Adolescent male presents with headache, upset stomach, rash
On 28 września, 2021 by admin
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
Jest czas powrotu do szkoły, a ty zajmujesz się pediatrycznym ED, kiedy 18-letni mężczyzna przedstawia znajomą historię. Niedawno rozpoczął studia na stypendium hokejowym i dobrze sobie radził do czasu, gdy kilka dni temu rozwinęło się u niego to, co uważał za objawy grypy. Mały ból głowy i rozstrój żołądka nie były dla niego powodem, aby opuścić ostatni mecz przeciwko rywalom z konferencji. Próbował jak mógł, aby się napompować, jednak czuł się, jakby wlókł się po lodzie przez całą noc. Co gorsza, jego cała górna część pleców i szyja zesztywniały, a on miał ból głowy, którego po prostu nie mógł się pozbyć.
Pacjent spędził lepszą część dnia w swoim pokoju w akademiku, biegając do łazienki co pół godziny lub tak, aby zwymiotować. Zgłaszał, że ma lekki zawrót głowy, ale uznał, że ma kaca po wczorajszej imprezie. Ostatecznie przyniósł się do szpitala po tym, jak zauważył, że światła w jego pokoju w akademiku dosłownie raniły mu oczy.
Na podstawie tej historii zawęziłaś rozpoznanie, a badanie fizykalne potwierdza twoje kliniczne podejrzenia. Natychmiast poddaj pacjenta kwarantannie i zacznij podawać mu leki, które ostatecznie uratują mu życie.
Który opis wysypki najprawdopodobniej zarejestrowałeś w dokumentacji medycznej, który najlepiej odpowiada danym klinicznym pacjenta?
A.Wykwit składający się z bladych różowo-czerwonych plamek, które szybko przekształcają się w delikatne łezkowate pęcherzyki na rumieniowej podstawie; zmiany szybko stają się krostowate, pępkowate, a następnie pokryte strupem.
B. Małe (4 mm do 8 mm), szybko wrzodziejące pęcherzyki otoczone redareolą na błonie śluzowej policzków, języku, podniebieniu miękkim i dziąsłach. Tej enanthemie towarzyszą czerwone grudki na dłoniach i podeszwach, które szybko przekształcają się w szare, 3 mm do 7 mm pęcherzyki otoczone czerwoną aureolą na dłoniach i stopach.
C. Niebarwiące, 1 mm do 3 mm, kanciaste, różowo-czerwone plamy i grudki z lekko uniesionymi, czerwonymi brzegami i lekko wgłębionymi środkami. Zmiany zlokalizowane są głównie na tułowiu i kończynach dolnych; nie obserwuje się ekchymozy, pęcherzyków i martwicy.
D.Nieco świądowe, symetryczne, monomorficzne, płasko zakończone, różowo-brązowe krosty lub grudki o średnicy od 1 mm do 10 mm, obejmujące twarz, pośladki, przedramiona i prostowniki kończyn dolnych, przy względnym oszczędzeniu tułowia.
Odpowiedź A jest najbardziej zgodna z zakażeniem wirusem opryszczki pospolitej (herpes simplex virusinfection). Odpowiedź B przedstawia klasyczny opis choroby ręka-stopa-usta, natomiast D opisuje wysypkę w zespole Gianottiego-Crostiego. Prawidłowa odpowiedź to C, ponieważ pacjent cierpiał na ostrą infekcję wywołaną przez Neisseria meningitidis, beztlenowy gram-ujemny diplokok.
Diagnostyka różnicowa ostrej meningokokemii jest szeroka; należy wziąć pod uwagę inne posocznice bakteryjne, gorączkę plamistą Gór Skalistych, zespół wstrząsu toksycznego, plamicę piorunującą, gonokokemię, plamicę Henocha-Schonleina, leptospirozę i zakażeniaenterowirusowe.
