Agresja i impulsywność w schizofrenii

Agresywne zachowanie i impulsywność są często spotykane w schizofrenii paranoidalnej i mogą występować zarówno w ostrych, jak i przewlekłych fazach choroby. Impulsywność jest definiowana jako działanie bez planowania lub refleksji i wydaje się być związana z niepowodzeniem filtrowania zachowań poza świadomością.

Pacjenci ze schizofrenią mogą wykazywać dysfunkcjonalną impulsywność i impulsywną agresję. Chociaż neurobiologiczne aspekty agresji u chorych na schizofrenię nadal nie są dobrze poznane, impulsywność i agresja mogą korelować z nieprawidłowościami w obrębie czołowych i skroniowych części mózgu.2 Objawy psychotyczne, takie jak urojenia i halucynacje, z następującą po nich podejrzliwością i wrogością, mogą prowadzić do zachowań agresywnych. Agresja może być też impulsywna i spowodowana frustrującym wydarzeniem środowiskowym. Pacjenci mogą być bardziej agresywni i gwałtowni podczas ostrych epizodów.3

Pacjenci cierpiący na schizofrenię mają mniejszy wgląd, doświadczają większych zaburzeń myślenia i gorzej kontrolują swoje agresywne impulsy. Współwystępowanie z alkoholem lub innymi substancjami nadużywanymi jest częste i komplikuje pobudzenie i impulsywność. Wśród pacjentów ze schizofrenią, MDD i zaburzeniem dwubiegunowym stwierdzono, że ryzyko zabójstwa zwiększa się w przypadku współwystępowania nadużywania lub uzależnienia od alkoholu.4

Ocena impulsywności i agresji

McNiel i Binder5 skategoryzowali czynniki ryzyka agresji na 4 grupy zmiennych:

– Demograficzne lub osobiste: historia przemocy, groźby lub fantazje związane z przemocą, wiek, płeć, historia wykorzystywania dzieci

– Kliniczne: rozpoznanie, istotne objawy, przestrzeganie leczenia

– Sytuacyjne: wsparcie społeczne, dostępność broni

– Lekarz: charakter sojuszu z pacjentem, potencjalna tendencyjność poznawcza oceniającego

Ocena na podstawie wywiadu klinicznego nadal pozostaje najważniejszym sposobem oceny potencjalnych zachowań agresywnych u pacjentów ze schizofrenią, chociaż nadal nie można z całą pewnością przewidzieć, czy pacjent stanie się agresywny. Zaburzoną impulsywność można ocenić za pomocą wielu kwestionariuszy samoopisowych i kilku testów zdolności poznawczych (tabela).

Kliniczne postępowanie w agresji

Z powodu wielowymiarowej etiologii agresji podejmowanie decyzji dotyczących leczenia może być trudne. Należy zająć się psychozą, słabą kontrolą impulsów i współistniejącym używaniem substancji. Ponadto należy rozpoznać cechy osobowości, które mogły przyczynić się do agresywnego zachowania. Wrogość i agresywne zachowanie podczas psychozy może być wynikiem tego, że pacjenci z zaburzeniami myślenia lub urojeniami prześladowczymi postrzegają siebie jako zagrożonych. Pacjenci ze schizofrenią paranoidalną przejawiający podejrzliwość, nieufność i gniew mogą stanowić szczególne wyzwanie dla klinicystów, którzy muszą powstrzymać się od kwestionowania urojeń pacjenta.

Klinicyści muszą zapewnić sobie i pacjentowi bezpieczne miejsce, w którym mogą się z nim spotkać. Na oddziale ratunkowym może to być szczególnie trudne, jeśli nie ma wydzielonego miejsca. Zatłoczone miejsce z wieloma innymi somatycznymi nagłymi przypadkami może utrudniać właściwe postępowanie w przypadku agresywnych i impulsywnych zachowań. W takich warunkach podawanie środków uspokajających jest często metodą pierwszego rzutu, natomiast gdy dostępne są ciche pomieszczenia, może być więcej miejsca na współpracę między lekarzami i chorymi, co prowadzi do mniej inwazyjnych interwencji.

Współpraca z chorym jest kluczowa, podobnie jak doświadczony personel potrafiący radzić sobie w trudnych sytuacjach. Personel powinien przestrzegać protokołów i unikać wszelkich osobistych reakcji na rzeczy, które wzburzony pacjent może zrobić lub powiedzieć; ponadto im mniej bodźców, tym lepiej. Jeśli to możliwe, klinicysta powinien ustalić, czy pacjent nie nadużywa substancji i/lub alkoholu.

