A rare case of oesophageal rupture: Boerhaave’s syndrome

Wielu pacjentów z zespołem Boerhaave’a występuje z nietypowymi objawami, takimi jak wstrząs lub zaburzenia oddychania, a wyniki badania fizykalnego są często niespecyficzne. Klasyczna „triada Macklersa” składająca się z (powtarzających się) wymiotów (79%), bólu w dolnej części klatki piersiowej (83%) i odmy podskórnej (27%) jest obecna tylko u mniejszości pacjentów. Nic dziwnego, że często jest błędnie rozpoznawany jako nagły zawał aorty, zapalenie osierdzia, zawał mięśnia sercowego, zator płucny, samoistna odma opłucnowa, perforacja wrzodu trawiennego lub zapalenie trzustki].

Dalsze badania radiologiczne powinny być wykonane u każdego pacjenta z podejrzeniem zespołu Boerhaave’a. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest w ponad 90% przypadków nieprawidłowe, a początkowym objawem jest najczęściej powietrze w śródpiersiu lub wolnej otrzewnej.] Rzadziej, w przypadku perforacji przełyku szyjnego, może być obecne powietrze przedkręgowe lub podskórne. Pomimo dużej częstości występowania nieprawidłowości w obrazie RTG klatki piersiowej, preferowanym badaniem jest tomografia komputerowa klatki piersiowej i górnej części jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym. Chociaż nie zawsze może ona bezpośrednio zlokalizować miejsce perforacji, może wykryć obrzęk ściany przełyku, powietrze poza przełykiem, okołoprzełykowe zbiorniki płynu oraz powietrze i płyn w przestrzeniach opłucnowych i zaotrzewnowych z wyższą czułością niż zwykłe badanie RTG klatki piersiowej.] Ponieważ wyniki tomografii komputerowej (wraz z parametrami klinicznymi) są wykorzystywane do określenia stopnia zamknięcia pęknięcia i dostępności kolekcji płynów do drenażu przezskórnego lub chirurgicznego, pomagają one kierować dalszym leczeniem.

Zarządzanie perforacjami przełyku może być przede wszystkim zachowawcze, endoskopowe lub chirurgiczne. Najlepsze podejście do leczenia zależy od rozległości, lokalizacji i zamknięcia perforacji, a także od opóźnienia w prezentacji i chorób współistniejących u pacjenta. Postępowanie zachowawcze (zaprzestanie przyjmowania pokarmów, dekompresja nosowo-żołądkowa, podawanie płynów dożylnych i żywienie pozajelitowe, dożylne antybiotyki o szerokim spektrum działania, inhibitory pompy protonowej i torakostomia rurowa) może być rozważane u pacjentów z zamkniętym pęknięciem przełyku bez zanieczyszczenia śródpiersia lub opłucnej w badaniach obrazowych i bez ogólnoustrojowych objawów zakażenia w momencie prezentacji -]. Jednak tylko mniejszość pacjentów z zespołem Boerhaave’a będzie spełniała te kryteria (w przeciwieństwie np. do pacjentów z perforacją jatrogenną). W wyniku gwałtownych wymiotów dochodzi zwykle do zanieczyszczenia treścią żołądkową opłucnej i/lub śródpiersia. Pierwotne leczenie chirurgiczne lub endoskopowe jest zatem uzasadnione u większości pacjentów.

Endoskopowe (tymczasowe) pomostowanie rozdarcia za pomocą samorozprężalnego stentu jest opcją u pacjentów bez objawów septycznych, a także u pacjentów z chorobami współistniejącymi, które wykluczają leczenie chirurgiczne. Jednakże, mimo że stentowanie może potencjalnie umożliwić wczesne karmienie doustne i skrócić czas pobytu w szpitalu, opublikowane do tej pory serie przypadków są niewielkie -]. Ponadto, ostatnie badanie przeprowadzone przez Sweigert i wsp. ] wykazało, że endoskopowe wszczepienie stentu wiązało się z wyższą śmiertelnością niż pierwotne postępowanie operacyjne. Pierwotnie interwencja chirurgiczna powinna mieć miejsce u wszystkich pacjentów z niezamkniętymi perforacjami, gdy nie występują choroby współistniejące, które wykluczają operację. Najbardziej skutecznym postępowaniem chirurgicznym jest pierwotna naprawa przełyku, zwłaszcza gdy chory zgłasza się do szpitala wcześnie (w ciągu 24 h). Odpowiednie usunięcie śródpiersia może być wykonane przez otwartą torakotomię lub torakoskopię wspomaganą wideo (VATS), przy czym wyniki w przypadku VATS są porównywalne z wynikami w przypadku otwartej torakotomii ,]. W przypadku obecności chorego przełyku, resekcja może być właściwym sposobem leczenia. Nie ma zgodności co do tego, czy w przypadku znacznego opóźnienia w prezentacji lub diagnozie można zastosować pierwotną naprawę chirurgiczną, chociaż w badaniu przeprowadzonym w bardziej heterogennej grupie pacjentów z pęknięciami przełyku nie udało się wykazać związku między ryzykiem śmiertelności a opóźnieniem w prezentacji ]. Patrząc wstecz, nasz pacjent mógł odnieść korzyść z pierwotnej, a nie opóźnionej operacji, ponieważ wysięk w opłucnej był już obecny w początkowej tomografii komputerowej.

.