Myślenie poza podręcznikiem
Zakażenie N. meningitidis zwykle prowadzi do bezobjawowego stanu nosicielstwa, który zapewnia dożywotnią odporność na specyficzną podgrupę nosicieli.Mogą również wystąpić objawy ze strony górnych dróg oddechowych, jak również bakteriemia bez posocznicy. W przypadku wystąpienia ostrej meningokokemii (charakteryzującej się gorączką, dreszczami, niedociśnieniem i zapaleniem opon mózgowych), do dwóch trzecich pacjentów może wystąpić wysypka skórna, która składa się, co charakterystyczne, z wybroczyn obejmujących tułów i kończyny dolne. Wybroczyny są zwykle małe, gwiaździste i metalicznie szare z uniesioną obwódką i lekko wgłębionym pęcherzykowatym lub krostkowym centrum. Powierzchnie błon śluzowych, w tym spojówek podniebiennych i nadgarstkowych, mogą być zajęte, a dłonie, podeszwy i głowa są względnie oszczędzone.
W piorunującym zakażeniu meningokokowym, wysypka może przejść w wybroczyny, pęcherzowe zmiany krwotoczne i martwicę niedokrwienną ze złuszczaniem i ostatecznym tworzeniem się osadu. Potencjalnym powikłaniem jest autoamputacja związana z martwicą niedokrwienną kości palców. Konsumpcyjna koagulopatia występująca w tym stanie zapowiada złe rokowanie.
W szczególności, u niektórych pacjentów jedynym objawem skórnym może być przemijająca, blednąca, morbilliformna wysypka. W związku z tym nie należy wykluczać rozpoznania meningokokemii tylko na podstawie braku podręcznikowej wysypki.
Podobnie, ponieważ czas jest najważniejszy, leczenie nie powinno być opóźnione. Posiewy w kierunku N. meningitidis z krwi, skóry i płynu mózgowo-rdzeniowego potwierdzają rozpoznanie, chociaż testy te mogą mieć niską czułość po podaniu antybiotyków. Próbki biopsyjne pobrane od pacjentów z ostrąeningokokozą wykazują leukocytoklastyczne zapalenie naczyń i zakrzepicę, a organizmy ze zmian skórnych mogą być uwidocznione przy użyciu barwnika Gramsa. Jeśli jest to możliwe, reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym na próbkach tkanki skórnej może pomóc w potwierdzeniu rozpoznania.
Pacjenci z grupy najwyższego ryzyka
Szczególne znaczenie dla tego przypadku ma raport CDC, że młodzi studenci, zwłaszcza ci mieszkający w akademikach, są w nieco większym stopniu narażeni na chorobę meningokokową w porównaniu z innymi osobami w tym samym wieku.
Obecnie istnieją dwa rodzaje szczepionek licencjonowanych w Stanach Zjednoczonych do ochrony przed chorobą meningokokową: oryginalna szczepionka meningokokowa polisacharydowa, lub MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur) i nowsza quadrivalentna meningokokowa szczepionka skoniugowana, lub MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Obie szczepionki chronią przed podtypami A, C, Y i W-135 meningokoków.
ACIP zaleca, aby świeżo upieczeni studenci (i ich rodzice), którzy planują lub już mieszkają w akademikach i akademikach, byli informowani o ryzyku choroby meningokokowej i korzyściach płynących ze szczepień. Świeżo upieczeni studenci, którzy chcą zmniejszyć swoje ryzyko zachorowania na chorobę meningokokową powinni się zaszczepić. Podobnie, ponieważ szczepionka jest bezpieczna i skuteczna, można ją również podawać studentom rozpoczynającym naukę, którzy chcą zmniejszyć ryzyko zachorowania na chorobę meningokokową.
Na szczęście większość stanów przyjęła ustawodawstwo, które wymaga od szkół wyższych dostarczenia informacji o ryzyku zachorowania na chorobę meningokokową studentom rozpoczynającym naukę i/lub studentom mieszkającym na terenie kampusu. Niektóre stany nakazują obecnie szczepienie niektórych studentów, chyba że podano zwolnienie od szczepień.
Aby uzyskać więcej informacji, sprawdź:www.cdc.gov/meningitis.
Andrew C. Krakowski, MD, ukończył rezydenturę w pediatrii w JohnsHopkins Medical Institute i rezydenturę w dermatologii na University ofCalifornia, San Diego. Obecnie jest stypendystą w dziedzinie dermatologii dziecięcej wRady Childrens Hospital w San Diego. Złap go na Outdoor Channel jako gospodarza programu boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Ujawnienie: Dr. Krakowskireports no relevant financial disclosures.
 |
Śledź PediatricSuperSite.com na Twitterze. |
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.
Dodaj komentarz