Bookshelf

Issues of Concern

Stepwise Approach to Asthma Medication for Asthma in Children younger than five years

Dzieci z astmą przerywaną mają objawy oddechowe <2 dni/tydz, brak nocnych objawów oddechowych, brak ograniczeń w codziennej aktywności fizycznej i 0-1 zaostrzeń astmy/rok. Dzieci te powinny być leczone wziewnymi, krótko działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela, takimi jak albuterol w postaci inhalacji. Powinien on być dostępny w razie potrzeby, jako lek ratunkowy. Nie zaleca się doustnego podawania albuterolu, ponieważ ma on wolniejszy początek działania i większą częstość występowania działań niepożądanych w porównaniu z preparatem w aerozolu. Po podaniu w postaci aerozolu, albuterol zapewnia złagodzenie ostrych objawów astmy w ciągu pięciu do 15 minut i utrzymuje się przez około cztery do sześciu godzin.

U dzieci z uporczywą astmą objawy ze strony układu oddechowego występują od > 2 dni/tydzień do codziennie lub kilka razy/dzień, nocne przebudzenia >2/miesiąc, niewielkie lub znaczne ograniczenie normalnej codziennej aktywności = lub >2 zaostrzenia astmy w ciągu 6 miesięcy, lub świszczący oddech = lub > 4 razy/rok trwający > 1 dzień oraz czynniki ryzyka uporczywej astmy zdefiniowane we wstępie. Kroki od drugiego do czwartego opisują zalecenia dotyczące leczenia kontrolującego u dzieci z uporczywą astmą. Krótko działający agonista beta-2 powinien być również dostępny jako lek ratunkowy w przypadku zaostrzeń astmy.

W kroku drugim, kortykosteroid wziewny w małej dawce (ICS) jest preferowanym leczeniem początkowym w celu osiągnięcia kontroli astmy. Powinien on być podawany przez co najmniej trzy miesiące w celu ustalenia skuteczności. Chociaż preferowanym urządzeniem u dzieci jest ciśnieniowy inhalator ciśnieniowy z dedykowanym rozdzielaczem, nebulizator z maską/ustnikiem może być również stosowany u dzieci, których nie można nauczyć efektywnego stosowania rozdzielacza.

Krok trzeci jest rozważany, jeśli kontrola astmy nie została osiągnięta po trzech miesiącach leczenia w ramach kroku drugiego. W tych przypadkach podwojenie początkowej małej dawki ICS może być najlepszą opcją. Alternatywnie, u dzieci z alergicznym nieżytem nosa lub inną atopią w wywiadzie, można rozważyć dodanie antagonisty receptora leukotrienowego (LTRA), takiego jak montelukast, do małej dawki ICS. Przed każdym etapem terapii należy rozważyć alternatywną diagnozę, sprawdzić poprawność techniki inhalacji, potwierdzić przestrzeganie zaleceń lekarskich i zapytać o czynniki ryzyka, takie jak ekspozycja na alergeny lub dym papierosowy.

Krok czwarty jest zalecany, gdy dziecko nie osiąga dobrej kontroli na trzecim poziomie opieki, pomimo dobrego przestrzegania zaleceń lekarskich i poprawnej techniki inhalacji. Krok czwarty obejmuje zarówno kontynuację leczenia kontrolnego, jak i skierowanie dziecka do specjalisty zajmującego się astmą w celu dalszej oceny i ustalenia zaleceń dotyczących leczenia. Nie ma wystarczających danych dotyczących kombinacji wziewnych glikokortykosteroidów i długo działających beta-2 agonistów, aby zalecić ich stosowanie w tej grupie wiekowej.

Dzieci z astmą powinny być oceniane w regularnych odstępach czasu, zwykle co 2-6 tygodni podczas uzyskiwania kontroli i co 1-6 miesięcy w celu monitorowania kontroli. W razie potrzeby można dokonać korekty terapii (stopniowe zwiększanie lub zmniejszanie dawki). Podczas każdej wizyty, leki powinny być sprawdzane pod kątem stosowania, skuteczności i potencjalnych działań niepożądanych. Ponadto, dzieci z sezonowymi zaostrzeniami astmy mogą wymagać dalszej oceny i leczenia alergii. Coroczna immunizacja przeciw grypie jest ważna dla wszystkich dzieci z astmą. Zaleca się wykonanie spirometrii u dzieci w wieku >5 lat w celu ustalenia rozpoznania oraz co najmniej co 1-2 lata w celu monitorowania czynności płuc.

