osoba, u której nie występują te trwałe czynniki prowokujące lub predysponujące.

Widać, że tak naprawdę nie jest to czarno-białe i pole VTE zaczyna odchodzić od tego sztucznego rozróżnienia na prowokowane i nieprowokowane. Wiemy, że pacjenci z nieprowokowaną VTE mają wysokie ryzyko nawrotu i mamy tendencję do zapewniania tym pacjentom długoterminowej antykoagulacji, aby obniżyć to ryzyko. Teraz jednak zaczynamy zdawać sobie sprawę, że są pacjenci, u których wystąpiła prowokowana VTE, ale istnieje szereg czynników ryzyka, które nie ustępują w cudowny sposób, i oni również mogą odnieść korzyści ze stosowania środków zapobiegawczych o przedłużonym czasie trwania.

Kilka lat temu opublikowano badanie o nazwie EINSTEIN CHOICE, które rzeczywiście wykazało, że nawet w populacji pacjentów, u których 60% cierpiało z powodu prowokowanej VTE, kontynuowanie rozcieńczania krwi przez dłuższy okres czasu było dla tych pacjentów bardzo korzystne. Tak więc, mogę sobie wyobrazić – i wielu ekspertów w tej dziedzinie uważa, że w przyszłości prawdopodobnie będziemy brać pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka i inne choroby współistniejące u pacjentów, a nie tylko dzielić ich na dwie grupy – prowokowanych i nieprowokowanych. Będziemy wykorzystywać indywidualny profil ryzyka pacjenta do podejmowania decyzji o tym, jak długo powinien on otrzymywać leki rozrzedzające krew. Myślę więc, że zmierzamy w kierunku bardziej precyzyjnego rodzaju leków i leczenia pacjentów z DVT i PE.

Dziękuję za dołączenie do Kronik Skrzepu.