Chirurgia antyrefluksowa

Leczenie chirurgiczne zgagi lub choroby refluksowej przełyku (GERD)

Co to jest GERD?

Objawy zgagi pochodzą z podrażnienia przełyku, które jest spowodowane przez kwas żołądkowy. Zgaga (lub GERD) dotyka prawie dwie trzecie dorosłych osób w USA w pewnym momencie ich życia i stanowi przyczynę 4 do 5 milionów wizyt w gabinecie lekarskim każdego roku. Większość pacjentów odczuwa palący dyskomfort w górnej części brzucha lub poniżej kości piersiowej. Sporadyczna zgaga nie jest groźna i można ją łatwo leczyć, zmieniając styl życia lub stosując dostępne bez recepty leki zobojętniające kwas żołądkowy. Jednak przewlekła zgaga lub choroba refluksowa przełyku może czasami prowadzić do poważnych problemów medycznych.

Objawy choroby refluksowej przełyku mogą wahać się od zwykłej zgagi do uszkodzenia tkanki przełyku. Niektórzy pacjenci mogą mieć późniejsze powikłania, w tym nowotwory złośliwe (rakowe) lub choroby dróg oddechowych. Przełyk Barretta jest poważnym powikłaniem GERD i u około 10% pacjentów z długotrwałym GERD rozwija się przełyk Barretta. W przełyku Barretta normalna tkanka wyściełająca przełyk zmienia się w tkankę, która przypomina wyściółkę jelita. Przełyk Barretta zwiększa ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Dlaczego u pacjentów rozwija się choroba refluksowa przełyku?

Etiologia choroby refluksowej przełyku nie jest do końca poznana, ale może być spowodowana nietypowym rozluźnieniem dolnego zwieracza przełyku (LES), mięśniowej zastawki w przełyku, która zapobiega cofaniu się pokarmu do gardła i utrzymuje kwas żołądkowy w żołądku. Innymi przyczynami mogą być zwiększona częstotliwość przejściowego rozluźnienia zwieracza, zwiększone ciśnienie z żołądka wtórne do przepukliny rozworu przełykowego lub zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej. Kiedy LES otwiera się zbyt często lub nie zamyka się wystarczająco mocno, kwas żołądkowy może refluksować do przełyku i powodować uczucie pieczenia. Inne przyczyny GERD obejmują zaburzenia opróżniania żołądka lub nieudaną perystaltykę przełyku (falowe ruchy mięśni).

Jak rozpoznaje się ciężką postać GERD?

W przypadku pacjentów z ciężką postacią GERD, lekarz musi przedstawić obiektywną dokumentację refluksu żołądkowo-przełykowego, zanim będzie można rozważyć operację. Elastyczna esofagoskopia jest zwykle pierwszym krokiem do ustalenia rozpoznania. Podczas procedury endoskopii, biopsja tkanki może być pobrana, jeśli istnieją dowody na zapalenie przełyku (stan zapalny). Histologiczne rozpoznanie przełyku Barretta na podstawie biopsji tkankowej jest również uważane za obiektywny dowód GERD. W przypadku braku endoskopowych dowodów refluksu, obecnie złotym standardem obiektywnego badania jest 24-godzinne badanie pH przełyku, które musi być wykonane przez lekarza.

Kto powinien rozważyć operację antyrefluksową?

Tych, którzy:

1. mają niedostateczną kontrolę objawów mimo stosowania dużych dawek leków
2. mają działania niepożądane leków mają powikłania GERD, takie jak przełyk Barretta lub zwężenie
3. mają objawy pozaprzełykowe (astma, chrypka, kaszel, ból w klatce piersiowej, aspiracja)
4. zdecydowali się na zabieg chirurgiczny, aby uniknąć stosowania leków hamujących wydzielanie kwasu przez całe życie lub aby poprawić jakość życia

Zalety leczenia chirurgicznego

Badania zdecydowanie potwierdziły, że zabieg chirurgiczny jest skuteczną alternatywą dla leków hamujących wydzielanie kwasu. Długoterminowa obserwacja wykazała, że operacja spowodowała znacznie mniejszą ekspozycję na kwas i znacznie większe ciśnienie dolnego zwieracza przełyku w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Wykazano również, że zabieg chirurgiczny prowadzi do wysokiego wskaźnika zadowolenia pacjenta. Większość pacjentów może odstawić leki hamujące wydzielanie kwasu po operacji.

Jakie są opcje operacyjne?