Plany działania w przypadku astmy

Plan działania w przypadku astmy jest pisemnym dokumentem, w którym rodzina/opiekunowie otrzymują aktualne instrukcje dotyczące codziennego przyjmowania leków na astmę, rozpoznawania objawów świadczących o pogorszeniu kontroli astmy, reagowania w przypadku stwierdzenia tych objawów oraz postępowania w nagłych przypadkach astmy. Jest to opracowane przez lekarzy we współpracy z rodziną/opiekunami.

Klasy leków na astmę: Leki łagodzące

Wstrzykiwani wziewnie krótko działający beta-2 agoniści (SABA) (np. albuterol, lewalbuterol) są preferowanymi i najczęściej stosowanymi opcjami dla szybkiego złagodzenia objawów astmy i zwężenia oskrzeli. Potencjalne działania niepożądane obejmują drżenie, tachykardię i kołatanie serca. Te działania niepożądane są częściej obserwowane podczas pierwszej ekspozycji.

Klasy leków przeciw astmie: Leki kontrolne

Kortykosteroidy wziewne (ICS) są preferowaną opcją dla początkowego leczenia łagodnej, uporczywej astmy i są składnikiem planów leczenia umiarkowanej i ciężkiej uporczywej astmy. Miejscowe działania niepożądane mogą obejmować dysfonię i kandydozę jamy ustno-gardłowej. Stosowanie wkładki dystansowej oraz płukanie jamy ustnej wodą przez dziecko po zastosowaniu ICS zmniejsza ryzyko wystąpienia pleśniawek jamy ustnej. Kortykosteroidy w dużych dawkach są związane z ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi, takimi jak zmniejszenie szybkości wzrostu.

Terapia skojarzona ICS i długo działającego agonisty beta-2 (LABA) była stosowana u starszych dzieci i dorosłych z astmą. Połączenie propionianu flutikazonu i salmeterolu w postaci inhalatora suchego proszku (diskus) było oceniane pod względem bezpieczeństwa stosowania do czwartego roku życia. Dane dotyczące skuteczności zostały ekstrapolowane na podstawie pacjentów w wieku 12 lat i starszych. Dane dotyczące dzieci w wieku poniżej 4 lat są bardzo ograniczone. Aerozolowy preparat salmeterolu i flutikazonu jest zatwierdzony przez FDA dla dzieci w wieku 12 lat i starszych. W ramce znajduje się ostrzeżenie informujące, że długo działający agoniści beta-2, tacy jak salmeterol, zwiększają ryzyko zgonu z powodu astmy.

Modyfikator leukotrienów, montelukast, jest jedynym modyfikatorem leukotrienów wskazanym do stosowania w tej grupie wiekowej i jest dostępny w postaci granulatu lub tabletek do żucia w zależności od wieku. Jest to alternatywna opcja stosowana samodzielnie lub w skojarzeniu z kortykosteroidami wziewnymi, w zależności od stopnia ciężkości astmy i jej kontroli. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ustalone dla astmy u dzieci poniżej 12 miesięcy.

Systemowe kortykosteroidy (tabletki, zawiesina lub wstrzyknięcie domięśniowe (IM) lub dożylne (IV)) podawane w leczeniu krótkoterminowym, znanym również jako terapia wybuchowa (zwykle podawane przez trzy do pięciu dni) są ważne na wczesnym etapie leczenia ciężkich, ostrych zaostrzeń. U małych dzieci zawiesina jest często lepiej tolerowana i akceptowana niż tabletki.

Preferowanym systemem podawania jest pMDI z zastawkową komorą zatrzymującą. Dla dzieci w wieku od 0 do 5 lat zaleca się stosowanie maski twarzowej zamiast ustnika dla dzieci w wieku < 4 lat. Dostępne są maski o różnych rozmiarach. Komora z zaworami umożliwia dostarczanie leku do płuc, zamiast uderzać w tylną ścianę gardła. Pomaga to również w koordynacji uruchamiania.

Urządzenie nebulizacyjne z maską twarzową lub ustnikiem jest metodą alternatywną; jednak nie każdy lek jest dostępny w postaci roztworu nebulizatora.