Abdominal Wall Abscess due to Acute Perforated Sigmoid Diverticulitis: A Case Report with MDCT and US Findings
On 16 października, 2021 by adminAbstract
Perforacja zmienionego zapalnie uchyłka jest częstym powikłaniem zapalenia uchyłków. Zwykle prowadzi ono do powstania miejscowego ropnia. W niektórych rzadkich przypadkach proces zapalny może rozprzestrzeniać się w kierunku miejsc pozabrzusznych, takich jak przednia lub tylna ściana jamy brzusznej lub udo i tworzyć ropień w tych miejscach. Przedstawiamy przypadek 73-letniego mężczyzny, u którego od 20 dni występował ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha i widoczna masa w tym miejscu. Ultrasonografia i tomografia komputerowa wykazały, że masa ta jest ropniem ściany jamy brzusznej, który powstał w wyniku rozprzestrzeniania się pękniętego zapalenia uchyłka esicy poprzez ciągłość tkanek przez dolną lewą ścianę jamy brzusznej. Wykonano miejscowy drenaż ropnia, a pacjent został wypisany po złagodzeniu objawów i niepowikłanym przebiegu. Omawiamy również przyczyny powstawania ropni ściany jamy brzusznej wraz z możliwymi drogami, którymi ropień wewnątrzbrzuszny może rozprzestrzeniać się poza jamę brzuszną.
1. Wprowadzenie
Zachorowalność na chorobę uchyłkową szacuje się na 20% do 60%, a częstość występowania wzrasta z wiekiem i jest raczej rzadka u osób poniżej 40 roku życia. Zapalenie uchyłków jest najczęstszym powikłaniem choroby uchyłkowej i powszechnie prowadzi do perforacji okrężnicy, stanowiącej 60% wszystkich przypadków lub czynnościowej niedrożności jelita. Perforacja okrężnicy może zazwyczaj tworzyć rozproszony naciek flegmatyczny, miejscowy ropień lub przetokę okrężnicy. W niektórych rzadszych przypadkach można zaobserwować pozabrzuszne rozprzestrzenianie się procesu zapalnego i tworzenie ropni w ścianie brzucha.
Przedstawiamy przypadek pacjenta z ropniem ściany brzucha, który był spowodowany perforacją zapalnie zmienionego uchyłka esicy wraz z kilkoma innymi przypadkami pozabrzusznego rozprzestrzeniania się zapalenia uchyłków z literatury.
2. Prezentacja przypadku
73-letni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy z historią bólu w lewym dolnym kwadrancie brzucha od 20 dni. Nie zgłaszał żadnych zmian w sposobie wypróżniania ani nudności.
Badanie jamy brzusznej przy przyjęciu ujawniło gładki brzuch z tkliwością oraz klinicznie widoczną i wyczuwalną masę w lewym dolnym kwadrancie. Osłuchiwanie jamy brzusznej wykazało prawidłowe dźwięki jelit. W wywiadzie stwierdzono cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc oraz przebytą operację prostaty i pomostowania aortalno-wieńcowego. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższoną liczbę białych krwinek (14,080/μL) z neutrofilią (77,7%). Wszystkie pozostałe wskaźniki hematologiczne i biochemiczne były w granicach normy.
Radiografia konwencjonalna klatki piersiowej ujawniła małą przepuklinę rozworu przełykowego, natomiast radiografia jamy brzusznej była prawidłowa (nie przedstawiono).
Wstępne rozważania na temat rozpoznania różnicowego tej masy brzusznej obejmowały krwiak, ropień ściany jamy brzusznej lub jakiś rodzaj przepukliny. Pacjent został skierowany do Zakładu Radiologii w celu wykonania badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i masy. Wszystkie narządy wewnętrzne były w normie. W badaniu ultrasonograficznym lewego dolnego kwadrantu ściany jamy brzusznej uwidoczniono stosunkowo dobrze odgraniczoną, owalną masę o mieszanej echogeniczności (stosunkowo bardziej hiperechogeniczną) o wymiarach 6,5 × 2,12 cm (ryc. 1). Pacjent został przyjęty na oddział chirurgiczny.
Ultrasonografia przezbrzuszna ściany jamy brzusznej w płaszczyźnie podłużnej z sondą liniową w formacie trapezu wykazała zmianę o mieszanej echogeniczności, owalną, zajmującą przestrzeń, o gładkich granicach, zlokalizowaną w ścianie jamy brzusznej lewego dolnego kwadrantu jamy brzusznej. The echogenic foci situated within the mass possibly represented debris.