Laparoskopowa Fundoplikacja Nissena
Laparoskopowa Fundoplikacja Nissena jest obecnie uważana za złoty standard w leczeniu ciężkiej choroby refluksowej przełyku (GERD). Fundoplikacja Nissena jest całkowitym wzmocnieniem dolnego zwieracza przełyku o 360°, ale częściowe fundoplikacje znane jako fundoplikacje Dor (przednie 180-200°) i fundoplikacje Toupet (tylne 270°) są alternatywnymi procedurami z nieco innymi wskazaniami.

Podczas operacji fundoplikacji Nissena, rozwór przełykowy (otwór w przeponie, przez który przechodzi przełyk) jest zwykle najpierw zwężany za pomocą szwów, aby zapobiec lub leczyć współistniejącą przepuklinę rozworu przełykowego. Następnie górną część żołądka (dno) owija się wokół (360°) dolnego końca przełyku i zszywa na miejscu, wzmacniając funkcję zamykającą dolnego zwieracza przełyku.

Fundoplikacja Nissena jest obecnie rutynowo wykonywana laparoskopowo. W porównaniu z tradycyjną operacją otwartą, operacja laparoskopowa może mieć zalety, w tym znacznie zmniejszony ból pooperacyjny, lepszy wygląd kosmetyczny dzięki mniejszym bliznom, mniejszą zachorowalność, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do normalnej aktywności i mniejszą liczbę powikłań oddechowych.
Fundoplikacja Nissena Ilustracje >

Chirurgia antyrefluksowa u pacjentów z otyłością

Otyłość jest silnym czynnikiem ryzyka GERD. Częstość występowania GERD wzrasta wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała (BMI). Chociaż nadal pozostają kontrowersyjne, istnieją doniesienia wskazujące na wyższy długoterminowy odsetek niepowodzeń operacji fundoplikacji u pacjentów otyłych (BMI>30). Gdy chirurgiczne leczenie GERD jest wskazane u chorobliwie otyłego pacjenta, należy zdecydowanie rozważyć wykonanie laparoskopowej operacji ominięcia żołądka metodą Roux-en-Y, zamiast fundoplikacji. Operacja ominięcia żołądka nie tylko lepiej radzi sobie z mechanizmami prowadzącymi do GERD u chorobliwie otyłych pacjentów z wysoką skutecznością i trwałością, ale także rozwiązuje problemy związane z otyłością poprzez osiągnięcie znaczącej i trwałej utraty masy ciała. Po operacji ominięcia żołądka pacjenci mogą uzyskać trwałe złagodzenie objawów refluksu, poprawę jakości życia i zmniejszenie śmiertelności długoterminowej dzięki poprawie lub ustąpieniu chorób współistniejących związanych z otyłością. U pacjentów, u których nie powiodły się wcześniejsze operacje antyrefluksowe, laparoskopowe ominięcie żołądka typu Roux-en-Y również okazało się skuteczne w kontrolowaniu objawów refluksu. Mechanizmy zmniejszenia refluksu po operacji ominięcia żołądka obejmują znaczące zmniejszenie produkcji kwasu z małego worka żołądkowego, niższe ciśnienie wewnątrzbrzuszne po zmniejszeniu masy ciała oraz eliminację refluksu żółciowego dzięki procesowi przekierowania dróg żółciowych.

Wśród wszystkich procedur bariatrycznych, operacja Roux-en-Y gastric bypass jest powszechnie akceptowana jako standardowa procedura u chorobliwie otyłych pacjentów z ciężką postacią GERD. Rola laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka w łagodzeniu objawów GERD u pacjentów z chorobliwą otyłością jest nadal kontrowersyjna. Wielu ekspertów uważa, że rękawowa resekcja żołądka nie łagodzi ani nie poprawia objawów GERD i może wywoływać GERD u niektórych wcześniej bezobjawowych pacjentów. Procedura lap-band jest mniej skuteczna pod względem utraty masy ciała i złagodzenia objawów refluksu oraz ma znacznie wyższy długoterminowy wskaźnik powikłań i niepowodzeń.

Wyniki

Badania z długoterminową obserwacją wykazały, że laparoskopowa chirurgia antyrefluksowa jest bezpieczną, skuteczną i trwałą opcją leczenia pacjentów z ciężką postacią GERD. Wykonywana przez odpowiednio przeszkolonych chirurgów, operacja antyrefluksowa może prowadzić do znacznej poprawy objawów GERD i jakości życia.

*Wyniki utraty wagi mogą się różnić w zależności od osoby. Nie ma gwarancji uzyskania konkretnych rezultatów. Przeczytaj pełne zrzeczenie się odpowiedzialności”

.