Przemocy ze strony chorych na schizofrenię można zapobiec, jeśli pacjent jest dokładnie monitorowany – przed, w trakcie i po hospitalizacji. Ponad 50% pacjentów hospitalizowanych z powodu pierwszego epizodu schizofrenii, którzy grozili innym, wykazywało jawne objawy choroby przez ponad rok.6 Po wypisie ze szpitala wzrasta ryzyko przemocy: do aktów agresji popełnianych przez osoby ze schizofrenią często dochodzi w ciągu kilku pierwszych miesięcy od wypisu ze szpitala.7 Po wypisaniu ze szpitala pacjent ze schizofrenią może nie stosować się do leków, co powoduje nawrót objawów i zwiększa ryzyko pobudzenia, niekontrolowania impulsów i ewentualnej agresji.

Podejścia terapeutyczne

W ostrym stanie może być konieczna interwencja farmakologiczna, a klinicysta może stanąć przed wyzwaniem podania maksymalnej dawki, która jednocześnie nie zaszkodzi pacjentowi. Ważne jest, aby monitorować parametry życiowe, prowadzić ścisłą obserwację i oceniać pobudzenie przez co najmniej 24 godziny. Działania niepożądane dobrych skądinąd środków uspokajających mogą wystąpić, ponieważ różne związki są podawane jednocześnie lub dodatkowo do wcześniej podawanych leków.

W długotrwałym leczeniu zachowań agresywnych przed zastosowaniem leków należy ustalić, czy potencjał przemocy może być opanowany przez psychoterapię. Ważne jest, aby przekazać empatię i autentyczność: jeśli wzburzony pacjent czuje, że jest rozumiany i że trwa dobra relacja terapeutyczna, może być mniej podejrzliwy i defensywny.

Chociaż leczenie farmakologiczne może pomóc w opanowaniu agresywnych zachowań u pacjentów ze schizofrenią, ustalenie bezpośredniego działania każdego leku może być trudne. Leki są zwykle stosowane w celu utrzymania kontroli impulsów i zmniejszenia zachowań agresywnych. Chociaż mogą one wywoływać paradoksalną dezynwolturę, benzodiazepiny, zwłaszcza lorazepam, są dobrze tolerowane i nie wiążą się z pozapiramidowymi działaniami niepożądanymi, typowymi dla leków przeciwpsychotycznych. Benzodiazepiny są bardzo przydatne w terapii skojarzonej z typowymi lub atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi.8

W przypadku pacjentów z ostrą psychozą za stosowaniem typowych leków przeciwpsychotycznych, zwłaszcza haloperydolu, przemawiają mocne podstawy naukowe oraz długa i bezpieczna historia ich stosowania w postaci domięśniowej. Atypowe leki przeciwpsychotyczne mogą długotrwale zmniejszać wrogość. Są one również związane z mniejszym ryzykiem wystąpienia ostrych pozapiramidowych działań niepożądanych, takich jak dystonia i akatyzja, a także z mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, takich jak wydłużenie odstępu QTc.

Klozapina, olanzapina, risperidon, aripiprazol, ziprasidon i asenapina to atypowe leki przeciwpsychotyczne najczęściej stosowane w długotrwałym leczeniu wrogości, impulsywności i agresji u pacjentów ze schizofrenią. Te dostępne w postaci rozpuszczalnej w jamie ustnej są szczególnie przydatne ze względu na łatwość podawania (unikanie połykania). Domięśniowe preparaty atypowych leków przeciwpsychotycznych są również korzystne w leczeniu agresywnych i impulsywnych zachowań u pacjentów ze schizofrenią. Do długotrwałego leczenia pacjentów ze schizofrenią i zaburzeniem schizoafektywnym dostępne są długo działające preparaty leków przeciwpsychotycznych w postaci iniekcji.9 Preparaty te są szczególnie korzystne dla pacjentów, którzy mogą mieć problemy z przestrzeganiem zaleceń lekarskich.