Kontrast-enhanced abdominal multidetector computed tomography (MDCT) was performed the next day of admission and revealed a bilocular abscess inside the lower left lateral abdominal wall. Badanie MDCT wykazało również zapalenie i perforację licznych uchyłków esicy z pogrubieniem ściany esicy, miejscowe niewielkie pozaluminalne nagromadzenie powietrza oraz pasma tłuszczu w okolicy esicy. Ten proces zapalny znajdował się w pobliżu ropnia ściany jamy brzusznej i komunikował się z nim przez ciągłość tkanek. Rozprzestrzenianie się zapalenia z jamy brzusznej na ścianę jamy brzusznej odbywało się przez powięź łączącą mięsień prosty brzucha z mięśniami bocznymi brzucha. Stwierdzono również przepuklinę rozworu przełykowego zawierającą żołądek oraz przepuklinę pępkową (ryc. 2, 3 i 4).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Ośmiokątne obrazy MDCT jamy brzusznej wzmocnione kontrastemMDCT jamy brzusznej wykazały pogrubienie ściany ze zwężeniem światła i liczne uchyłki okrężnicy esowatej. Widoczne są również pasma tłuszczu okołobłoniastego, przepuklina pępkowa (a), pogrubienie ściany jamy brzusznej ((a), (b)) i pozaluminalne nagromadzenie powietrza (b). Na zdjęciu (c) widoczny jest ropień dwuguzkowy w dolnej lewej ścianie jamy brzusznej oraz komunikacja między ropniem a wewnątrzbrzusznym stanem zapalnym.
(a)
(b)
(a)
(b)
Koronalny (a) i strzałkowy (b) obraz MPR lepiej uwidacznia obecność jamy ropnia i jej stosunek do ściany jamy brzusznej, pasma tłuszczu oraz obecność zewnątrzoponowego gromadzenia wolnego powietrza. Na obrazie (b) widoczna jest komunikacja między ropniem a wewnątrzotrzewnowym procesem zapalnym.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
Obrazy wykonane techniką renderowania objętości 3D ukazują jednostronne pogrubienie ściany jamy brzusznej spowodowane przez ropień w stosunku do innych sąsiadujących struktur anatomicznych (a). Obraz (b) został zrekonstruowany w celu zobrazowania zewnątrzustrojowej kolekcji powietrza w rejonie esicy, w ciągłości z ropniem ściany jamy brzusznej.
Tuż po wykonaniu MDCT jamy brzusznej z ropnia zdrenowano ropę (ryc. 5). W ciągu następnych dni chory zgłaszał złagodzenie objawów, a drugie MDCT wykonane po drenażu wykazało regresję stanu zapalnego, zmniejszenie ilości powietrza pozazatokowego i prawie całkowitą regresję ropnia (ryc. 6). Pacjent został wypisany po 13 dniach, ponieważ jego przebieg był bez powikłań. Zalecono kolonoskopię i dalszą obserwację w poradni chirurgicznej.
Zdjęcie ropnia ściany jamy brzusznej po drenażu chirurgicznym.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
Wzmocniona kontrastem MDCT jamy brzusznej po chirurgicznym drenażu ropnia wykazuje regresję zapalenia okołomigdałkowego (a), zmniejszenie ilości powietrza poza jamą brzuszną (a) i prawie całkowitą regresję ropnia ściany jamy brzusznej (b). Można również zauważyć miejsce drenażu w podskórnej tkance tłuszczowej.
3. Dyskusja
Istnieje kilka przyczyn powstawania ropni ściany jamy brzusznej (AWA). AWA występują często pooperacyjnie, w miejscach nacięć laparotomijnych. Inne, opisywane w piśmiennictwie przyczyny AWA są rzadkie i obejmują pooperacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego, zakażenia, takie jak ameboza lub salmonelloza nietyfusowa, nowotwory złośliwe okrężnicy poprzecznej, ksantogranulomatyczne odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz zapalenie uchyłków okrężnicy powikłane perforacją. Na ogół przyczyną AWA są choroby zapalne zlokalizowane wewnątrz jamy brzusznej. Do takich chorób wewnątrzbrzusznych należą: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, schorzenia ginekologiczne, choroba Leśniowskiego-Crohna, uchyłki jelita grubego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforacja jelita. Wreszcie, inne AWA mogą być również spowodowane jatrogennymi przyczynami, takimi jak umieszczenie cewników, ciał obcych, lub wzdęcia pajęczynówki. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, nie ma ostatnio systematycznego rejestru AWA, w którym podano by dokładny odsetek każdej przyczyny powodującej AWA.
Perforowane zapalenie uchyłków może być przyczyną objawów pozabrzusznych, takich jak ropnie ściany brzucha lub ropnie uda, biodra i pośladka, zwłaszcza u starszych pacjentów. Gdy w diagnostyce różnicowej podejrzewa się ropień ściany jamy brzusznej, badanie TK jamy brzusznej może wykazać dokładny zakres patologii i ewentualne choroby wewnątrzbrzuszne będące jej przyczyną.
Rothenbuehler i wsp. przedstawili serię przypadków 5 pacjentów z procesami zapalnymi ściany jamy brzusznej i uda, spowodowanymi zapaleniem uchyłków. Ta liczba pacjentów była obserwowana w ciągu 11 lat i po 263 operacjach z powodu zapalenia uchyłków. Liczby te pokazują, jak rzadki jest pozotrzewnowy rozsiew zapalenia uchyłków. Czterech z pięciu pacjentów opisanych przez Rothenbuehlera i wsp. miało zapalenie uchyłków esicy, tak jak nasz pacjent, a u jednego choroba zlokalizowana była w okrężnicy wstępującej. U wszystkich pacjentów występowały bóle brzucha od 2 do 8 tygodni przed przyjęciem do szpitala oraz podwyższona liczba białych krwinek. U wszystkich pacjentów wykonano drenaż miejscowy, a następnie resekcję dotkniętej części okrężnicy.
Stahlgren i Thabit zgłosili w 1961 roku, że obecność powierzchownego gazu w ścianie brzucha lub udach może wskazywać na niepodejrzewany ropień wewnątrzbrzuszny lub zaotrzewnowy. Po raz pierwszy związek ten został ustalony przez Rodlaha w 1926 roku u pacjenta z rozedmą podskórną i ropniem podprzeponowym spowodowanym perforacją wrzodu żołądka. W następnych latach pojawiło się wiele doniesień nawiązujących do jego obserwacji. W swojej pracy Stahlgren i wsp. przedstawili sześciu pacjentów z rozedmą podskórną i ropniami wewnątrzbrzusznymi lub zaotrzewnowymi.
Stahlgren i Thabit próbowali również zidentyfikować możliwe drogi, którymi ropień okołostomijny może rozprzestrzeniać się poza jamę brzuszną. Podali siedem dróg anatomicznych: (1) wzdłuż nerwów i naczyń penetrujących ścianę jamy brzusznej, (2) wzdłuż pierścienia pachwinowego, (3) wzdłuż mięśnia iliopsoas i naczyń udowych do przedniej części uda, (4) przez otwór obturatora do dołu kulszowo-udowego, (5) do okolicy pośladkowej i biodra przez dół gruszkowaty, (6) do krocza wzdłuż odbytnicy i wreszcie (7) wzdłuż powięzi Denovilliera do zewnętrznych narządów płciowych. W naszym przypadku spekulujemy, że proces zapalny rozprzestrzenia się do przedniej ściany brzucha przez powięź łączącą mięsień prosty brzucha i boczne mięśnie brzucha, prawdopodobnie wzdłuż nerwów lub małych naczyń krwionośnych .
Jak wskazali Stahlgren i Thabit, jedną z możliwych dróg procesu zapalnego zapalenia uchyłków jest droga przez mięsień psoas do uda. Rao i wsp. opisali przypadek takiego pacjenta z bólem biodra i rozedmą podskórną lewej kończyny dolnej. W badaniu TK jamy brzusznej u tego pacjenta stwierdzono ropień w obrębie mięśnia psoas, który był wynikiem zaotrzewnowej perforacji uchyłka esicy, który rozprzestrzenił się na lewą kończynę dolną. Rotstein i wsp. opublikowali również 39 pacjentów z ropniem uda spowodowanym zapaleniem uchyłków i rakiem jelita grubego .
Oprócz wyżej wymienionych dróg, wewnątrzbrzuszne stany zapalne mogą rozprzestrzeniać się poza jamę brzuszną poprzez „locus of minus resistencia” ściany jamy brzusznej. Takim miejscem tylnej ściany jamy brzusznej jest lędźwiowy trójkąt Petita (lub dolny trójkąt lędźwiowy). W związku z tym Coulier i wsp. opisali dwa przypadki perforacji przewodu pokarmowego przechodzących przez trójkąt Petita i tworzących pozabrzuszne ropnie lędźwiowe. W pierwszym przypadku przyczyną było perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego, a w drugim zapalenie uchyłka lewego jelita grubego, tak jak u naszego chorego. W obu przypadkach rozpoznanie postawiono na podstawie TK jamy brzusznej. Jednak, jak komentują autorzy, ten rodzaj rozsiewu zapalenia wewnątrzbrzusznego jest niezwykle rzadki. Ogólnie rzecz biorąc, przestrzeń zaotrzewnowa komunikuje się z nogą wzdłuż więzadła pachwinowego, kanału udowego, otworu kulszowego lub otworu obturatora i tymi drogami zapalenie zaotrzewnowe może rozprzestrzeniać się do nogi
Trójkąt lędźwiowy górny (lub trójkąt Grynfeltta) również stanowi słabe miejsce tylnej ściany jamy brzusznej i dlatego zapalenie zaotrzewnowe może rozprzestrzeniać się przez niego na tylną ścianę jamy brzusznej. Ishigami i wsp. opisali przypadek pacjenta z zaotrzewnowym zapaleniem wyrostka robaczkowego, które rozszerzyło się przez trójkąt Grynfeltta na tylną ścianę jamy brzusznej.