Klozapina zmniejsza wrogie, agresywne i gwałtowne zachowania w leczeniu uporczywej agresji u pacjentów ze schizofrenią. Stanowi ona najlepszy długoterminowy wybór leku. W jednym z badań, po leczeniu klozapiną, punktacja w pozycji wrogość w Skali Zespołów Pozytywnych i Negatywnych była zmniejszona u 157 pacjentów z oporną na leczenie schizofrenią.10 Klozapina nie jest jednak stosowana w ostrych epizodach, ponieważ dawkę należy miareczkować powoli w ciągu pierwszych 3 tygodni leczenia i prawdopodobnie jej działanie antyagresyjne nie jest związane z działaniem przeciwpsychotycznym.

Stabilizatory nastroju – leki przeciwdrgawkowe i lit – są również często przepisywane w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi. Współwystępowanie uzależnienia od substancji psychoaktywnych zwiększa ryzyko zachowań agresywnych. Atypowe leki przeciwpsychotyczne i benzodiazepiny są zalecane pacjentom ze schizofrenią, u których współwystępuje uzależnienie od substancji psychoaktywnych. (Benzodiazepiny są bezpiecznymi i skutecznymi środkami uspokajającymi, które w ostrej fazie nie powodują problemów z uzależnieniem, zwłaszcza gdy pacjent jest ściśle monitorowany). Na uwagę zasługuje loxapina, typowy lek przeciwpsychotyczny, obecnie dostępny w leczeniu pobudzenia w postaci inhalacji. Według wstępnych danych pobudzenie zmniejsza się w ciągu 2 minut od podania, a efekty działania pojedynczej dawki utrzymują się do 24 godzin.11

Wniosek

Zachowania agresywne i impulsywne w schizofrenii stanowią wiele wyzwań klinicznych. Najlepszym sposobem zmniejszenia ryzyka wystąpienia agresji jest odpowiednie leczenie schizofrenii.1 Zastosowanie jednego z wielu narzędzi (tab.) do oceny pobudzenia/niepokoju u pacjenta może pomóc psychiatrom w podjęciu decyzji dotyczących leczenia, które zmniejszy ryzyko wystąpienia agresji. Odpowiednie szkolenie personelu i zorganizowane, uspokajające środowisko mogą łatwo zmniejszyć ryzyko przemocy i poprawić wyniki leczenia, zapewniając bezpieczeństwo zarówno personelowi, jak i pacjentom. Zrozumienie protokołów leczenia dostarcza klinicystom wiedzy do właściwego zarządzania i daje pacjentom lepsze rozwiązania z prawdopodobnie mniej inwazyjnymi interwencjami.

Ujawnienia:

Dr Pompili jest profesorem suicydologii na wydziale neurobiologii, zdrowia psychicznego i narządów zmysłów na Uniwersytecie Sapienza w Rzymie oraz dyrektorem Centrum Zapobiegania Samobójstwom w Szpitalu Sant’Andrea w Rzymie. Dr Fiorillo jest profesorem nadzwyczajnym na wydziale psychiatrii Uniwersytetu Neapolitańskiego SUN, Neapol, Włochy. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów dotyczącego tematyki niniejszego artykułu.

1. Torrey EF. Stigma and violence: isn’t it time to connect the dots? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Clinical correlates of later violence and criminal offences in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. The relationship between acute psychiatric symptoms, diagnosis, and short-term risk of violence. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Dangerous behavior preceding first admissions for schizophrenia. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. The gwałtowne i nielegalne zachowanie pacjentów psychiatrycznych ponownie rozpatrzone. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Treating aggression in the psychiatric emergency service. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Prospective, open study of long-acting injected risperidone versus oral antipsychotics in 88 chronically psychotic patients. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Effects of clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Rapid acute treatment of agitation in patients with bipolar I disorder: a multicenter, randomized, placebo-controlled clinical trial with inhaled loxapine. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Proposed hostility and pharisaic-virtue scales for the MMPI. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. An inventory for assessing different kinds of hostility. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Manual of the Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (HDHQ). 3rd ed. London: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Anger violence and mental disorder: the development and validation of an assessment procedure. Presented at: Meeting on Risk Special Studies; September 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. Methods for reliable longitudinal observation of behavior. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Systematyczne obserwacje pielęgniarskie w zakresie psychopatologii. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: a 26-item scale for recording nursing observations of patients’ mood and behavior. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. An acute psychiatric rating scale for the clinical assessment of functionally disturbed inpatients. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profile agresji wśród pacjentów psychiatrycznych. II. Covariates and predictors. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. A self-report measure of violence risk, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: a semistructured instrument for the measurement of suicidality and aggression. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.