Tworzenie się ropnia jest drugim co do częstości powikłaniem perforowanego raka jelita grubego i występuje w 0,3 do 0,4% przypadków. Tsai i wsp. podają, że u połowy ich pacjentów z perforowanym rakiem jelita grubego wstępnym rozpoznaniem było pęknięte zapalenie uchyłków. Dlatego też należy zwrócić uwagę na pacjentów z ropniami wewnątrz- lub zewnątrzbrzusznymi. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są bardzo pomocne w postawieniu właściwego rozpoznania, ponieważ mogą dokładnie wykryć przyczynę ropnia przedoperacyjnie .
Zjedzenie ciała obcego, takiego jak kość kurczaka, jest jedną z możliwych przyczyn perforacji uchyłka. Występuje ona w niewielkim procencie przypadków i jest bezobjawowa aż do perforacji. Miejsce perforacji może znajdować się w przełyku, żołądku, jelicie cienkim lub grubym, a jej konsekwencją jest zapalenie otrzewnej. Pacjenci starsi, alkoholicy, pacjenci z chorobami psychicznymi, osoby szybko jedzące, więźniowie, osoby próbujące popełnić samobójstwo i inne grupy pacjentów są bardziej narażone na połknięcie ciał obcych. Badania obrazowe z większym prawdopodobieństwem wykryją ciało obce, gdy jest ono metaliczne. Kornprat i wsp. konkludują sugerując połknięcie ciała obcego i perforację w diagnostyce różnicowej ropnia uchyłkowego, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku .
Inne doniesienie o perforacji jelita z powodu połknięcia ciała obcego zostało wykonane przez Erichsen i Sommer. Ich pacjent połknął wykałaczkę, choć nie był tego świadomy. Wykałaczka ta spowodowała stan zapalny w pętlach jelita cienkiego i utworzyła ropień w pobliskiej ścianie jamy brzusznej.
W przypadku pacjentów z podejrzeniem perforacji przewodu pokarmowego pomocne może być badanie ultrasonograficzne. Mianowicie, istnieją bezpośrednie wyniki badań obrazowych, takie jak zwiększona echogeniczność w przestrzeni przedwątrobowej wraz z objawem ogona komety. Do pośrednich objawów należą: zbieranie się płynu, pogrubienie ściany jelita i niedrożność jelit. Chociaż dokładność diagnostyczna ultrasonografii różni się w różnych badaniach, niektórzy autorzy stwierdzają, że może ona być nawet bardziej czuła niż radiografia w wykrywaniu perforacji przewodu pokarmowego
W niedawno opublikowanym badaniu oceniano rolę MDCT w rozpoznawaniu perforacji przewodu pokarmowego. Autorzy dokonali przeglądu badań TK pacjentów z chirurgicznie potwierdzoną perforacją przewodu pokarmowego i poszukiwali oznak perforacji. Objawy te obejmowały obecność wolnego powietrza, wyciek doustnego środka kontrastowego, pogrubienie ściany jelita, przerwanie ciągłości ściany, powstanie ropnia, obecność wolnych zbiorników płynu i obecność flegmony. Na podstawie tych wyników dokonano przypuszczenia co do miejsca perforacji i skorelowano je z wynikami badań chirurgicznych. Miejsce perforacji zostało prawidłowo ustalone u pewnego odsetka pacjentów, co zależało od części przewodu pokarmowego, która uległa perforacji. Ogólny odsetek prawidłowych rozpoznań wyniósł 82,9%. Free fluid collections and free air were the two most frequent CT findings of gastrointestinal perforation .
4. Conclusion
Perforation of inflamed sigmoid diverticula is a common complication of diverticular disease which may lead to the formation of localised abscess. W niektórych rzadkich przypadkach, takich jak przedstawiony, ten wewnątrzbrzuszny proces zapalny może rozprzestrzeniać się poza jamę brzuszną i powodować powstawanie ropni pozabrzusznych.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów.
.
Dodaj komentarz